Ещё про «потёмкинские деревни» рождаемости
Я уже писал про работу д.м.н. Людмилы Павловны Сухановой (ЦНИИ организации здравоохранения), посвящённую репродуктивным потерям в российской популяции и их временной динамике. Она там показывает, что часто упоминаемое «снижение младенческой смертности в России» с высокой вероятностью обусловлено подлогом данных. Недавно коллеги навели на следующую её статью вместе с проф. В.И.Стродубовым в «Менеджере здравоохранения» №12 с.г., где она анализирует другую околицу этой же потёмкинской деревни - новые критерии рождения, игрой с которыми обеспечена известна часть роста рождаемости (другое следствие- утяжеление контингента рожающих женщин, ухудшение исхода родов ипр.). Также в статье проанализированы негативные последствия нынешнего реформирования системы родовспоможения, когда массово сокращают роддома в глубинке, в райцентрах, говоря, мол, мы это компенсируем созданием крупных и хорошо оснащённых перинатальных центров в крупных городах, куда лёгкие случаи будут сами ездить, а трудных - будут возить.
Кончается это также, как прочие либеральные реформы: «крайне неблагоприятным и нелогичным является сокращение коечного фонда акушерских стационаров 1-2-го уровня, следствием чего является снижение доступности экстренной акушерской помощи, каковой является помощь в родах. Наблюдающееся сегодня ухудшение ресурсного обеспечения службы родовспоможения (снижение обеспеченности врачами акушерами-гинекологами с 5,14 до 5,01 на 10000 женского населения и сокращение числа коек для беременных и рожениц на 3,35%) сопровождается ухудшением качественных показателей деятельности акушерского стационара (ростом частоты разрыва матки, эклампсии и преэклампсии, перитонита после кесарева сечения, акушерской гистерэктомии, а также мертворождаемости плодов массой тела более 1000 г), что свидетельствует об ухудшении ситуации в службе родовспоможения в новых условиях функционирования акушерских учреждений в стране.
Следовательно, основным направлением улучшения акушерской и перинатальной помощи в современных условиях является повышение качества медицинской помощи не только в перинатальных центрах, но в общей сети родовспоможения и прежде всего в учреждениях второго функционального уровня - родильных домах и центральных районных больницах». Для чего надо понимать, что качество медпомощи имеет смысл лишь при условии гарантированного доступа к ней, и именно последний подрывается для большинства.
---------------------Новые критерии рождения: медико-демографические результаты и организационные проблемы службы родовспоможения
В статье определены особенности организации службы родовспоможения в современных у. С апреля 2012 года в России введены новые критерии рождения - масса тела плода 500 г и срок беременности 22 недели. Соответственно этим критериям, прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся до 2011 г. как «поздний аборт», с апреля 2012г. считаются и учитываются как сверхранние преждевременные роды. Эта реформа сопровождается реструктуризацией исходов зарегистрированных беременностей - родов и абортов, а также числа родившихся и умерших детей по весовым категориям.
Согласно Приказу Минздравсоцразвития России № 1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (зарегистрирован в Минюсте РФ 15.03.2012 №23490) [4], с апреля 2012г. в России впервые в истории отечественной медицины и демографии критерием рождения установлен срок беременности «22 недели и более»; масса тела ребенка при рождении «500 граммов и более»; длина тела «25 см и более». Соответственно новым критериям рождения прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся ранее как «поздний аборт», с 2012г. учитываются как ранние преждевременные роды.
Первым и очевидным результатом расширения критериев рождения стал рост рождаемости - за счет дополнительного учета числа детей экстремально низкой массы тела (ЭНМТ) менее 1000 г при рождении.
По данным Росстата, в 2012 г. число родившихся детей возросло с 1796629 в 2011 г. до 1902084 в 2012г. (на 105455 - на 5,9%). Детей массой тела «менее 1000 г» родилось живыми (по данным отчетной формы ФСН № 32) 6362, или 0,33% от числа всех живорожденных. Прирост рождаемости за счет нового контингента детей ЭНМТ составил всего 6,0% от общего прироста числа родившихся (105455), и значит, годовой прирост рождаемости в 2012г. на 94,0% обусловлен демографическими факторами.
