Нортхофф про три расстройства
Нортхофф в своей презентации в NYPSI сформулировал гипотезы формирований симптоматики по поводу трех расстройств - нарциссичного расстройства личности, пограничного и somatoform disorder (не знаю как это звучит в русской терминологии). Я не буду повторять свою вечную скороговорку, что его мысли - часть явления, а не полная картина, что все многовариантно, итд. Да, часть, да редукция. Но суть не в этом. То что он говорит - рабочие гипотезы и даже как компоненты этиологии расстройств или как способ думать об этих состояниях они клинически полезны. Я бы сказал очень полезны. Кроме того, он тремя примерами иллюстрирует свой общий подход и работу на стыке разных дисциплин.
Например, он начинает с того, что берет мысль Кернберга, довольно концептуальную, абстрактную, теоретическую конструкцию из психоанализа. Потом он ее кристаллизует в чуть более конкретную форму таким образом, что ее можно выразить численно, измерить и протестировать - он формирует научную гипотезу, которую можно доказать или опровергнуть. Потом он тестирует свою гипотезу и получает результат. После этого, получив в процессе эксперимента не только подтверждение, но и новые данные, он возвращается к клинике явления и формулирует новую мысль о формировании симптомов. Он опять уходит на абстрактный, теоретический уровень, на inference. Процесс таким образом итеративный, это процесс развития и роста, в коротом каждая из дисциплин обогащается. В этом процессе Нортхофф сочетает объективные и субъективные данные, теорию, клинику и эксперимент, нейронауку и психоанализ, не забывая при этом про живого человека.
Что он утверждает в итоге про этиологию трех расстройств? Я напишу кратко как я понимаю его мысли, возможно есть другие трактовки. Текст для специалистов в клинической психологии, психиатрии, нейробиологии, психотерапии и психоанализе.
Во всех трех расстройствах он утверждает формирование симптоматики как компенсаторный механизм, восполняющий определенный дефицит или регулирующий дисбаланс. Эта модель этиологии - смесь идеи Чарльза Бреннера о формировании компромисса, идеи Хайнца Кохута о дефицитарной модели симптоматики и идеи Фреда Пайна про менталный гомеостаз и психопатологию как потерю баланса системы.
Первый пример. Somatoform disorder - спектр состояний, когда человек говорит довольно долго и убежденно - у меня здесь болит и там болит и тут тоже, при этом по медицинским данным никаких особенных болезней и других причин не наблюдается. Это не симуляция, это спектр состояний, от которых люди реально страдают и которые мешают им жить. На основании данных fMRI Нортхофф утверждает что у людей с этим состоянием есть некоторая дефицитарность сенсорной системы восприятия (в нейрологическом смысле, то есть дефицитарность в работе систем мозга, связанных с обработкой зрения, слуха, тактильного восприятия, итд.) По определению сенсорный - относится к внешним объектам (экстероцепция), причем к довольно конкретным, не абстрактным. Когда сенсорное восприятие объектов бедно, привязка аффекта к объекту тоже бедная. Еще раз, это важно - восприятие внешних объектов аффективно бедное в этом состоянии. Дальше есть центральная мысль Панксеппа, Солмса, Дамазио и того же Нортхоффа - что сознание (consciousness) не может быть аффективно нейтральным вообще. Пребывать в сознании значит чувствовать. Аффект есть всегда когда мы в сознательном состоянии. Здесь бытовое понимание аффекта не имеется в виду, имеется в виду низкоуровневый аффект (raw affect) базовых нейроаффективных систем Панксеппа. Кроме того, аффекту нужно куда-то привязываться - нужен грубо говоря объект приложения. Так вот. В результате вышеописанного дисбаланса аффективный тон компенсаторно привязывается к внутренним конкретным объектам (которые воспринимаются интероцептивно), перенасыщая их аффектом. В итоге формируется “у меня болит внутри.” Для Нортхоффа этот результат тесно связан с предшественником - у меня пусто снаружи. Звучит это как слишком простая формула сложного расстройства, но в этой гипотезе есть смысл и есть данные исследований Нортхоффа в ее поддержку.
В случае нарциссичного расстройства Нортхофф берет психоаналитическое наблюдение о том, что люди в этом состоянии сфокусированы аффективно на себе, а не на внешнем объекте. Это настолько много раз повторено, что кажется понятным интуитивно, хотя если эту мысль разматывать, то она совсем непростая. Фрейд называл это так: Narcissist doesn’t cathect the libido - нарциссичный человек не инвестирует либидо во внешний объект. Как следствие, Фрейд считал что у нарциссичных людей не формируется перенос и именно поэтому он думал, что нарциссичный невроз в психоанализе не лечится. (Кохут его потом поправил, переписав определение переноса для нарциссизма и придумав новую школу анализа с фокусом на нарциссизм.) Нортхофф берет эту самую мысль Фрейда и показывает вполне себе нейрологически, что да, при восприятии внешнего объекта аффективный фон нарциссичного человека привязывается к этому объекту дефицитарно, внешний объект недо-насыщен аффектом. Но свято место пусто не бывает. Нортхофф утверждает, что в итоге нарциссично ориентированный человек компенсаторно инвестирует либидо (аффект) во внутренний “социально-ориентированный” объект - Self.
