Профессиональное: «что лечит»?
На группе по психоанализу для гештальт-терапевтов Володя Филипенко подкинул одну идею, благодаря которой некоторые бродящие в моей голове мысли оформились в слова. Чем я и собираюсь поделиться. Текст рассчитан на психотерапевтов и тех, кто проходит терапию и интересуется вопросом. Остальным может оказаться непонятным или неблизким. Так что - не ( Read more... )
"Люди часто используют красивые и заумные слова для того, чтобы скрыть что-то: от себя, о себе... А на простые вопросы оказываются не в состоянии ответить. Жить в тумане из красивых слов? Видимо, кому-то это может нравиться. А мне - да, мне нравится, когда "ясненько и простенько"
Какие люди? Вы хотите мне сказать, что я использую - скажите. Люди - это обобщение. Люди разные и люди сложные.
Если Вам ну очень хочется поиграть в анализ защиты, Вы почитайте где-нибудь как это делается. В полном анализе защиты стоит для начала дождаться, когда у Вас есть достаточно матерьяла, чтобы сделать это хорошо. Стоит сформулировать не только защиту, то и собственно конфликт и упомянуть как этот конфликт может выглядеть со стороны того человека, которого Вы взялись анализировать. Тогда у Вас шансы есть. Вы же тем же самым топором пытаетесь атаковать защиту в лоб, что не работает - об этом много написано и у МакВиллиамс, Бреннера и у других авторов. Кроме того, у Вас матерьяла нет, кроме как своего барометра уровня сложности слов и Вы уже свято верите в мою рационализацию и интеллектуализацию. Вам трудно поверить, что я вот такими словами думаю и разговариваю, а простенько и ясненько в отношении сложных вещей - это не мое. То есть по сути Вы пытаетесь анализировать тот факт, что я от Вас отличаюсь, вместо того, чтобы попробовать принять его как данность.
Вы пишете "Можно не истинное. Можно просто послание. Простое и прямое. "
Я написал Вам так, как я написал. Я не простой. Простые в колхозе коров пасут. Я такой как я есть. А Вам все хочется от меня Послания. Простого и Прямого. Зачем? Зачем Вы хотите, чтобы люди говорили с Вами не так, как они говорят, а непереваренными лозунгами-интроектами? На Ваш взгляд Простые и Прямые послания - это истина, а сложные и округлые послания - это ложь? А на мой взгляд сложные конструкции требуют адекватного описания. Об этом писал Выготский - обобщения неизбежны, ровно как и дифференциальные процессы - анализ - весь вопрос в том, адекватен ли уровень обобщения/анализа тому явлению, которое Вы описываете.
Вы не можете в принципе просто рассказать Коле-слесарю про нейробиологию шизофрении, про никотиновые рецепторы, уровень допамина, sensory gating, итд. В противном случае Вы занимаетесь профанацией и тривиализацией, чем я заниматься не хочу. Я констатирую - что тема о которой мы с Вам разговариваем - она сложная. Меня это устраивает, я могу с этим жить.
Резюмируя, Вы хотите о сложных вещах говорить просто и ясно, я хочу говорить о них сложно и противоречиво. Мы в этом разные. Зафиксируем разницу во мнениях или Вы все же будете пытаться меня анализировать?
Если Вы хотите продолжить этот режим анализа моих защит - то ради бога, я могу прислать несколько ссылок на тексты как это делается. Если нет - то скажите, мы можем вернуться к "сути."
Reply
Но иногда можно найти общий язык. У нас с вами, похоже, не получается.
Когда вы пришли сюда, ко мне, и предложили мне говорить на вашем языке (ссылок и цитат), я пошла вам навстречу. Когда я, со своей стороны, попросила вас ответить на пару вопросов на моем языке (прямоты и ясности), оказалось, что это для вас невозможно. Ни на один вопрос вы не ответили (хотя одна попытка была). Могу ли я с этим жить? Без сомнений.
Суть, о которой, как вы утверждаете вы сказали очень много я могу свести к трем вещам: "эта тема очень большая", и "вам нужно много читать, чтобы это понять - я читал и понял", "вы искажаете историю, факты и упрощаете сложные вещи" (да-да, сейчас - тоже).
Допустим. Но я-то писала не об этом. Не об истории, не о том, как много всего есть, не о том, что я (не)начитана, и не о том, что есть единственная правда, которую я хочу сообщить миру.
Я написала о том, что "доверие" - "это то, что лечит". И немного обосновала это. Вы не опровергали этот тезис. И не дополняли его. Вы не стали опускаться на мой примитивный уровень - что ж, это ваш выбор. Уважаю. Только по сути (тезиса) вы не сказали ни слова.
Мне было бы интересно, если бы вы написали о том, что "лечит" - на ваш взгляд. Например, исходя из вашего опыта прохождения терапии. Или из вашего опыта работы. Или даже из статей, которые вы прочли (хоть это и чуть менее интересно).