Вторым и также вполне закономерным результатом реформы стал неизбежный рост уровня репродуктивных потерь (младенческой и перинатальной смертности) - из-за крайне низкой жизнеспособности детей ЭНМТ, не полностью учитывавшихся ранее в статистике смертности. Показатель младенческой смертности в России при новых критериях рождения, по данным Росстата, составил в 2012г. 8,64 на 1000 родившихся живыми, что на 17,6% превышает показатель 2011 г. (7,35%о), когда учитывались умершие дети первого года жизни массой тела при рождении выше 1000 г, а среди детей ЭНМТ регистрировались лишь дети, «пережившие перинатальный период», то есть умершие в возрасте старше 7 суток жизни. Число детей массой тела менее 1000 г, умерших в возрасте первой недели жизни, в 2012г. составило 2254 ребенка (1860 детей умерли в акушерском стационаре и 394 - в отделениях патологии новорожденных детских больниц), или 13,8% от числа всех умерших на первом году жизни (16306 детей). Число умерших детей первого года жизни в 2012 г. увеличилось на 3138 детей (с 13168 в 2011 г. до 16306), при этом доля вновь учитываемого контингента ЭНМТ (2254 ребенка) составила лишь 71,8% от прироста числа умерших на первом году жизни. Это означает, что рост младенческой смертности в 2012г. обусловлен не только учетом нового контингента детей ЭНМТ, но и другими факторами, в том числе повышением достоверности регистрации случаев смерти младенцев, заниженной в прежние годы.
Характерно, что при оценке данных Росстата о младенческой смертности в России раздельно по периодам 2012 года Андреев Е.М. и Кваша Е.А. [1] приводят показатели 8,4 на 1000 родившихся за январь-март, когда умершие дети ЭНМТ de jure не учитывались в репродуктивных потерях (официальный учет их начался с апреля 2012 г. - после утверждения Приказа МЗСР № 1687 Минюстом), и 8,9%о за апрель-декабрь.
Третьим важным следствием «перинатальной реформы» стала реструктуризация исходов зарегистрированных беременностей (родов и абортов). Так, в 2012г. резко сократились число прерываний беременности в сроке 22-27 недель («позднего аборта» по прежним критериям и «родов» по современным) - с 16336 в 2011 г. до 9639 (в 1,7 раза) и доля их в структуре всех зарегистрированных беременностей (родов и абортов) - с 0,60 до 0,34%.
Одновременно возросли число абортов в сроке 12-21 неделя (с 32439 до 39027 -на 20,3%) и их доля в структуре всех абортов (с 3,28 до 4,2%). При устойчивой тенденции снижения числа абортов во всех сроках гестации рост абортов только в сроке 12-21 недель можно объяснить перераспределением числа прерываний беременности по срокам гестации: уменьшением родов в сроке 22-27 неделя и ростом абортов до 22 недель в результате «переоценки» срока и характера прерывания беременности в пользу аборта.
Резкая трансформация столь жесткого биологического параметра, как гестационная структура прерываний беременности, бесспорно обусловлена прежде всего изменением трактовки сроков прерываемой беременности в пограничных ситуациях в соответствии с новыми критериями рождения, то есть включением «административного ресурса» при формировании отчетности. Понятно, что роды в сверхраннем сроке беременности - менее 28 недель - заведомо малоперспективны с точки зрения выживаемости детей ЭНМТ, и в пограничных ситуациях они расцениваются не как роды, а как аборт в сроке «менее 22 недель» гестации. То есть сегодня, как и прежде [2, 10, 11], «переброс» ранних преждевременных родов (при неблагоприятном или сомнительном их исходе) в категорию неучитываемых в статистике «поздних абортов» является одним из важных механизмов административного регулирования («снижения») уровня репродуктивных потерь. Речь идет о старом хорошо известном в отечественной статистике перинатальной и младенческой смертности механизме «переброса» умерших и мертворожденных из категории «статистически значимых» детей и плодов (сегодня к ним относятся и дети ЭНМТ 500-999 г) в неучитываемую весовую группу плодов массой тела менее 500 г. Так, большой диапазон колебаний уровня перинатальной смертности в акушерских стационарах по разным кварталам 2012 года (от 18 до 8%о) Радзинский В.Е. (2012) объясняет использованием административного ресурса формирования отчетности [7].
Наибольший прирост числа абортов в сроке 12-21 неделя произошел в отношении абортов по медицинским показаниям - с 8050 в 2011 г. до 11233 (на 39,5%), преимущественно в связи с врожденными пороками развития (ВПР) плода - с 3401 до 5863, или на 72,4%! Число прерываний беременности по материнским показаниям за 2011-2012 гг. увеличилось на 15,5% (с 4649 до 5370). Годовой прирост числа самопроизвольных абортов в этом сроке составил 19,1 % (рост с 20117 до 23957 случаев). Число всех остальных абортов - по социальным показаниям, криминальных и неуточненных внебольничных - сократилось, соответственно, на 58,7-21,5-6,0%, продолжая устойчивую тенденцию прежних лет.
