цитаты Кэрол Колберг
"Когда вы работаете с человеком, у которого паранойя, то все что у вас есть - это ваше собственное сознание. Вы не знаете что происходит с их сознанием. Говорить им об этом бессмысленно."
_
Речь здесь идет о нескольких вещах. Во-первых о бабушке Кляйн и о том, что контр-перенос в работе с человеком психотичного уровня функционирования - это важный источник информации. Кэрол говорит о том, что в некоторых случаях практически единственный. Это в шутку сказано, но в каждой шутке есть доля правды - ведь уровень дисторсии в параноидальном состоянии очень сильный, реального очень мало - есть поток жестких проекций, и есть очень сложная комбинация - сильно нарушенного тестирования реальности с одной стороны и сильной уверенности в своей правоте с другой. Во-вторых она говорит о том, что если заниматься конкретно развитием ментализации, то важна позиция inquisitive stance (Fonagy, Target, Bateman)- в которой: "нет, я не знаю как оно для тебя, расскажи, мне очень интересно," в отличие - у тебя оно вот так и вот эдак. В третьих в параноидально-шизоидной позиции человек абсолютно уверен в своей правоте, конкретно, жестко уверен, субъективного ничего нет, его или ее мнение - это объективная и единственная возможность. Поэтому говорить человеку что-то о нем самом совершенно мимо денег - он все знает в этот момент - а именно то, что прав во всем, и вокруг все идиоты или враги. В четвертых, интервенция "назвать аффект" (affect naming) она иногда уместна, но она может людей сильно раздражать. Например, представьте себе человека в состоянии близком к панике. И если ему другой скажет - ты паникуешь, то это не помогает ни разу, только злит. Он знает, что паникует, ему от этого не легче. Это примерно как сказать человеку - "успокойся" - действует ровно наоборот.
Карол говорит о том, что часть процесса терапии - это обмен мыслями: "Люди не платят нам деньги за то, чтобы мы бесконечно заваливали их вопросами - это кто угодно может делать." (Kullberg) Я добавлю от себя - или за то, чтобы мы глубокомысленно молчали - это труднее, чем заваливать вопросами и это уместно иногда, но если это все что есть, то можно с тем же успехом пойти в лес. (Я утрирую немного, на самом деле осознанное недеяние - это мощный инструмент работы.) То есть часть работы - это сказать человеку во время шторма, по возможности спокойно "Я думаю, что..." Не суть что в ответ на это можно получить нарциссичную ярость или параноидальный гнев, или что угодно еще. Но мы впитали внутрь то, что сказал пациент, мы переварили это, поняли и прочувствовали, мы отдали обратно нечто значительно более спокойное, осмысленное, показывающее самое главное - я с тобой. Я тебя чувствую, слышу и пытаюсь понять. Ты не одинок сейчас, мы вместе. Я могу выдержать и твою тревогу и твой гнев, ты не погибнешь и ты не разрушишь меня, мы постараемся вместе понять, почему реакции такие сильные.
С этими словами резонирует мысль доктора Hedlund, что чаще пациенты уходят не потому что терапевт следал слишком много - такое может быть, чаще уходят от того, что ничего не происходит, или происходит меньше, чем им хочется - им кажется, что терапевт расслабился или не показал, насколько ему или ей важны проблемы пациента и что он что-то понимает в этих проблемах и в том что делать. Здесь сложно все и есть обратные крайности, когда - что тут думать, трясти надо, когда терапевт делает нечто техническое, даже не пытаясь понять откуда ноги растут. Особенно в случаях травмы опасна неосознанная активность терапевта. Но вот тут есть такой момент, который достигается мастерством - когда тебе уже есть что сказать, когда интервенция не преждевременна, когда она хорошо осознана, момент, доза и контекст подходящие - то уже скажи и не сомневайся. Ведь за этим человек к тебе пришел.