Жаль, что вы этого не делаете, а выбираете путь нападения (да, это моя интерпретация ваших слов), пытаясь меня задеть, используя в тексте уменьшительные суффиксы и обвиняя в наивности и топорности, профанации и тривилизации. В этом выражается ваш уровень "сложности", находясь на котором не "пасут коров"?
Любопытно.
Ваша проекция о том, чем я занимаюсь, тоже, в целом любопытна, и заслуживает внимания. Я-то в своих интерпретациях хотя бы знак вопроса ставлю, обосновываю их, опираясь на ваш текст или обозначаю что "это интерпретация". Вы же себя этим явно не утруждаете! Здесь: //Вы уже свято верите в мою рационализацию и интеллектуализацию. Вам трудно поверить, что я вот такими словами думаю и разговариваю//, и здесь: //Вам трудно поверить, что я вот такими словами думаю и разговариваю//, и здесь: //Если Вы хотите продолжить этот режим анализа моих защит//.
Как много вы обо мне знаете!
Я-то о вас ничего не знаю, как уже писала в предыдущем комментарии. Я допускаю, что вы можете относиться к "тем людям", которым нравятся сложные и красивые слова, но я не знаю этого. И пишу эти слова для того, чтобы обозначить свою не-принадлежность к ним, а не вашу принадлежность. А как вы это читаете - это уже ваша ответственность.
Кто же вы? Как же это узнать? Мне показалось (простите, если ошибаюсь), что вы недостаточно внимательны для истинного психоаналитика. Взять хотя бы (для примера) тот момент, что вы приписали мне то, что я написала о том "что Фрейд что-то говорил". Как же нужно ХОТЕТЬ это увидеть, чтобы разглядеть это под текстом "еще при Фрейде". Право, как красная тряпка для быка, - оказалось для вас это имя... Может, вы учитесь? Иначе зачем бы вам столько всего читать по теме? Я ничего, увы, про вас не знаю. Да и в профиле почти ничего вы о себе не написали. Может, есть что скрывать. Вот и все мои фантазии про вас. И больше ничего.
У меня есть определенное любопытство к вам, и много удивления - в отношении ваши реакций, вопросов, соображений.
Но, при всем при этом, анализировать "ваши защиты", я не планирую. Диалога с вами, увы, тоже не получается.
Посему я также готова зафиксировать наши с вами непримиримые различия, и успокоиться на этом.
Если же вы хотите продолжать пытаться убедить меня в том, что я "примитивна" и "не права", - что ж, никак не могу вам в этом помешать.
Что касается ссылок - увы, я не читаю свободно на английском. Простите примитивных людей - в моем лице.
Reply
Что лечит? Я не знаю точного ответа, это сложный вопрос, в литературе тоже нет однозначного ответа и консенсуса. В медицине принято отвечать на этот вопрос путем RCT, а провести строгий RCT в терапии и доказать причинность практически невозможно. Можно обсудить почему именно. Пока нет RCT - остальное - это мысли на тему, гипотезы и спекуляции. Причинность не доказана и точного ответа никто не знает.
С этой оговоркой, я думаю, что лечит комбинация факторов. Во-первых причинность не единичная, а множественная. Одновременно действуют несколько факторов, связанных друг с другом сложным образом, а не один фактор. Во-вторых есть разные категории пациентов и ситуаций и разные методы лечения - нет универсальной панацеи для всех. То, что работает для пациента невротического уровня не работает для пациента пограничной ориентации или пациента с шизофренией. В-третьих нет факторов только терапевта или только пациента, если факты связанные с диадой - сочетанием конкретного терапевта и конкретного пациента.
В литературе исследования эффективности терапии исследователи разных направлений сходятся в одном. Ключевой фактор - это качество терапевтического альянса (не единственный фактор, но очень важный.) Альянс - это сложная переменная. На него влияют способность терапевта к эмпатичному слушанью, способность узнавать надрывы в клиент-терапевтических отношениях и способность их устранять. Способность контейнировать сильные эмоции пациента. Терпение. Опыт терапевта - очень важная компонента альянса. Сочетание стилей привязанности терапевта и пациента. Диагноз пациента. И многие другие факторы. Есть целые книги и статьи на эту тему, параграфом всего не опишешь. Если нужны детали, я могу написать где об есть более адекватные описания альянса.
Что такое доверие? Это двусторонний меч. Есть человек, которому доверяешь и есть способность к доверию. Нейробиологически способность к доверию связана с уровнем окситоцина. Клинически можно говорить об уровне параноидальности. Если есть характерологическая паранойя, или параноидальная шизофрения - я Вам желаю большой удачи в рассмотрении эффективности терапии с точки зрения доверия пациента. Во втором из этих случаев я бы начал с фармакологии. В то же время, у клиентов невротического уровня вне всякого сомнения развитие доверия к терапевту - это часть терапевтического альянса. Часть.
