Медицина на передовой. Размышления начмеда. Часть 1.

[alienist_l]

Ну что, вот я и начал переводить из рукописной в электронную форму свои записи, сделанные на передовой и в госпитале. Оные записи сделаны под общим названием "Медицина на передовой. размышления начмеда". Еще они оказались довольно обширными, поэтому публиковать их буду по частям. Вот первая часть, посвященная обморожениям и траншейной стопе. Понимаю, что сейчас вроде бы лето и не актуально. Но оно скоро кончится.. И есть время на подготовку необходимого.



Медицина на передовой. Размышления начмеда.

В этом пространном и не совсем структурированном тексте буду говорить о тех медицинских проблемах, существование которых для меня явилось неожиданным и не было предусмотрено на этапе подготовки к отправке на фронт.
Нужно сказать, что к фронту и войне я готовился тщательно и основательно, но,как оказалось предусмотрел не все. Вначале списком приведу реальные и непредусмотренные медицинские проблемы, а далее раскрою их по существу. Содержание каждого из пунктов будет состоять из двух частей.
1. Клинико-диагностические соображения и постановка проблемы
2. Пути решения.
Прежде чем начать, хочу сказать, что верным оказалось мое обобщенное предположение о том, что 70-80% медицинских проблем личного состава в зоне боевых действий и, как следствие, снижение боеспособности подразделения в целом, связано не с боевыми травмами, а с банальными болезнями, развивающимися просто в результате пребывания в зоне боевых действий. Понимание этого в значительной мере определяет характер деятельности начмеда подразделения и организацию медицинской службы в целом.
Еще одно сообщение, которое следует сделать перед началом. В конце текст будет отдельное обращение к согражданам, волонтерам, гуманитарщикам, которые отправляют медицинские грузы в зону СВО

Итак, список непредусмотренных медицинских проблем:
1. Обморожения конечностей, траншейная стопа.
2. Бронхообструктвный синдром и астма.
3. Сотрясения головного мозга, акустическая и баротравмы, не достигающие уровня диагностических критериев контузии головного мозга. Повышение внутричерепного давления. Контузия при невозможности эвакуации и вынужденное нахождение на позициях.
4. Средние отиты(гнойные и негнойные)
5. Травмы роговицы и склеры
6. Запоры.