Характерное изменение структуры исходов беременности - максимальный прирост числа абортов по поводу ВПР плода среди прерываний беременности в сроке 12-21 неделя - объясняется новыми условиями функционирования службы и прежде всего ограничением срока прерывания беременности по медицинским показаниям 22 неделями, согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1661н «О внесении изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» [3]. Данный Приказ №1661н в соответствии с новыми критериями рождения ограничил срок прерывания беременности при ВПР плода 22 неделями (заменив прежнюю формулировку Приказа № 736 [5] «до наступления периода жизнеспособности плода», то есть до 28 недель по прежним отечественным критериям перинатального периода). И произошедшее в течение последнего года перемещение прерываний беременности по медицинским показаниям из категории 22-27 недель (учитываемой сегодня в младенческих потерях) в категорию «статистически незначимых» плодов при сроке гестации 12-21 неделя способствует исключению из перинатальной и младенческой смертности потерь за счет элиминируемых плодов с некорригируемыми пороками развития.
Надо признать, что в соответствии с задачей модернизации родовспоможения в регионах действительно предпринимаются активные меры по улучшению пренатальной диагностики, в том числе более раннему выявлению ВПР плода, и на практике происходит реальное снижение срока прерываний беременности в связи с ВПР плода, то есть истинное перемещение их в категорию абортов до 22 недель. Но темпы прироста числа искусственных абортов по поводу ВПР плода - 72,4% за год - трудно объяснить только фактическими успехами службы пренатальной диагностики, для развития которой, как известно, требуется соответствующее аппаратурное и кадровое обеспечение [13]. В результате возникают сомнения, насколько темпы перемещения прерываний беременности по поводу ВПР плода влево по шкале гестационного возраста (из категории 22-27 недель в категорию 12-21 неделя) обусловлены истинными успехами пренатальной диагностики, то есть снижением срока выявления ВПР, или это происходит за счет «административного ресурса».
При обсуждении проблемы достоверности регистрации числа плодов и детей ЭНМТ надо отметить, что наблюдаемому в 2012г. преобразованию гестационной структуры исходов беременности (перемещению ранних родов в поздние аборты) предшествовал этап занижения массы тела ребенка или мертворожденного плода до уровня «менее 500 г», то есть отнесение его в категорию нерегистрируемого выкидыша. Максимальное несоответствие весовой и гестационной структуры родившихся плодов в 2011 г. наблюдалось в Республике Татарстан, где массу тела менее 500 г имели 140 плодов из 542 родившихся в сроке 22-27 недель (25,8%). В г.Москве 160 плодов из 1121 родившихся в 22~27 недель имели массу тела менее 500 г (14,3%).
Оценивая ситуацию с перемещением ранних родов в аборты, как и занижением массы тела плода менее 500 г при сроке гестации более 22 недель, следует признать ее в определенной мере как вынужденную в условиях одномоментной перестройки системы родовспоможения на новый уровень деятельности (в результате изменения критериев перинатального периода и срока жизнеспособности плода) при недостаточной ресурсной готовности службы, в том числе пренатальной диагностики.
Согласно уменьшению числа прерванных беременностей в сроке «менее 28 недель», число детей ЭНМТ («плодов» по прежней терминологии, когда прерывание беременности в этом сроке считалось абортом), вполне закономерно снизилось - с 15692 в 2011 г. до 10021 в 2012г., или в 1,6 раза, а доля их в структуре родившихся живыми и мертвыми сократилась с 0,88 до 0,53%. При этом в 2012г. отмечено увеличение доли живорожденных в структуре детей с ЭНМТ - с 32,5 в 2011 г. до 63,5% (и соответственно снижение доли мертворожденных с 67,5 до 36,5%) в результате того, что сокращение числа родившихся с ЭНМТ произошло за счет мертворожденных, перемещенных в аборты в сроке менее 22 недель.
Одновременно с уменьшением числа родившихся детей с ЭНМТ в 2012г. на 20,5%- увеличилась доля детей «очень низкой массы тела» (ОНМТ) 1000-1499 г - с 11 347 в 2011 г. до 13676 и их доли среди всех родившихся живыми и мертвыми (с 0,64 до 0,73%), что подтверждает тезис о занижении в прежние годы числа детей этой весовой категории. При обратной динамике числа родившихся минимальных весовых групп в 2012г. впервые в отечественной перинатологии произошла нормализация весовой структуры родившихся детей низкой и экстремально низкой массы тела - «перекрест» числа детей массой тела 1000-1499 г (13 676 детей), превысивших число родившихся массой тела 500-999 г (10021), что теперь соответствует общебиологической закономерности структуры рождаемости.