Тот параграф с которого Вы начали свой текст - о тех факторах, которых либо не достаточно, либо они не лечат, либо это не работает. Я с этим не согласен. Не отменяя важности альянса, техника работы очень важна и здесь опыт играет ключевую роль. Интерпретация - если это делать правильно, вовремя и в контексте аналитической работы - это очень мощный инструмент и она лечит. Инсайт лечит - есть интеллектуальный и эмоциональный инсайт и это лечит. Катарсис - лечит. Создание безопасного стиля привязанности к терапевту - лечит. Ментализация - лечит. Работа с травмой - лечит. Итд. Мы можем обсудить конкретно и почему по каждому из этих факторов, если интересно. Достаточно ли одного из этих факторов в отдельности? Нет. Ровно как и доверия самого по себе недостаточно. При этом я не согласен в корне с людьми, которые пишут что техника не важна. Профессионалу важно уметь владеть своими инструментами хорошо. Очень важно на мой взгляд.
Я верю в то, что я написал выше. Я использую это в своей работе. Я знаю что это работает - для меня и моих коллег. Я могу поделиться статьями по этому поводу если хотите.
Ответил ли я на Ваш “вопрос по сути? ”
Reply
И мне интересно рассуждать дальше. Что в перечисленных факторах, собственно, "лечебно"? Что дает клиенту альянс? Что дает контейнирование, интерпретация, инсайт и прочее? Что они "делают" такого с клиентом, что он получает то, чего у него не было до этого? Что происходит с клиентом, когда терапевт терпеливо контейнирует его сильные эмоции? Как вы думаете? Мне интересны ваши размышления.
Чтобы не путаться, предлагаю рассуждать о клиенте без диагноза.
Reply
Я могу интерпретировать рассуждать без диагноза - как сузить фокус до работы с клиентами невротичного уровня функционирования.
На каждый из вопросов который Вы поставили можно отвечать страниц на 20 и это не будут лишние страницы. Можно взять один пример - интерпретация.
В динамической терапии есть два основных взгяда на симптоматику клиента невротического уровня - взгляд конфликта и взгяд дефицитарный.
Грамотно построенная, полная и вовремя сказанная интерпретация углубляет работу и приводит к эмоциональным инсайтам; Расширяет диапозон защит и делает выбор защит более гибким; помогает перестроить выбор формирования компромисса в динамическом конфликте из менее адаптивного к более адаптивному. помогает построить вербальный нарратив - то есть модулированный, контекстый во времени и пространстве нарратив - там где его не было, а где были, например оторванные от времени и пространства травматичные куски ассоциаций и травматичная память, сидящая в амигдале.
Кроме того и инсайт и интерпретация помогают пациенту видеть смысл в случившемся и облечь в слова то, что было непроизносимо. Инсайт - это приятно и сопровождается допаминовым откликом в NAC, то есть инсайт служит кроме всего прочего кондиционированию терапевтической работы - то есть укрепляет альянс и увеличивает мотивацию. При этом если работа происходит с клинической депрессией, но более уместны поддерживающие интервенции и фокус на инсайн и интерпретации ниже - но это уже уходит за вышеобозначенный фокус невротического спектра.
Интерепретация (exploratory work) происходит в долгосрочной терапии, когда альянс построен. Альянс - это фундамент, на котором строится работа, без него интерпретации не эффективны. Альянс кроме того служит постепенному перестроению стиля привязанности пациента на безопасную привязанность - что есть одна из важнейших, базовых основ психического здоровья.
Работа с ментализацией восполняет дефицитарность. Учит пациента тому, что пациенту не додали в детстве родители и это очень важное умение в отношениях с другими людьми.
Контейнирование дает успокоение от тревоги и модуляцию тревоги до терпимого уровня - когда можно заниматься более глубокой работой. Подробнее о контейнировнии писал Бион. Короткие текст на эту тему
http://rabota-psy.livejournal.com/235488.html
http://rabota-psy.livejournal.com/260588.html
Reply
Если вы не против, я продолжу.
Да, я имела в виду под "человеком без диагноза" именно клиентов "невротичного уровня функционирования", т.е. не то, что диагноз не поставили, а то, что клинического диагноза нет. Извините за неточность.
Мне очень нравится то, что вы пишете, и я согласна с вами. И - да, прекрасно, - можно взять один фактор, и рассматривать его дальше.
Вы пишете: //...приводит к эмоциональным инсайтам// и далее, через точку с запятой: //Расширяет диапозон защит и делает выбор защит более гибким//. Правильно ли я понимаю - одно следует из другого (т.е. эмоциональный инсайт расширяет диапазон защит...) или вы просто перечисляете - что может произойти с человеком при своевременной интерпретации? Если "да" - то как вы понимаете эту связь? Почему одно следует из другого? Всегда ли? При каких условиях?
