Про траекторию полета
“Невозможно победить врага, который отсутствует.” (S. Freud)
Один из взглядов на психодинамическую психотерапию состоит в том, что она бывает двух видов. Первый - поддерживающая терапия - предназначен больше для ситуаций кризиса, и для людей, функционирующих по тем или иным причинам в пограничном или психотичном спектре - временно или хронически. Второй вид работы - это “исследующая” (exploratory) психотерапия, более известная как инсайт-ориентированная (insight oriented). Второй вид терапии предназначен для невротичного уровня функционирования и он ближе к классическому психоанализу, чем первый.
В реальной практике уровень функционирования пациента может меняться. На эту тему Пайн говорил - я практикую психоанализ когда могу и занимаюсь терапией когда это нужно (F. Pine, 2008). Пайн адаптивно и гибко менял стиль работы в зависимости от ситуации и тщательно наблюдал за уровнем функционирования пациента. Эта мысль Фреда Пайна параллельна идее о зоне нагрузки - оптимальной для развития стимуляции (D.Winnicott, P. Ogden). Когда нагрузки слишком много, ребенок не может учиться - он или она гиперстимулирован. Когда слишком мало, он тоже не учится, потому что в работе нет ничего, что для ребенка требует усилий, он не ошибается и не развивается. Есть окно нагрузки, которое оптимально в определенный момент для определенного человека, и определять параметры этого окна - одна из самых трудных задач в терапии.
В психоанализе одна из методик для оценки ситуации - это оценка набора защит клиента и уровня силы Эго, кроме того оценка общего уровня функционирования человека. Пациент невротичного уровня функционирования в общем может работать и поддерживать длительные отношения (S. Freud), хотя испытывает некоторые трудности с этим и иногда не может понять, почему делает что-то из раза в раз, знает что поведение нецелесообразно, но продолжает это делать. У него или у нее широкий спектр защит, среди которых есть высоко-функциональные защиты и есть возможность менять их гибко, по ситуации (McWilliams). Кроме того, он или она имеет достаточно ментальных ресурсов, чтобы выйти самостоятельно из регрессированного состояния. Поэтому “регрессивные” техники психоанализа - кушетка, увеличение числа сессий до трех в неделю и более - понятны в невротичном спектре работы, и регресс в этом случае называется у аналитиков - “Регресс на службе у Эго”. Подобный регресс - это пространство фантазии, снов, свободных ассоциаций - это поле бессознательного, с которым происходит основная работа в психоанализе. Работа с таким пациентом раз в неделю методами классического анализа - была бы поверхностной и в терминах Винникотта ее можно считать недо-стимуляцией. Пациент в такой работе не меняется практически совсем и часто занимается “репортажем” - 80 процентов сессии будет о том, что произошло в течение недели: “Я сказал, она сказала, а я так, а он так, итд”. Это какой-то процесс, но работы с бессознательным в таком режиме очень мало.
Наоборот, в рамках модели психоанализа регресс для пациента психотичного уровня функционирования чреват тем, что он там может остаться достаточно долго (это мнение, не факт и это психоаналитический взгляд, не имеющий прямого отношения к клиническому психозу). У человека в этом состоянии недостаточно сильно развиты защиты более высокого уровня, недостаточно широк их набор и недостаточно гибкости чтобы поменять способ реагирования. Это ситуация, когда свободные ассоциации на кушетке и интерпретации аналитика могут “закончиться” психотичным эпизодом или дезадаптивным, импульсивным поведением, которые продолжаются за пределами часа (acting out). (Все вышеперечисленное написано достаточно грубо и упрощенно. Подробнее, например, у МакВиллиамс или Габбарда, cм ссылки ниже.)
Сложность заключается в том, что в длительной инсайт-ориентированной работе пациенту часто становится “хуже”, перед тем как ему или ей станет “лучше” - произойдут качественные изменения в направлении выбранной цели (S. Freud, 1958, S. Hedlund, personal communications, 2012). Почему это так мыслей много разных и первым по этому поводу высказался Фрейд.