Важно отметить, что противоположное изменение числа родившихся детей ЭНМТ (уменьшение) и ОНМТ (увеличение) сопровождалось различной динамикой перинатальных потерь в этих весовых категориях: улучшением показателей среди вновь учитываемой категории детей массой тела менее 1000 г (снижение неонатальной смертности с 464,4%о в 2011 г. до 292,4, мертворождаемости с 674,6%о до 365,1 и перинатальной смертности с 825,7%о до 550,7) при одновременном ухудшении их в группе детей массой тела 1000-1499 г, искусственно занижаемых прежде (рост этих показателей в 2012 г., соответственно, на 23,7; 1,5 и 14,1%). Разнонаправленная динамика перинатальных потерь среди детей двух минимальных весовых групп при новых критериях рождения отражает принципиальное изменение подхода к учету родившихся, умерших и мертворожденных детей массой тела ЭНМТ и ОНМТ. При этом в новых условиях учета родившихся отмечены более высокие показатели перинатальной смертности (ПС) детей ОНМТ, увеличившиеся с 169,0 в 2011 г. до 192,8%о в 2012г., мертворождаемости с 104,0 до 128,6%о и ранней неонатальной смертности с 72,6 до 73,7%о. То есть утрата «статистического преимущества» детей массой тела 1000-1499 г (возможности их неполной регистрации) привела к росту их числа в структуре родившихся и увеличению их перинатальных потерь.
Уровень перинатальной смертности (ПС), по данным Росстата, увеличился с 7,16 в 2011 г. до 10,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2012г. (на 39,7%), в большей степени за счет мертворождаемости (с 4,5 до 6,34%о - на 40,9%) при повышении ранней неонатальной смертности ‘с 2,7 до 3,6%о (на 33,3%). В акушерских стационарах показатель ПС в 2012г. (с учетом детей массой тела 500-999 г) увеличился на 45% и составил 9,75 на 1000 родившихся живыми и мертвыми - против уровня 6,72%о в 2011 г.
Крайне тревожным является то, что при анализе показателей ПС для детей массой тела 1000 г и более (без учета родившихся с ЭНМТ) в 2012 г. выявлен рост мертворождаемости (с 4,62 в 2011 г. до 4,79%о) и ПС (с 6,72 до 6,82%о), что может свидетельствовать как о более достоверной регистрации погибших детей при новых критериях рождения, так и о снижении качества базовой акушерской помощи в общей сети родовспоможения.
Очевидно, что изменение критериев рождения и включение качественно нового контингента рожающих женщин со сроком беременности менее 28 недель не могло не повлиять на условия и результаты деятельности учреждений родовспоможения, хотя число ранних родов в сроке 22-27 недель - 9639 - составляло лишь 0,52% от общего числа родов (1863439 в 2012г.). Ухудшение качественных показателей деятельности акушерского стационара в новых условиях характеризовалось увеличением частоты разрыва матки с 0,121 в 2011 г. до 0,153 на 1000 родов (на 26,5%), разрыва промежности 3-4 степени с 0,148 до 0,201 на 1000 родов (36,3%), ростом частоты преэклампсии и эклампсии у рожениц и родильниц с 27,1 в 2011г. до 30,3 в 2012 г. (11,6%), перитонита после кесарева сечения (с 0,19 до 0,23 на 1000 операций, или 19,3%), акушерской гистерэктомии, в том числе в сроке гестации «28 недель и более» (с 1,37 до 1,44 на 1000 родов) и в сроке «менее 28 недель» - с 23,4 Д° 42,6 на 1000 ранних родов в этом сроке.
Рост числа осложнений связан с включением в число родов нового контингента - ранних преждевременных родов в сроке гестации 22-27 недель, «поздних абортов» по прежним критериям рождения, не учитывавшихся ранее ни в осложнениях родоразрешения, ни в осложнениях позднего аборта. Среди этого контингента практически нет женщин без соматической или акушерско-гинекологической патологии, поскольку основной причиной невынашивания беременности (основная доля женщин этой группы) является инфекционный фактор [8], а категория рожениц, прерывающих беременность по медицинским показаниям, a priori характеризуется высоким уровнем патологии репродуктивной системы, соматической или акушерской патологии. В частности, показанием к преждевременному прерыванию беременности в сроке менее 28 недель нередко являются наиболее тяжелые формы сочетанного гестоза - эклампсии и преэклампсии [14]. Следовательно, частота осложнений при родоразрешении данного контингента женщин заведомо выше, чем в родах в сроке гестации «28 недель и более».