Если "нет" - то, что дает эмоциональный инсайт, на ваш взгляд? Что происходит с человеком, когда он его получает (что с того, что ему приятно, и от этого он готов продолжать терапию?)? Каким образом происходит расширение диапазона защит? За счет чего? Само по себе ведь ничего не происходит. Интересно смотреть глубже. Можно на примере любого фактора (или их комбинации) - описать происходящее с клиентом?
Я могу задать вопросов еще не на одну страницу, поэтому тоже остановлюсь.
Чтобы не выходить на односторонний уровень - когда я спрашиваю, а вы отвечаете, хочу сказать и что думаю об этом я. Дело в том, что именно эти данные и натолкнули меня на ту мысль, которую я излагаю в тексте. Не будет альянса без доверия. Не будет толку от интерпретации без альянса. Какая может быть "безопасная привязанность" без доверия? Вы ведь тоже пишете об этом. Я думаю, что интерпретация - это прежде всего активный способ дать знать клиенту, что я прилагаю усилие, чтобы понять его. Так же как и построение вербального нарратива. И гештальтистское "предъявление чувств" клиенту. И исследование отношений с ним. и т.п. И, когда это может увидеть-принять-признать клиент - признать, что это усилие ПОНИМАНИЯ делается для него и ради него (и больше ни для кого), - тогда и появляется доверие. Может ли это быть "лечебным фактором"? Какую роль доверие играет в жизни младенца? Он ведь вынужден доверять - у него же нет выбора. Ну и дальше - те мысли, что в тексте.
Да, наверное, это не работает (или не так работает) с клиентами с диагнозом. Но тут я не возьмусь рассуждать. Я работаю с клиентами невротического уровня организации.
Кстати, а чем понятие "дефицитарность" отличается от понятия "дефицит"?
Да, я пишу простым языком. Но меня тут вряд ли читают те, кто понимают терминологию, которой пользуетесь вы. Сама задумка журнала была в том, чтобы не использовать терминов вообще. Даже таких избитых, как "проекция". И, как видите, журнал имеет своих постоянных читателей, многие говорят, что у них в жизни происходят изменения уже от того, что они читают то, что я пишу, как комментирую, что отвечаю... В чем же тут терапевтический фактор, если, конечно, допустить, что он есть? Я думаю, что и тут - про доверие. Это хорошо заметно, если почитать отзывы тех, кто пишет о том, что получает тут, в журнале...
Возможно, вы не согласитесь. Что ж, я приму это спокойно. Если ответите своими рассуждениям - в ответ на мои, - буду признательна.
Всего доброго.
Reply
http://rabota-psy.livejournal.com/257918.html
если не хватит глубины, я бы очень посоветовал прочесть статью Шедлера, она очень многое ставит по своим местам
http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=jonathan%20schedler%20the%20efficacy%20of%20psychodynamic%20psychotherapy&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.apa.org%2Fpubs%2Fjournals%2Freleases%2Famp-65-2-98.pdf&ei=0DGHUKHOK46w0AG7EQ&usg=AFQjCNHJojDVimqWTGXSEpo9nesM4b2s4A
если этого не хватит, можно прочесть мои тексты и переводы по травматологии в rabota_psy, там много конкретных ответов на эти вопросы.
_
Если взять паузу на минуту, то можно заметить, что в этом сильном желании путешествия вглубь есть базовая фантазия/гипотеза, что Вы на каком-то уровне глубины вдруг осознаете - Опа - вот оно, вот имеено это механизм Лечения. Как вот в Вашем оригинальном тексте здесь Вы вдруг решили остановиться на уровне доверия и сочли этот уровень адекватным на пути вглубь (пути анализа) или пути вверх (синтеза). Я вот вскользь упомянул, что доверие связано с окситоцином и другими вещами, но Вы глубже в доверие пока не хотите опускаться, правильно ли я Вас в этом услышал?
На всякий случай - в психиатрии нет ни одного психотропного препарата, в котором Вам точно и ясно скажут Почему именно этот препарат работает с данным состоянием. Есть гипотезы и мысли и все они несовершенны. Большинство препаратов были открыты случайным образом, например регулятор настроения - Литий использовался как соль в Австралии и люди случайно увидели, что у больных маниакально-депрессивным расстройством снижались симптомы. Первый анти-психотический препарат испытывали как анти-гистамин и вдруг увидели что психотичные симптомы снижаются - как побочный эффект.
В более широкой медицине есть подобные эффекты и есть эффекты где информации больше; тем не менее - мы знаем что это работает с вероятностью такой-то но не знаем точно почему - это нормальное в медицине состояние. И это честное состояние, в котором приходится удерживать тревогу незнания. А вот желание все объяснить (особенно объяснить просто) - это путь совладания с тревогой, который далеко не всегда ведет к адекватному описанию.