Но перед тем, как обсудить эти вещи еще раз, стоит сказать пару слов по поводу инсайта. Во-первых инсайты бывают интеллектуальными и эмоциональными (Shedler, 2010), отличие одного от другого существенное и путать один с другим необязательно. Во-вторых инсайт - это всего одна часть работы, всего одна техника. Фрейд писал о том, что инсайта как такового недостаточно. То есть смотреть на Фрейда из 2014 года и высокомерно хмурить бровь насчет того, что инсайт - это не мол не то и не так, а все дело в (…) добавьте сюда что-нибудь из как вам кажется “настоящего”- это несколько наивно. Фрейд не думал, что инсайт - это панацея и что его cамого по себе достаточно для устойчивых изменений. Но очень неплохо при прочих равных, когда инсайт появляется (при условии что пациент может его выдержать), а еще лучше, когда он глубокий и эмоциональный. Более того, Фрейд был в определенных вопросах достаточно гибким человеком и несколько раз кардинально менял свою теорию. Более подробное обсуждение инсайта в терапии займет много времени и я на нем здесь останавливаться больше не буду. Можно прочитать у Шедлера, МакВиллиамс и Габбарда.
Так почему происходит это явление в длительной инсайт-ориентированной работе, почему человеку “становится хуже” до того, как станет лучше? Так ли это в других видах работы? Какие последствия у этого явления и что можно делать?
Ниже перевод одного параграфа классической статьи Фрейда “Remembering, Repeating and Working -Through”. Времени прошло много, но мало кто сказал об этом лучше Фрейда:
“Во-первых самое главное - начало психоанализа само по себе приводит к изменениям в сознательном отношении пациента к болезни. Раньше ему было достаточно жаловаться на болезнь, принижать ее как нечто бессмысленное, недооценивать ее важность. Ко всем проявлениям болезни он применял ту же самую страусиную стратегию - подавление (repression), которую он использовал и по отношению к истокам болезни. Тогда он и не знал при каких условиях прорывается его фобия и он не слышал точного значения слов в его обсессивных мыслях и не догадывался о настоящей цели его обсессивного импульса. [Ссылка Фрейда - За примерами этих явлений обратитесь к кейсу Маленького Ганса (1909) и кейсу Человека-Крысы (1909)]. Разумеется, лечению все это не помогает. Ему необходимо набраться мужества, чтобы направить его внимание на сам феномен его болезни. Его болезнь должна перестать быть объектом его презрения, она должна стать достойным противником, частью его личности, имеющей право на существование, объектом, из которого можно извлечь ценности, необходимые ему в будущем. Таким образом с самого начала психоанализа проложен путь для примирения с подавленным материалом, который находит свое выражение в симптомах. В то же время, необходимо найти в себе достаточно пространства для терпимости к состоянию болезни. Это новое отношение к болезни усиливает конфликты и выводит на передний план симптомы, бывшие до этого незаметными. Аналитик может достаточно легко утешить пациента, сказав, что это временные и необходимые ухудшения и что невозможно победить врага, который или отстутствует или находится вне предела досягаемости. Тем не менее, сопротивление может эксплуатировать эту ситуацию для своих собственных целей и злоупотреблять лицензией на болезнь. Она как-будто говорит: ‘Видишь, что происходит, когда я поддаюсь подобным вещам, разве не правильно было мне их просто подавлять?’ Особенно молодые и незрелые люди часто пользуются необходимостью обращать внимание на свою болезнь во время анализа как оправданием возможности наcладиться своими симптомами.” (S. Freud, 1958, pp. 152-153)
Красиво. Фрейд любил военные метафоры - отсюда и “конфликт” и “защиты” и метафора осады крепости при описании фиксации и многое другое. Текст его действует не только интеллектуально, но и шкурно для тех, кто испытывал эти явления в работе с пациентами.
Здесь есть два важных момента. Первый из них в том, что когда становится хуже, то это совсем не означает, что потом обязательно будет лучше и что работа идет правильно и плодотворно. Иатрогенные эффекты (вред в терапии) могут быть - как и в любом другом методе лечения, включая фармакологию, хирургию итд. Снижать риск иатрогенных эффектов учат долго и специально, это не интуитивные знания. Важно слышать, думать о том что происходит и понимать, быть гибким и восприимчивым. Особенно важно не рационализировать свои ошибки в работе теорией о том, что ухудшения неизбежны и нормальны.