1. Обморожения конечностей и траншейная стопа
Следует сразу сказать медицински неосведомленным читателям, что общее переохлаждение и обморожения- это разные и не всегда соседствующие диагнозы. Мне за время пребывания на передовой, не пришлось столкнуться с общим переохлаждением. Подавляющее количество бойцов было утеплено в достаточной степени, да и понижение температуры на том участке фронта на тот момент было незначительным. Это соображение будет важным в дальнейшем, при обсуждении путей решения проблемы.
Траншейная стопа- это локальная периферическая холодовая травма, вызванная сочетанием постоянного холода и постоянной влаги. Когда невозможно даже на краткое время просушить ноги и поместить их в теплую среду. Симптомы в целом понятны и соответствуют клинической картине обморожений различных степеней тяжести. При траншейной стопе сочетание холода и влаги носит взаимно утяжеляющий характер и приводит к более быстрому развитию обморожений. Развивается в окопах во время дождя, при длительном нахождении н открытом воздухе и невозможности согреться/просушиться. Прежде чем рассмотреть комплекс необходимых мер, нужно избрать правильный ракурс наблюдения и такое клинико-патологическое описание, которое непосредственно приводило бы к необходимым мерам. Целесообразно рассмотреть проблему с точки зрения соотношений в паре теплопродукция/теплопотери. Ясно, что обморожение/общее переохлаждение- это несоответствие между теплопродукцией и теплопотерями.Вначале рассмотрим центральную теплопродукцию. Основным местом теплопродукции является брюшная полость и органы, в ней расположенные. Печень, селезенка, кишечник- вот основа нашего теплового реактора. Именно здесь происходят биохимические процессы с выделением тепла. При условии достаточного утепления центра тела интенсивность центральной теплопродукции если и снижается, то незначительно и не достигает клинически значимого уровня. Еще в теплопродукции принимает участие мышечная ткань, особенно крупные мышечные группы. Продуцируемое мышцами тепло- периферическая теплопродукция. Как же продуцируемое организмом тепло доставляется в различные участки тела? У нас есть основной теплоноситель- это кровь. Именно она, нагреваясь в теле, разносит везде тепло, подобно воде в батареях наших домов.
Вопрос: Можно ли увеличить интенсивность центральной теплопродукции?
Ответ: Увеличить интенсивность центральной теплопродукции, поднять интенсивность работы биохимического реактора можно, но сложно. То есть, фактически не получится, как правило, это величина константная.
Вопрос: можно ли увеличить интенсивность периферической теплопродукции?
Ответ: да, конечно. Способ всем известен. Это движение.
А какие еще существуют способы увеличения теплопродукции? Теоретически можно осуществить дополнительный нагрев теплоносителя- крови. Этого можно достичь двумя способами:
- в/в инфузия подогретых растворов
-нагрев крупных и поверхностно расположенных сосудов( принцип проточного водонагревателя). Для нижних конечностей это бедренная и подколенная артерии. Для верхних конечностей- плечевая артерия, подключичная артерия.
Теперь про теплопотери. Все вышеуказанные меры будут недостаточными в случае интенсивной периферической теплопотери, что и происходит при обморожениях и при развитии траншейной стопы. Увеличение теплопродукции приведет лишь к увеличению теплопотерь и не приведет к согреванию периферических тканей и частей тела. Будет происходить «согревание улицы» по аналогии с отоплением жилища зимой при открытых дверях и окнах.
Следовательно, основной задачей является уменьшение теплопотерь. Но как это сделать в условиях переднего края и боевых действий? Когда нет возможности покинуть окоп, позицию, нет возможности согреться, просушить обувь, носки и ноги? Смена носков в данном случае бесполезна, так как они через полчаса промокнут и все продолжится, как было. Да и сложно это(сменить носки) в холодно-грязное время года в условиях окопа и блиндажа. Попробоуйте как-нибудь выйти зимой в лес и сменить носки. В мирный лес, где ничего не летает и не надо смотреть по сторонам.
Такие условия ставят перед медиком передовой ряд задач и вопросов.
Медикаментозное, консервативное лечение 1-й и 2-й степеней обморожения давно известно и широко применяется. В основном оно представляет собой комбинацию антиагрегант+вазоактивный препарат( например, пентоксифиллин)+ НПВС( например кеторолак, кетопрофен, анальгин и т.п.). Этим лечение достигается эффект улучшения микроциркуляции в тканях, преодолевается гипоксия и повреждение тканей, улучшается периферическое кровообращение. То есть речь вновь идет об..увеличении теплопродукции, об улучшении доставки теплоносителя в периферические части тела. Без мер по уменьшению теплопотери эффект от консервативноо лечения будет такой же, как и от согревания крупных сосудов без утепления.
Вывод:
В условиях передовой необходимы меры регулярного внешнего согревания дистальных частей тела в сочетании с мерами по уменьшению теплопотери и с мерами по увеличению периферической теплопродукции.
Таким образом, концептуальная схема лечения/профилактики обморожений будет выглядеть следующим образом:
-внешнее согревание;
- теплоизоляция;
-периферическая теплопродукция;
-медикаментозная поддержка;
В целом, в этой схеме нет ничего нового. И в целом весь вышенаписанный текст- это такие себе открытия английских ученых. Тем не менее, комплекс этих мер и есть клинические рекомендации по лечению/профилактике обморожений в до-хирургических и внебольничных условиях.
Однако перед медиком передовой стоит вопрос. Каким образом реализовать этот комплекс мер непосредственно в зоне боевых действий? В окопе, блиндаже и вне больничной палаты. Причем так организовать, чтобы солдат остался в строю и продолжал выполнять боевые задачи и не убыл из зоны боевых действий по болезни.
Рассмотрим возможные пути реализации этих мер. И да, все они должны реализовываться по возможности ритмично, комплексно, единовременно и весь период действия повреждающих факторов( холод, влага)
1. Теплоизоляция дистальных отделов тела( верхние и нижние конечности). Наиболее значимой клинически и практически является теплоизоляция нижних конечностей. Может быть достигнута двумя способами: - надевание фольгированного чулка от резиновых зимних сапог; -использование специального термоодеяла( не путать с тактическим термоодеялом из тонкой фольги), разрезанного на части и применяемого в качестве портянки.
Необходимые условия: указанные средства должны храниться у медика в специальной герметичной укладке и использоваться только при проведении процедур. Количество в укладке определяется количеством личного состава на позициях( но не приравнивается к нему); средства должны быть достаточной для многоразового использования механической прочности.
2. Внешнее согревание. Возможно двух видов: согревание с помощью различных химических грелок; использование согревающих электрических устройств. Промышленностью выпускаются автономные устройства для согревающей одежды. Представляют из себя электронный блок, закрепляемый на теле, к которому в разной последовательности прикрепляются греющие модули, которые имеют системы крепления к одежде. Питание осуществляется по-разному: специальным аккумулятором, Power bank через специальный USB- разъем, обычными батарейками.
Использование подобных устройств может быть целесообразным в том числе и потому, что пауэр-банки присутствуют у многих бойцов и существует его возможность зарядки или замены.
3. Увеличение периферической теплопродукции.Достигается размещением согревающих модулей в подколенной области, либо в зоне проекции бедренной артерии. Возможно использование как химических, так и бензиновых, электрических согревающих модулей.Внимание: без теплоизоляции неэффективно!
4. Медикаментозная поддержка. Должна проводиться все время действия повреждающих факторов. Быть комплексной, в особенности при наличии факторов, повышающих риск обморожений,либо усугубляющих тяжесть процесса. Таковыми являются: возраст 50+, имеющаяся гипертоническая болезнь/ИБС, курение. Концептуальная схема медикаментозной поддержки: антиагрегант+НПВС+вазоактивный препарат.
При наличии факторов риска высокой интенсивности в сочетании с неэффективностью проведенных мероприятий в течение 1-2 дней, показано убытие с позиций в ПВД подразделения и госпитализация в медчасть с интенсификацией лечения. К терапии добавляются антикоагулянты непрямого действия( фраксипарин, эноксапарин), возможна интенсификация антиагрегантной терапии( дабигатран, ривароксабан)
Заключение:
Примерный перечень медицинской укладки для лечения/профилактики обморожений на позициях( из расчета на 1 взводный опорный пункт):
-влагозащищенный/водонепроницаемый мешок- 1 шт;
-Носки шерстяные- 2 пары;
-носки обычные- 2 пары;
-комплект согревающий для одежды с USB-разъемом с количеством модулей №5- 1 шт
-Power bank 20000 mAh- 1 шт;
-фольгированные вкладыши в сапоги- 2 пары
-фольгированные портянки- 2 пары
Медикаменты:
-Пентоксифиллин- ретард. Таб. 400 мг №20- 4 уп.
-Аспикор( тромбо АСС, кардиаск и т.п.). Таб 100мг №30- 2 уп.
-Клопидогрел. Таб 75 мг №30- 2 уп.
-Ксантинола никотинат. Таб 150 мг №60- 2 уп.