Я к тому, что Вы можете хотеть достичь того состояния, когда Вы на каком-то уровне глубины кажется что Вы точно знаете Почему. Но это иллюзия. И странное дело, лучше всего про ловушку слова Почему в терапии из тех кого я знаю писал именно Перлз.
Как Вы относитесь к подобному мета-описанию нашей с Вами дискуссии?
Reply
Я прочла статью по первой цитате. И оставила там свой вопрос.
У меня сложилось впечатление, что для вас "глубже" - это уход на уровень молекул. Для меня "глубже" - это уход в нюансы отношений. И, думаю, это то, что принципиально отличает наши с вами подходы к терапии. Что вы думаете по этому поводу?
Что касается окситоцина, то, как "не биолог", я не знаю как действует это вещество. Может ли, например, увеличиваться или уменьшаться показатели окситоцина, если человек начинает больше или меньше доверять миру? Установлена лишь корреляция? Или понятно, что на что влияет (и возможно ли это установить в принципе при сегодняшних возможностях науки)? Окситоцина всегда одинаковое количество в организме? Или может меняться - при каких условиях?
Откровенно говоря, меня вообще удивляет ваш переход от отношений к уровню обсуждения медицинского лечения (напомню, что я предложила говорить о "сравнительно задоровых людях без диагноза", которым препараты не показаны. Да и не владею я предметом, я не врач (чего никогда не скрывала), и вообще не пытаюсь что-то утверждать на эту тему. Но о том, что //в психиатрии нет ни одного психотропного препарата, в котором Вам точно и ясно скажут Почему именно этот препарат работает с данным состоянием. Есть гипотезы и мысли// - я знаю. Курс по психиатрии у меня был.
И то, что вы написали что "я остановилась на доверии". Да, на данный момент остановилась. И пока не вижу возможности продвинуться. Если увижу - сразу попробую.
//Вы можете хотеть достичь того состояния, когда Вы на каком-то уровне глубины кажется что Вы точно знаете Почему//
И я все время хочу понять. Но не "почему?". А "как". Иногда мне кажется, что я поняла, иногда - что не совсем. Я не перестаю обдумывать то, что вижу, делаю, то, что делают другие.
Reply
_
При этом нейробиология - это всего одна тропинка вглубь. Их много, как в том колодце, куда Алиса прыгнула за кроликом.
Если я правильно Вас услышал, Вы пишете о доверии, как об одном монолитном, неделимом куске. На мой взгляд, доверие - это био-психо-социальное явление и я готов о всех трех векторах доверия поговорить с Вами вглубь, если хотите.
_
Я хочу на минуту вернуться к тому, что Вы называете сутью. Вот суть моего комментария выше была другая - что у Вас (по моим ощущениям) есть базовая фантазия/гипотеза, что Вы найдете точно КАК вот такая компонента лечит вот то-то. Так ли это?
На мой взгляд - это фантазия и цель, которой Вы задались не очень реальная. То есть обсуждать можно долго и глубоко, но мне кажется я достаточно написал чтобы по крайней мере увидеть некоторую утопичность задачи. Это не значит, что не стоит этим инетересоваться, задавать вопросы и выдвигать гипотезы. Стоит просто подумать на мой взгляд на методологическом, мета уровне над процессом.
Ну вот как Вы будете знать правильность своих умозаключений по поводу того, что компонента Х лечит, а компонента Y - не лечит. В случае randomized control trial я знаю ответ на этот вопрос - там причинность строго доказывается. Но Вы в принципе не можете построить строгий RCT на предмет того, что доверие лечит, а интерпретация - не лечит.
Вы согласны с этим тезисом или не совсем? Вы согласны с нем, что методологически обосновать, что фактор X - лечит - очень сложно. Еще более сложно обосновать как именно.
Если не совсем, может быть Вы предложите макет исследования, которое покажет эффективность имеено доверия и неэффективность имеено интрпретаций в тарапевтической работе? Или у нас есть только личные мнения? Например, я буду утверждать, что поедание яблок лечит, а доверие не лечит. Я могу ну очень красивый текст написать про то, какие они вкусные и хрустящие яблоки. Вы мне можете миллион вопросов Как или почему задать, но если мы RCT не делаем, а есть мои слова против Ваших, то это ведь на каком то этапе становится игрой в слова.
В то время как эффективность терапии уже давно, строго, научно, методологичеки измеряют. Назыаается это therapy outcome studies. Их море. И ни в одном их них не написано с таким уровнем упрощения - что доверие лечит, а интепретация не лечит.