И хотя частота осложнений позднего аборта не регистрировалась ранее ни в одной статистической форме, о тяжести этого контингента женщин свидетельствует высокая частота оперативного родоразрешения и вынужденных операций акушерской гистерэктомии: по среднегодовому показателю за 5 лет (2008-2012 гг.) частота гистерэктомии в процессе прерывания беременности у женщин со сроком гестации 22-27 недель составила 28,4 на 1000 прерываний (2223 операции гистерэктомии на 78247 прерываний в сроке 22-27 недель), что в 18,6 раза превышает показатель в родах - 1,53 на 1000 родов (13411 операции акушерской гистерэктомии на 8756701 родов за эти годы). В раннем сроке существенно выше частота операции кесарева сечения (272,9 на 1000 прерываний беременности в сроке менее 28 недель при показателе 197,1 на 1000 родов в сроке «28 недель и более») и летальность в 7 раз выше, чем в сроке «28 недель и более») [9]. Таким образом, прерывание беременности в сроке 22-27 недель отличается большей частотой оперативных вмешательств, в том числе наиболее тяжелой в акушерстве операции удаления матки. Это бесспорно свидетельствует о тяжести контингента женщин, прерывающих беременность в сроке «менее 28 недель». В 2012г. при введении новых критериев рождения отмечено резкое увеличение частоты акушерских операций в сроке гестации менее 28 недель - кесарева сечения - с 279,5 на 1000 прерываний в 2011 г. до 398,3 в 2012 г., или в 1,4 раза - притом, что частота кесарева сечения в сроке «28 недель и более» увеличилась всего на 3,3% - с 229,2 до 236,7 на 1000 родов. Еще более выраженная неблагополучная динамика наблюдается в отношении операции гистерэктомии - рост частоты экстирпации и надвлагалищной ампутации матки в сроке менее 28 недель беременности в 1,8 раза, притом, что в сроке «28 недель и более» показатель увеличился лишь на 5,1% - с 1,37 до 1,44 на 1000 родов. При этом надо отметить как положительный факт, что рост частоты гистерэктомии сопровождался снижением летальности при этой операции в обеих категориях - и в сроке беременности «менее 28 недель» (с 1,83 до 1,46 на 100 операций) и в сроке «28 недель и более» (с 1,42 до 1,04%) при сохраняющемся превышении показателя в ранние сроки гестации, что подтверждает тяжесть контингента рожениц, прерывающих беременность в сроке менее 28 недель. Таким образом, включение нового контингента женщин со сроком беременности 22-27 недель в число родов, несмотря на его малочисленность, неизбежно увеличивает число акушерских осложнений из-за большей тяжести состояния этого контингента.
В то же время анализ ресурсного обеспечения службы родовспоможения в новых условиях ее функционирования выявил, во-первых, продолжающуюся устойчивую тенденцию снижения числа акушерских коек - с 78174 коек в 2011 г. до 76203 в 2012 (на 2,5%), притом, что число родов увеличилось за этот период с 1753587 до 1863439 (на 6,3%). Сокращение коечного фонда произошло в основном за счет коек для беременных и рожениц (с 40830 до 39461 - на 3,35%) при снижении числа коек патологии беременности на 1,61% (с 37344 до 36742). Обеспеченность акушерскими койками за 2011-2012 гг. сократилась с 21,4 до 20,8 на 10 000 женщин 15-49 лет: койками для беременных и рожениц - с 11,2 до 10,8 (на 3,6%), а койками патологии беременности - с 10,2 до 10,0 (на 2,0%). Среднегодовая занятость родильной койки увеличилась с 268 дней в 2011 г. до 276 в 2012 г. Оборот ее увеличился с 42,9 в 2011 г. до 47,2 в 2012г. (на 10,0%). Эти данные говорят о существенном повышении интенсивности работы койки, прежде всего для беременных и рожениц, в новых условиях. Сопоставление этих данных с негативной динамикой основных качественных показателей деятельности акушерского стационара: ростом мертворождаемости среди плодов массой тела более 1000 г, частоты разрыва матки, эклампсии/преэклампсии, перитонита после кесарева сечения, свидетельствует об ухудшении ситуации в службе родовспоможения в новых условиях функционирования акушерских учреждений.
Неблагоприятна и динамика кадрового обеспечения акушерской службы - в 2012г. произошло сокращение численности врачей акушеров-гинекологов с 39519 в 2011 г. до 38 483, и обеспеченности ими с 5,14 до 5,01 на 10000 женского населения. Сократилось также число акушерок - с 61221 до 59982 и обеспеченность ими с 8,0 до 7,8 на 10000 женского населения.
Читать далее