Второй момент в том, что переносить стадию ухудшения пациента для любого терапевта очень трудно по целому ряду причин, включая практически неизбежное чувство вины, сочувствие, тревогу, безнадежность, бессилие итд. Справиться с этими вещами помогают знания, опыт и супервизия. Теория здесь очень важна, на нее можно опереться. Есть методология работы в этой фазе, начиная собственно с работ Фрейда, но не ограничиваясь ими. Кроме методологии очень полезно испытать эти вещи, увидеть свет в конце тоннеля, оглянуться назад и вспомнить как было темно и тревожно посередине и как казалось, что света в конце не будет. Потом, когда опять станет темно, вспоминать, что в предыдущем тоннеле свет появился.
Какие еще есть факторы, кроме тех, о которых красиво написал Фрейд?
Фазовый переход из параноидально-шизоидной позиции (Кляйн) к депрессивной позиции связан с потерей - потерей успокоительной мысли о наличии в мире абсолютно белоснежного объекта (например, мамы). Принятию того факта, что мама - живой и сложный человек сопутствует разОчарование, де-идеализация, снятие с пьедестала и появление амбивалетности (любви и ненависти одновременно) - это тревожно и очень трудно.
В ментальных расстройствах и патогенных паттернах личности есть своя система стабильности - ментальный гомеостаз. (Идея гомеостаза в терапии - это Фред Пайн и мне эта идея очень близка. Подробнее можно собственно Пайна или кратко в двух статьях на сайте OPPL, ссылки ниже). С этой точки зрения, любые перемены - это качественные изменения системы - это процесс, требующий усилий для преодоление гомеостатичных механизмов стабильности. Это процесс связанный с тревогой. Меняться трудно.
Еще один взгляд - взгляд на терапию как процесс обучения. (В CBT популярна эта философия.) С той разницей, что в институтах изучают специальные предметы, а в терапии - себя. В процессе серьезной учебы меняется сознание и мозг. Учиться трудно.
Если отойти от психоанализа, то в жизни эти идеи понятны на интуитивном уровне и совсем не новы. Вы не пробовали научиться бегать на длинные дистанции с нуля? изучить новый язык? заниматься силовыми упражнениями в спортивном зале? или просто подняться в гору? Все эти процессы связаны с изменениями, все требуют усилий.
Хороший вопрос в этом случае - а нет ли какой-нибудь анестезии или тропинки в обход? Ну, чтобы быстро, безболезненно и чтобы не напрягаться (обычно в конце добавляют - я заплачу!).
Я не знаю таких способов, хотя есть достаточно людей, которые обещают именно это. Я не видел исследований эффективности и устойсчивости результатов любого вида терапии, группы или треннинга из серии: “пришел-увидел-победил”. На мой взгляд нейронные связи и соответствующие им ментальные процессы, которые формировались на протяжении десятилетий, не меняются быстро и легко. Стиль привязанности у младенца развивается года за полтора. Быстрые изменения всей системы возможны в сторону ухудшения, например это происходит в острой травме (PTSD). Ре-травматизация, как терапевтическая техника мне не близка - это не этично и это контр-терапевтично. Но, вообще, возможность быстрых позитивных изменений - это открытый вопрос и ответить на него можно качественными исследованиями. Люди, которые обещают быстрые и легкие изменения, и не опираются при этом на базу исследований и анализ большого количества клинических кейсов, с большой вероятностью пользуются естественным желанием пациентов найти что-то быстрее-легче-дешевле и попутно питают свою грандиозность. У Бога есть три важных свойства - omnipresence, omniscience & omnipotence. Поэтому всесильным и всезнающим логичнее думать, что они-то могут быстро и легко.
Источники:
Freud, S. (1958). Remembering, repeating and working-through. Further recommendations on the technique of psycho-analysis II. Standard Edition, 12, 145-156. London: Hogarth Press, 1915, 117-140.
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98.
Psychodynamic diagnostic manual (PDM). Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006.
McWilliams, N. (1999). Psychoanalytic case formulation. Guilford Press.
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. Guilford Press.
Long-term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text (Core Competencies in Psychotherapy). Glen O. Gabbard.
Pine, F. (2008). Drive, ego, object, and self: A synthesis for clinical work. Basic Books.
Clinical Lectures on Klein and Bion (The New Library of Psychoanalysis)Nov 22, 1991
by Robin Anderson and Hanna Segal
http://www.oppl.ru/vyipusk-7/tochka-zreniya-kontseptsiya-gomeostaza-v-psihoterapii.html
http://www.oppl.ru/vyipusk-12/statya-nomera-tolchinskiy-narusheniya-sna.html
Dr. Sarah Hedlund, personal communications.