Reply
//Вот суть моего комментария выше была другая - что у Вас (по моим ощущениям) есть базовая фантазия/гипотеза, что Вы найдете точно КАК вот такая компонента лечит вот то-то. Так ли это?//
Нет, не так. И я написала об этом в последнем абзаце комментария. Кстати, мне показалось, что в своем комментарии вы делали акцент на "Почему", а не на "КАК".
У меня создается впечатление, что вы как-то очень настаиваете на том, что я хочу найти что-то и точно, да еще и конечно. Нет. Я "рисую". И показываю "нарисованное". Я "думаю" и показываю "обдуманное". Если я правильно поняла вас, вы представляете себе меня так: и я "черчу линию", и очень хочу "поставить точку". Нет, совсем не так. Я "рисовала", "рисую", и буду "рисовать". И показывать "рисунки" тем, кому это интересно.
Я не ищу научных доказательств. Мне интересно размышлять. У нас с вами принципиально разные подходы к терапии. Вы пользуетесь метафорами науки. Я использую метафоры из "обыденной жизни". Не вижу ничего плохого ни в том, ни в другом подходе. Просто общий язык найти очень сложно.
Reply
Я не против за то, чтобы рисовать. Для меня черта проходит в слове профессионально. Я думаю, что это добавило к моему эмоциональному включению. Я привык к совсем другим стандартам профессиональности в среде клинической психологии США и в этом есть большая разница на мой взгляд. Наш с Вами диалог напомнил мне текст я когда-то написал про Практических Психологов и плацебо эффект;
http://alexey5351.livejournal.com/93273.html
Я во многом согласен со Светланой, что профессиональный психолог, который занимается терапией и тестированием Должен учиться диагностировать и стремиться делать это хорошо.
http://svetlyachok.livejournal.com/592990.html
На мой взляд крайне необходимо знать основы нейробиологии, психопатологии, очень желательно хорошее и тщательное знакомстко с психодинамическими теориями, просто потому что все остальное родилось из психоанализа. Гештальт на мой взгляд - это крошки со стола психоанализа. Я не знаю ни одной идеи Перлза, которую до него не сформулировали аналитики и готов поговорить об этом в деталях.
Рисовать - это здорово. Я люблю это делать и наблюдать пациентов в группе Арт-терапии. Это катарсис и это терапевтично. Мы с Вами при этом работаем с живыми людьми, которые иногда себя убивают, или убивают других. Которые пьют в глухую. У которых может быть биполярное расстройство или шизофрения.
И если мы плохо знакомы теоретически и практически (опыт) с клиническими аспектами психологии - то мы просто не можем и не умеет определять невротического уровня человек или нет. Тогда мы не можем утверждать, что мы только с ними и работаем - потому что мы этого не знаем.
Поэтому зарисовки уместны, полезны, приятны. При этом Вы практикующий терапевт и Вас читают среди прочего пациенты, которым Вы в порядке зарисовки написали что интерпретации не работают, а доверие лечит. При этом Вы обозначили текст как профессиональный и адресовали психотерапевтам.
Я попробовал ответить Вам на том уровне профессиональности, который мне близок. Получилась интересная дискуссия.
Reply
То, о чем пишет автор данного журнала - область консультирования и поддержки, в терминах европейской психотерапии - "немедицинское сопровождение", которое может быть необходимо человеку с клинической симптоматикой, но ровно также может быть нужно человеку, просто нуждающемуся в поддержке. Тот факт, что в России это называется психотерапией, рассматривается мной не более как маркетинговый ход, необходимый для продажи эти услуг. В Европе этой областью деятельности часто занимаются социальные работники и медицинские сестры. Подобно многим российским психологам-"психотерапевтам", они получают ограниченное повышение квалификации в одной, узкой, специализированной области прикладной психотерапии (набор когнитивных техник, EMDR), и т.д., и используют их для сопровождения клиента.
В рамках европейского образования сертифицированный для практики психотерапевт не может обучаться в рамках только одной парадигмы. Специализироваться впоследствие - пожалуйста, но изучать что-то одно, чтобы стать психотерапевтом - недостаточно. Подход, подразумевающий изменения, всегда в конечном итоге оказывается интегративным, так или иначе. Аарон Бек. создатель когнитивной терапии, был сертифицированным аналитиком. Виктор Франкл, аналитик и один из основателей экзистенциальной терапии, превосходно использовал когнитивные техники в своей работе. Один из моих учителей Даниил Хломов, будучи гештальтистом, превосходно и глубоко разбирается в психоаналитических концепциях, и свой подход в лечении строил именно на них, когда еще занимался лечебной практикой.
Сопровождение - штука полезная и необходимая, но для обучения ей нет неоходиимости иметь психологическое образование. Так, в частности, чтобы обучиться гештальту в Европе, не нужно быть психологом. Чтобы обучиться психоанализу - нужно обязательно.