Источники: Karol Kullberg, Dr. Hedlund, personal communications
P.S. Я говорю о паранойе пограничного спектра функционирования. При клинической, психотичной паранойе важны практические моменты - чтобы у пациента был свободный доступ к двери и терапевт не был на пути между пациентом и дверью. В особо жестких случаях можно делать то, что с пациентами невротичного спектра делать просто нельзя - работать с открытой дверью. (Kullberg)
_
Речь здесь идет о нескольких вещах. Во-первых о бабушке Кляйн и о том, что контр-перенос в работе с человеком психотичного уровня функционирования - это важный источник информации. Кэрол говорит о том, что в некоторых случаях практически единственный. Это в шутку сказано, но в каждой шутке есть доля правды - ведь уровень дисторсии в параноидальном состоянии очень сильный, реального очень мало - есть поток жестких проекций, и есть очень сложная комбинация - сильно нарушенного тестирования реальности с одной стороны и сильной уверенности в своей правоте с другой. Во-вторых она говорит о том, что если заниматься конкретно развитием ментализации, то важна позиция inquisitive stance (Fonagy, Target, Bateman)- в которой: "нет, я не знаю как оно для тебя, расскажи, мне очень интересно," в отличие - у тебя оно вот так и вот эдак. В третьих в параноидально-шизоидной позиции человек абсолютно уверен в своей правоте, конкретно, жестко уверен, субъективного ничего нет, его или ее мнение - это объективная и единственная возможность. Поэтому говорить человеку что-то о нем самом совершенно мимо денег - он все знает в этот момент - а именно то, что прав во всем, и вокруг все идиоты или враги. В четвертых, интервенция "назвать аффект" (affect naming) она иногда уместна, но она может людей сильно раздражать. Например, представьте себе человека в состоянии близком к панике. И если ему другой скажет - ты паникуешь, то это не помогает ни разу, только злит. Он знает, что паникует, ему от этого не легче. Это примерно как сказать человеку - "успокойся" - действует ровно наоборот.
Карол говорит о том, что часть процесса терапии - это обмен мыслями: "Люди не платят нам деньги за то, чтобы мы бесконечно заваливали их вопросами - это кто угодно может делать." (Kullberg) Я добавлю от себя - или за то, чтобы мы глубокомысленно молчали - это труднее, чем заваливать вопросами и это уместно иногда, но если это все что есть, то можно с тем же успехом пойти в лес. (Я утрирую немного, на самом деле осознанное недеяние - это мощный инструмент работы.) То есть часть работы - это сказать человеку во время шторма, по возможности спокойно "Я думаю, что..." Не суть что в ответ на это можно получить нарциссичную ярость или параноидальный гнев, или что угодно еще. Но мы впитали внутрь то, что сказал пациент, мы переварили это, поняли и прочувствовали, мы отдали обратно нечто значительно более спокойное, осмысленное, показывающее самое главное - я с тобой. Я тебя чувствую, слышу и пытаюсь понять. Ты не одинок сейчас, мы вместе. Я могу выдержать и твою тревогу и твой гнев, ты не погибнешь и ты не разрушишь меня, мы постараемся вместе понять, почему реакции такие сильные.
С этими словами резонирует мысль доктора Hedlund, что чаще пациенты уходят не потому что терапевт следал слишком много - такое может быть, чаще уходят от того, что ничего не происходит, или происходит меньше, чем им хочется - им кажется, что терапевт расслабился или не показал, насколько ему или ей важны проблемы пациента и что он что-то понимает в этих проблемах и в том что делать. Здесь сложно все и есть обратные крайности, когда - что тут думать, трясти надо, когда терапевт делает нечто техническое, даже не пытаясь понять откуда ноги растут. Особенно в случаях травмы опасна неосознанная активность терапевта. Но вот тут есть такой момент, который достигается мастерством - когда тебе уже есть что сказать, когда интервенция не преждевременна, когда она хорошо осознана, момент, доза и контекст подходящие - то уже скажи и не сомневайся. Ведь за этим человек к тебе пришел.
Источники: Karol Kullberg, Dr. Hedlund, personal communications
P.S. Я говорю о паранойе пограничного спектра функционирования. При клинической, психотичной паранойе важны практические моменты - чтобы у пациента был свободный доступ к двери и терапевт не был на пути между пациентом и дверью. В особо жестких случаях можно делать то, что с пациентами невротичного спектра делать просто нельзя - работать с открытой дверью. (Kullberg)