По сравнению с бытовым восприятием нарциссичности здесь меняется причина со следствием. Люди вокруг нарциссов говорят - он любит только себя и поэтому никого любить не может. А Нортхофф с Фрейдом говорят - именно потому, что у человека есть сложность с процессом аффективного насыщения внешнего объекта он компенсаторно направляет аффект на внутренний объект, который с ним всегда - на себя (Self).
В случае пограничного расстройства отправной точкой Нортхоффа была мысль Кернберга о том, что аффект захватывает внешний объект ("affect hijacks the object"). Мысль пока слишком абстрактная, я ее попробую проиллюстрировать графически. Например, Коля хочет яблоко. Субъект-отношение-объект. Но, не спрашивая у Коли, у его хотения и у яблока, приходит цунами аффекта (например отвращения или страха или злости) и вся эта махина вливается в яблоко. Яблоко становится ЯБЛОЧИЩЕМ и реакция на него соответствующая. Как следствие, более-менее реальное восприятие яблока нарушено, и есть другие последствия.
Нортхофф находит подтверждение этому явлению экспериментально с использованием fMRI. Кроме того, он утвержает, что на выходе этого процесса появляется ощущение пустоты и отсутствия ценности (worthlessness). Нет объектов, все смыто аффектом - пусто и нет ничего ценного (а значит и нечего терять).
_
Не смотря на множество схожих черт нарциссичного и пограничного состояний, у них есть важные отличия. Нортофф формулирует одно из них - в пограничном состоянии внешний объект перенасыщается аффектом. В нарциссичном - недо-насыщен. Кроме того, в пограничном аффект ведет себя как пират. До Нортхоффа эти мысли говорили психоаналитики разных школ достаточно давно, но он легитимизирует их мысли, проверяя их вполне научными способами,
Источник
https://www.youtube.com/watch?v=3WZE4s3_9yM
https://www.youtube.com/watch?v=EoVkxeGUJ78
его мысли перекликаются с вечным психоаналитическим вопросом - что внутри и что снаружи. Например об этом можно прочитать здесь:
Inside Out and Outside In: Psychodynamic Clinical Theory, Practice, and Psychopathology in Multicultural Contexts.
By Joan Berzoff, Laura Melano Flanagan, & others.
или здесь - в экстремальной точке где внутреннее крепко перепутано с внешним - это состояние психоза Disordered Thinking and the Rorschach: Theory, Research, and Differential Diagnosis
Например, он начинает с того, что берет мысль Кернберга, довольно концептуальную, абстрактную, теоретическую конструкцию из психоанализа. Потом он ее кристаллизует в чуть более конкретную форму таким образом, что ее можно выразить численно, измерить и протестировать - он формирует научную гипотезу, которую можно доказать или опровергнуть. Потом он тестирует свою гипотезу и получает результат. После этого, получив в процессе эксперимента не только подтверждение, но и новые данные, он возвращается к клинике явления и формулирует новую мысль о формировании симптомов. Он опять уходит на абстрактный, теоретический уровень, на inference. Процесс таким образом итеративный, это процесс развития и роста, в коротом каждая из дисциплин обогащается. В этом процессе Нортхофф сочетает объективные и субъективные данные, теорию, клинику и эксперимент, нейронауку и психоанализ, не забывая при этом про живого человека.
Что он утверждает в итоге про этиологию трех расстройств? Я напишу кратко как я понимаю его мысли, возможно есть другие трактовки. Текст для специалистов в клинической психологии, психиатрии, нейробиологии, психотерапии и психоанализе.
Во всех трех расстройствах он утверждает формирование симптоматики как компенсаторный механизм, восполняющий определенный дефицит или регулирующий дисбаланс. Эта модель этиологии - смесь идеи Чарльза Бреннера о формировании компромисса, идеи Хайнца Кохута о дефицитарной модели симптоматики и идеи Фреда Пайна про менталный гомеостаз и психопатологию как потерю баланса системы.