Разница, на мой взгляд, в первую очередь в том, что "терапию"-сопровождение невозможно "померить". Не существует критериев, за исключением субъективных, (на стороне терапевта - у клиента все идет хорошо, и на стороне клиента - мне становится лучше), чтобы верифицировать, что происходит в "терапии на доверии". Но для целей, которые ставит такая "терапия", этого может быть достаточно.
Напротив, психотерапевтичсекий подход, как мы с вами его понимаем, подразумевает возможную верификацию (не обязательно цифровую), отчетливый план лечения, четкое представление себе следующего шага - то, о чем Отто Кернберг как раз говорил на последней конференции в Амстердаме, о которой я рассказывала - present in the future. Это много сложнее, требует более интенсивной подготовки, которая объективно отстуствует в России в настоящий момент, мощной супервизорской школы, академических знаний.
Достаточно упомянуть, что любое психотерапевтическое образование в Европе строится на основе концепции личностной патологии Кернберга. Т.е., ты не можешь этого не знать. Однако современные российские "терапевты" в лучшем случае прочитали диагнотичческую книжку МакВильямс. Им не преподавали теорию личности Кернберга. Они не разбираются в DSM/МКБ и продолжают годами "закрываться" от этого знания, ибо "мы же не работаем с серьезной патологией". Все это и низводит подобную "терапию" до фельдшерского уровня, и обуславливает огромное количество диагностических ошибок и пропусков, в частности, когда терапевт ждет, пока симптоматика у пациента "пройдет сама собой".
Основные клиенты любых психотерапевтов - пограничные пациенты. Такова наша современная реальность. Пациент невротического склада - скорее уникальное явление, как мы знаем. Это означает, что работа сопровождения и психотерапии осуществляется на разных уровнях, разных слоях, цепляет разную клиническую реальность. Пограничный пациент может быть готов почти бесконечно ходить к "поддерживающему" его терапевту, дабы подтвердить свою картину мира, насытить ненасыщаемую аффилиативную потребность. Бесконечность обычно заканчивается обесцениванием терапевта, разрывом контракта и уходом к другому. При этом какая-либо глубинная проработка неинтегнированой личности пограничного пациента не достигается "доверием", не достигается и "проживанием".
Reply
Reply
У меня сложилось впечатление, что Виктория занимается терапией, а не case management, поэтому я не ощутил огромной разницы в том с каких позиций мы говорим о терапии. Школы, очевидно, разные. Виктория пишет о себе - гештальт-терапевт. У меня нет проблем с гештальтом, как таковым. Мне когда-то (лет пять назад) нравилось как Перлз пишет и я читал его в оригинале. После просмотра его сессии с Глорией
http://www.youtube.com/watch?v=9lKXTLFVZJc
http://www.youtube.com/watch?v=n2CtRKej7dw
у меня всякий интерес к его детищу пропал накорню. Я бы с половины этой сессии ушел. Это мое личное. Кому-то нравится так работать и ради Бога. Да, я отвлекся. Так вот к гештальту как таковому у меня проблем огромных нет. Я читал при этом достаточно много людей в сети, которые идентифицируют себя как гештальт-психологи, закончившие соответствующее гештальт-учебное заведение. И все. Имен называть не буду. И люди эти с большим понтом рассказывают про пограничников и про то и про это, про терапию вообще и технику в частности. Зациклены на контактрой границе, чуть не в обсессивном. Чуть что, начинают как заведенные повторять мантру - проекция, интроекция, ретрофлексия, итд. Причем то, как они трактуют эти понятия часто отличается от того, что под этим понимал Фриц Перлз. То, что проекция - это огромный и важный механизм и она не только и не столько про границу - им слегка пофигу. То, что вся школа объектых отношений психоанализа про это, причем больше, полнее и лучше, им, очевидно, невдомек. Но суть не в этом. Вобщем читаю иногда всякие перлы, от особенно колоритных товарищей отписался, чтобы не засорять поле.
Я не отношу Викторию к этим людям, у нее более обдуманные тексты, многие их них мне нравятся. Видно талант психолога. Тут вот споткнулся и думаю еперный театр. Как же так. Вот раз - и ничего не работает, оказывается, со времен еще Фрейда, а доверие - работает. Решил прояснить. Попал в долгий диалог, который разветвился в шести направлениях. Уже сожалею. Но, надеюсь это на пользу, потому что в спорах рождается истина.
_
Насчет Керберга, я имел в виду его статью Identity: Recent Findings and Clinical Implications. (2006) Psychoanalytic Quarterly, 75:969-1003. Теоретик - мощнейший. Прям хочется сказать ему огромное спасибо по очень многим поводам. Потом во второй части статьи читаю транскрипт сессии, точнее intake - его знаменитое структурное интервью. в статье оно одной из его учениц, с его комментариями. Он там такое выражение оригинальное использует - tactful confrontation. Я вот читаю и думаю про себя - нифига не tactful, даже не рядом. Пообщался с уважемым мной аналитиком, д-ром Warrier, он смеется и говорит - Что-что, а такта у Кернберга очень мало, он иногда очень жесткий, агрессивный и внедрительный. такой стиль работы, такой склад. Хирургический, врачебный. При этом мне очень полезно читать его труды и думать над ними.