Один из взглядов на психодинамическую психотерапию состоит в том, что она бывает двух видов. Первый - поддерживающая терапия - предназначен больше для ситуаций кризиса, и для людей, функционирующих по тем или иным причинам в пограничном или психотичном спектре - временно или хронически. Второй вид работы - это “исследующая” (exploratory) психотерапия, более известная как инсайт-ориентированная (insight oriented). Второй вид терапии предназначен для невротичного уровня функционирования и он ближе к классическому психоанализу, чем первый.
В реальной практике уровень функционирования пациента может меняться. На эту тему Пайн говорил - я практикую психоанализ когда могу и занимаюсь терапией когда это нужно (F. Pine, 2008). Пайн адаптивно и гибко менял стиль работы в зависимости от ситуации и тщательно наблюдал за уровнем функционирования пациента. Эта мысль Фреда Пайна параллельна идее о зоне нагрузки - оптимальной для развития стимуляции (D.Winnicott, P. Ogden). Когда нагрузки слишком много, ребенок не может учиться - он или она гиперстимулирован. Когда слишком мало, он тоже не учится, потому что в работе нет ничего, что для ребенка требует усилий, он не ошибается и не развивается. Есть окно нагрузки, которое оптимально в определенный момент для определенного человека, и определять параметры этого окна - одна из самых трудных задач в терапии.
В психоанализе одна из методик для оценки ситуации - это оценка набора защит клиента и уровня силы Эго, кроме того оценка общего уровня функционирования человека. Пациент невротичного уровня функционирования в общем может работать и поддерживать длительные отношения (S. Freud), хотя испытывает некоторые трудности с этим и иногда не может понять, почему делает что-то из раза в раз, знает что поведение нецелесообразно, но продолжает это делать. У него или у нее широкий спектр защит, среди которых есть высоко-функциональные защиты и есть возможность менять их гибко, по ситуации (McWilliams). Кроме того, он или она имеет достаточно ментальных ресурсов, чтобы выйти самостоятельно из регрессированного состояния. Поэтому “регрессивные” техники психоанализа - кушетка, увеличение числа сессий до трех в неделю и более - понятны в невротичном спектре работы, и регресс в этом случае называется у аналитиков - “Регресс на службе у Эго”. Подобный регресс - это пространство фантазии, снов, свободных ассоциаций - это поле бессознательного, с которым происходит основная работа в психоанализе. Работа с таким пациентом раз в неделю методами классического анализа - была бы поверхностной и в терминах Винникотта ее можно считать недо-стимуляцией. Пациент в такой работе не меняется практически совсем и часто занимается “репортажем” - 80 процентов сессии будет о том, что произошло в течение недели: “Я сказал, она сказала, а я так, а он так, итд”. Это какой-то процесс, но работы с бессознательным в таком режиме очень мало.
Наоборот, в рамках модели психоанализа регресс для пациента психотичного уровня функционирования чреват тем, что он там может остаться достаточно долго (это мнение, не факт и это психоаналитический взгляд, не имеющий прямого отношения к клиническому психозу). У человека в этом состоянии недостаточно сильно развиты защиты более высокого уровня, недостаточно широк их набор и недостаточно гибкости чтобы поменять способ реагирования. Это ситуация, когда свободные ассоциации на кушетке и интерпретации аналитика могут “закончиться” психотичным эпизодом или дезадаптивным, импульсивным поведением, которые продолжаются за пределами часа (acting out). (Все вышеперечисленное написано достаточно грубо и упрощенно. Подробнее, например, у МакВиллиамс или Габбарда, cм ссылки ниже.)
Сложность заключается в том, что в длительной инсайт-ориентированной работе пациенту часто становится “хуже”, перед тем как ему или ей станет “лучше” - произойдут качественные изменения в направлении выбранной цели (S. Freud, 1958, S. Hedlund, personal communications, 2012). Почему это так мыслей много разных и первым по этому поводу высказался Фрейд.