Первый пример. Somatoform disorder - спектр состояний, когда человек говорит довольно долго и убежденно - у меня здесь болит и там болит и тут тоже, при этом по медицинским данным никаких особенных болезней и других причин не наблюдается. Это не симуляция, это спектр состояний, от которых люди реально страдают и которые мешают им жить. На основании данных fMRI Нортхофф утверждает что у людей с этим состоянием есть некоторая дефицитарность сенсорной системы восприятия (в нейрологическом смысле, то есть дефицитарность в работе систем мозга, связанных с обработкой зрения, слуха, тактильного восприятия, итд.) По определению сенсорный - относится к внешним объектам (экстероцепция), причем к довольно конкретным, не абстрактным. Когда сенсорное восприятие объектов бедно, привязка аффекта к объекту тоже бедная. Еще раз, это важно - восприятие внешних объектов аффективно бедное в этом состоянии. Дальше есть центральная мысль Панксеппа, Солмса, Дамазио и того же Нортхоффа - что сознание (consciousness) не может быть аффективно нейтральным вообще. Пребывать в сознании значит чувствовать. Аффект есть всегда когда мы в сознательном состоянии. Здесь бытовое понимание аффекта не имеется в виду, имеется в виду низкоуровневый аффект (raw affect) базовых нейроаффективных систем Панксеппа. Кроме того, аффекту нужно куда-то привязываться - нужен грубо говоря объект приложения. Так вот. В результате вышеописанного дисбаланса аффективный тон компенсаторно привязывается к внутренним конкретным объектам (которые воспринимаются интероцептивно), перенасыщая их аффектом. В итоге формируется “у меня болит внутри.” Для Нортхоффа этот результат тесно связан с предшественником - у меня пусто снаружи. Звучит это как слишком простая формула сложного расстройства, но в этой гипотезе есть смысл и есть данные исследований Нортхоффа в ее поддержку.
В случае нарциссичного расстройства Нортхофф берет психоаналитическое наблюдение о том, что люди в этом состоянии сфокусированы аффективно на себе, а не на внешнем объекте. Это настолько много раз повторено, что кажется понятным интуитивно, хотя если эту мысль разматывать, то она совсем непростая. Фрейд называл это так: Narcissist doesn’t cathect the libido - нарциссичный человек не инвестирует либидо во внешний объект. Как следствие, Фрейд считал что у нарциссичных людей не формируется перенос и именно поэтому он думал, что нарциссичный невроз в психоанализе не лечится. (Кохут его потом поправил, переписав определение переноса для нарциссизма и придумав новую школу анализа с фокусом на нарциссизм.) Нортхофф берет эту самую мысль Фрейда и показывает вполне себе нейрологически, что да, при восприятии внешнего объекта аффективный фон нарциссичного человека привязывается к этому объекту дефицитарно, внешний объект недо-насыщен аффектом. Но свято место пусто не бывает. Нортхофф утверждает, что в итоге нарциссично ориентированный человек компенсаторно инвестирует либидо (аффект) во внутренний “социально-ориентированный” объект - Self.
По сравнению с бытовым восприятием нарциссичности здесь меняется причина со следствием. Люди вокруг нарциссов говорят - он любит только себя и поэтому никого любить не может. А Нортхофф с Фрейдом говорят - именно потому, что у человека есть сложность с процессом аффективного насыщения внешнего объекта он компенсаторно направляет аффект на внутренний объект, который с ним всегда - на себя (Self).
В случае пограничного расстройства отправной точкой Нортхоффа была мысль Кернберга о том, что аффект захватывает внешний объект ("affect hijacks the object"). Мысль пока слишком абстрактная, я ее попробую проиллюстрировать графически. Например, Коля хочет яблоко. Субъект-отношение-объект. Но, не спрашивая у Коли, у его хотения и у яблока, приходит цунами аффекта (например отвращения или страха или злости) и вся эта махина вливается в яблоко. Яблоко становится ЯБЛОЧИЩЕМ и реакция на него соответствующая. Как следствие, более-менее реальное восприятие яблока нарушено, и есть другие последствия.
Нортхофф находит подтверждение этому явлению экспериментально с использованием fMRI. Кроме того, он утвержает, что на выходе этого процесса появляется ощущение пустоты и отсутствия ценности (worthlessness). Нет объектов, все смыто аффектом - пусто и нет ничего ценного (а значит и нечего терять).
_
Не смотря на множество схожих черт нарциссичного и пограничного состояний, у них есть важные отличия. Нортофф формулирует одно из них - в пограничном состоянии внешний объект перенасыщается аффектом. В нарциссичном - недо-насыщен. Кроме того, в пограничном аффект ведет себя как пират. До Нортхоффа эти мысли говорили психоаналитики разных школ достаточно давно, но он легитимизирует их мысли, проверяя их вполне научными способами,
Источник
https://www.youtube.com/watch?v=3WZE4s3_9yM
https://www.youtube.com/watch?v=EoVkxeGUJ78
его мысли перекликаются с вечным психоаналитическим вопросом - что внутри и что снаружи. Например об этом можно прочитать здесь:
Inside Out and Outside In: Psychodynamic Clinical Theory, Practice, and Psychopathology in Multicultural Contexts.
By Joan Berzoff, Laura Melano Flanagan, & others.
или здесь - в экстремальной точке где внутреннее крепко перепутано с внешним - это состояние психоза Disordered Thinking and the Rorschach: Theory, Research, and Differential Diagnosis