Насчет пограничных, как основных клиентов любых терапевтов я хотел уточнить, Вы уровень функционирования имеете в виду, или Кернбергское, то есть расстройство личности, BPD ?
Reply
По прочтению Ваших постов у меня к Вам возникло несколько весьма тонких вопросов. Вы много пишете о профессионализме. Надеюсь для Вас не будет открытием, что профессионализм включает в себя понятие профессиональной этики. Я был бы Вам очень благодарен, если бы Вы мне на них ответили.
1) Как Вы считаете:
- Насколько этичным (и соответственно профессиональным) будет критическое обсуждение Вашего стиля работы или Вашей области знания со стороны Ваших коллег в открытом доступе?
- Насколько этичным (и профессиональным) будет данное обсуждение, если Ваши коллеги не знакомы с Вашим стилем работы даже заочно и лишь догадываются о применяемых Вами техниках и методиках?
2) Насколько этичным будет:
- если Ваш коллега, зайдя в Ваш живой журнал не будет придерживаться общепринятого стиля ведения дискуссий, заданного Вами, а начнет активно насаждать свой стиль общения, указывая на личную уникальность и собственную неспособность изменения стиля общения?
- если Ваш коллега из смежной области знаний, знакомый с Вашей областью знаний лишь заочно, начнет активно критиковать Вашу область знаний в Вашем же блоге в открытом доступе, приводя для примера статьи, подобные, например, вот этой http://evolkov.net/practic.psychol/effect/Eysenck.94.html
3) Насколько этичным и приятным будет лично Вам общаться с Вашим коллегой, который будет:
- требовать от вас ссылок на данные в Ваших статьях, при этом сам приводит аргументацию на подобии этой: "Кернберг и Даванлу - ну очень успешные врачи, при этом достаточно агрессивные,конфронтационные люди. Море людей вылечили."?
- использовать явно оскорбительную для Вашей области знаний риторику, например, "недо-психоаналитики"?
- продолжать использовать вставки из, например, китайского языка, несмотря на Ваши многочисленные просьбы этого не делать?
Заранее благодарен.
MithUniversal
Reply
Вы задали несколько вопросов, многие из который про этичность моего поведения в журнале Виктории. На мой взгляд мое поведение этично. Детали этичности и неэтичности очень четко прописаны вот в этом документе
http://www.apa.org/ethics/code/index.aspx
если Вы найдете здесь что-то противоречащее моим комментариям, дайте мне знать, обсудим дальше. Кроме того Вы спрашиваете мое личное мнение об этичности моих комментариев, вероятно полагая, что я могу сознательно или бессознательно писать здесь неэтичные вещи, а Вы мне вдруг откроете на это глаза. При этом Вы не особенно спрашиваете на самом деле, Вы формулируете свои высказывания в виде риторических вопросов, на которые уже ответили сами. Поэтому мне нет смысла отвечать, особенно в деталях на высказываение/риторический вопрос.
Кроме комментариев об этичности Вы говорите о приятности, причем гипотетически - насколько мне было бы приятно, если бы от меня требовали ссылок? Мне было бы это абсолютно комфортно и приятно - потому что я не пишу иначе публично и в частных статьях. Если Вы все прочтете этический кодекс APA, то Вы поймете, что наличие ссылок в профессиональной клинической среде (в штатах по крайней мере) - это норма. Отсутствие ссылок и использование чужих мыслей, как своих - это почва для обвинения в плагиате, чего очень активно не хочется уважающим себя профессионалам.
В окончание, у меня впечатление, что Вы здесь пытаетесь Викторию защищать. Что прекрасно и благородно само по себе. При этом я не вижу ее запроса на помощь зала. Она умный и талантливый человек, способный защитить себя сама при надобности и непрошеная помощь иногда опускает - предполагает беспомощность человека. Кроме того, я не слышу со стороны Виктории претензий насчет этичности, оскорблений, использования английского и нарушение правил ее журнала. Наоборот, она задает вопросы и выражает согласие и несогласие с тезисами - мы с ней дискутируем на основе взаимного уважения. Во всяком случае у меня такое впечатление. Есть ненулевая вероятность, что Вы, выступая установителем правил и моралистом-этиком в ее журнале, не вполне представляете ее мнение, а скорее представляете свое собственное.
Если у Вас есть ко мне вопросы, а не высказывания, завуалированные в риторику, Вы задавайте. Если есть высказывания, высказывайтесь. Меня не задевает Ваша критика и если есть желание критиковать, Вы ни в чем себе не отказывайте.
Reply
Leave a comment