Но перед тем, как обсудить эти вещи еще раз, стоит сказать пару слов по поводу инсайта. Во-первых инсайты бывают интеллектуальными и эмоциональными (Shedler, 2010), отличие одного от другого существенное и путать один с другим необязательно. Во-вторых инсайт - это всего одна часть работы, всего одна техника. Фрейд писал о том, что инсайта как такового недостаточно. То есть смотреть на Фрейда из 2014 года и высокомерно хмурить бровь насчет того, что инсайт - это не мол не то и не так, а все дело в (…) добавьте сюда что-нибудь из как вам кажется “настоящего”- это несколько наивно. Фрейд не думал, что инсайт - это панацея и что его cамого по себе достаточно для устойчивых изменений. Но очень неплохо при прочих равных, когда инсайт появляется (при условии что пациент может его выдержать), а еще лучше, когда он глубокий и эмоциональный. Более того, Фрейд был в определенных вопросах достаточно гибким человеком и несколько раз кардинально менял свою теорию. Более подробное обсуждение инсайта в терапии займет много времени и я на нем здесь останавливаться больше не буду. Можно прочитать у Шедлера, МакВиллиамс и Габбарда.
Так почему происходит это явление в длительной инсайт-ориентированной работе, почему человеку “становится хуже” до того, как станет лучше? Так ли это в других видах работы? Какие последствия у этого явления и что можно делать?
Ниже перевод одного параграфа классической статьи Фрейда “Remembering, Repeating and Working -Through”. Времени прошло много, но мало кто сказал об этом лучше Фрейда:
“Во-первых самое главное - начало психоанализа само по себе приводит к изменениям в сознательном отношении пациента к болезни. Раньше ему было достаточно жаловаться на болезнь, принижать ее как нечто бессмысленное, недооценивать ее важность. Ко всем проявлениям болезни он применял ту же самую страусиную стратегию - подавление (repression), которую он использовал и по отношению к истокам болезни. Тогда он и не знал при каких условиях прорывается его фобия и он не слышал точного значения слов в его обсессивных мыслях и не догадывался о настоящей цели его обсессивного импульса. [Ссылка Фрейда - За примерами этих явлений обратитесь к кейсу Маленького Ганса (1909) и кейсу Человека-Крысы (1909)]. Разумеется, лечению все это не помогает. Ему необходимо набраться мужества, чтобы направить его внимание на сам феномен его болезни. Его болезнь должна перестать быть объектом его презрения, она должна стать достойным противником, частью его личности, имеющей право на существование, объектом, из которого можно извлечь ценности, необходимые ему в будущем. Таким образом с самого начала психоанализа проложен путь для примирения с подавленным материалом, который находит свое выражение в симптомах. В то же время, необходимо найти в себе достаточно пространства для терпимости к состоянию болезни. Это новое отношение к болезни усиливает конфликты и выводит на передний план симптомы, бывшие до этого незаметными. Аналитик может достаточно легко утешить пациента, сказав, что это временные и необходимые ухудшения и что невозможно победить врага, который или отстутствует или находится вне предела досягаемости. Тем не менее, сопротивление может эксплуатировать эту ситуацию для своих собственных целей и злоупотреблять лицензией на болезнь. Она как-будто говорит: ‘Видишь, что происходит, когда я поддаюсь подобным вещам, разве не правильно было мне их просто подавлять?’ Особенно молодые и незрелые люди часто пользуются необходимостью обращать внимание на свою болезнь во время анализа как оправданием возможности наcладиться своими симптомами.” (S. Freud, 1958, pp. 152-153)
Красиво. Фрейд любил военные метафоры - отсюда и “конфликт” и “защиты” и метафора осады крепости при описании фиксации и многое другое. Текст его действует не только интеллектуально, но и шкурно для тех, кто испытывал эти явления в работе с пациентами.
Здесь есть два важных момента. Первый из них в том, что когда становится хуже, то это совсем не означает, что потом обязательно будет лучше и что работа идет правильно и плодотворно. Иатрогенные эффекты (вред в терапии) могут быть - как и в любом другом методе лечения, включая фармакологию, хирургию итд. Снижать риск иатрогенных эффектов учат долго и специально, это не интуитивные знания. Важно слышать, думать о том что происходит и понимать, быть гибким и восприимчивым. Особенно важно не рационализировать свои ошибки в работе теорией о том, что ухудшения неизбежны и нормальны.
Второй момент в том, что переносить стадию ухудшения пациента для любого терапевта очень трудно по целому ряду причин, включая практически неизбежное чувство вины, сочувствие, тревогу, безнадежность, бессилие итд. Справиться с этими вещами помогают знания, опыт и супервизия. Теория здесь очень важна, на нее можно опереться. Есть методология работы в этой фазе, начиная собственно с работ Фрейда, но не ограничиваясь ими. Кроме методологии очень полезно испытать эти вещи, увидеть свет в конце тоннеля, оглянуться назад и вспомнить как было темно и тревожно посередине и как казалось, что света в конце не будет. Потом, когда опять станет темно, вспоминать, что в предыдущем тоннеле свет появился.
Какие еще есть факторы, кроме тех, о которых красиво написал Фрейд?
Фазовый переход из параноидально-шизоидной позиции (Кляйн) к депрессивной позиции связан с потерей - потерей успокоительной мысли о наличии в мире абсолютно белоснежного объекта (например, мамы). Принятию того факта, что мама - живой и сложный человек сопутствует разОчарование, де-идеализация, снятие с пьедестала и появление амбивалетности (любви и ненависти одновременно) - это тревожно и очень трудно.
В ментальных расстройствах и патогенных паттернах личности есть своя система стабильности - ментальный гомеостаз. (Идея гомеостаза в терапии - это Фред Пайн и мне эта идея очень близка. Подробнее можно собственно Пайна или кратко в двух статьях на сайте OPPL, ссылки ниже). С этой точки зрения, любые перемены - это качественные изменения системы - это процесс, требующий усилий для преодоление гомеостатичных механизмов стабильности. Это процесс связанный с тревогой. Меняться трудно.
Еще один взгляд - взгляд на терапию как процесс обучения. (В CBT популярна эта философия.) С той разницей, что в институтах изучают специальные предметы, а в терапии - себя. В процессе серьезной учебы меняется сознание и мозг. Учиться трудно.
Если отойти от психоанализа, то в жизни эти идеи понятны на интуитивном уровне и совсем не новы. Вы не пробовали научиться бегать на длинные дистанции с нуля? изучить новый язык? заниматься силовыми упражнениями в спортивном зале? или просто подняться в гору? Все эти процессы связаны с изменениями, все требуют усилий.
Хороший вопрос в этом случае - а нет ли какой-нибудь анестезии или тропинки в обход? Ну, чтобы быстро, безболезненно и чтобы не напрягаться (обычно в конце добавляют - я заплачу!).
Я не знаю таких способов, хотя есть достаточно людей, которые обещают именно это. Я не видел исследований эффективности и устойсчивости результатов любого вида терапии, группы или треннинга из серии: “пришел-увидел-победил”. На мой взгляд нейронные связи и соответствующие им ментальные процессы, которые формировались на протяжении десятилетий, не меняются быстро и легко. Стиль привязанности у младенца развивается года за полтора. Быстрые изменения всей системы возможны в сторону ухудшения, например это происходит в острой травме (PTSD). Ре-травматизация, как терапевтическая техника мне не близка - это не этично и это контр-терапевтично. Но, вообще, возможность быстрых позитивных изменений - это открытый вопрос и ответить на него можно качественными исследованиями. Люди, которые обещают быстрые и легкие изменения, и не опираются при этом на базу исследований и анализ большого количества клинических кейсов, с большой вероятностью пользуются естественным желанием пациентов найти что-то быстрее-легче-дешевле и попутно питают свою грандиозность. У Бога есть три важных свойства - omnipresence, omniscience & omnipotence. Поэтому всесильным и всезнающим логичнее думать, что они-то могут быстро и легко.
Источники:
Freud, S. (1958). Remembering, repeating and working-through. Further recommendations on the technique of psycho-analysis II. Standard Edition, 12, 145-156. London: Hogarth Press, 1915, 117-140.
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98.
Psychodynamic diagnostic manual (PDM). Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006.
McWilliams, N. (1999). Psychoanalytic case formulation. Guilford Press.
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. Guilford Press.
Long-term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text (Core Competencies in Psychotherapy). Glen O. Gabbard.
Pine, F. (2008). Drive, ego, object, and self: A synthesis for clinical work. Basic Books.
Clinical Lectures on Klein and Bion (The New Library of Psychoanalysis)Nov 22, 1991
by Robin Anderson and Hanna Segal
http://www.oppl.ru/vyipusk-7/tochka-zreniya-kontseptsiya-gomeostaza-v-psihoterapii.html
http://www.oppl.ru/vyipusk-12/statya-nomera-tolchinskiy-narusheniya-sna.html
Dr. Sarah Hedlund, personal communications.