ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ - когда, кому и какие виды назначают специалисты.

[vash_endoc]

У человека и других животных бывают ситуации, когда пища не может поступать обычным путем - через рот. Это чаще всего бывает после травм, ожогов лица, инсультов и операций.

В этом году мой кот Бусик столкнулся с такой трудностью - попав в беду и разбив челюсть. Ветеринар установил ему специальный зонд - трубку, соединяющую внешний мир с его пищеводом, и 3 недели кот питался вот такими шприцами со смесью. В конце расскажу, что с ним стало.

Выбора среди кошачьих смесей практически не было - что не сказать про смеси для питания человека. Часто пациенты и не знают, чем они отличаются, а выбор неправильной смеси приводит к негативным последствиям со стороны других органов.

О том, как классифицируются смеси и когда они могут понадобиться (мы называем это нутритивной поддержкой)- в этой статье.

Показания к назначению нутритивной поддержки (дополнительного питания энтеральными смесями):

• Быстрое непреднамеренное снижение массы тела из-за имеющегося заболевания (травма, онкология и другие), от 2% и более за неделю, от 5% за месяц, от 7.5% за квартал или от 10% и более за 6 мес;
• Индекс массы тела (ИМТ) менее 19 кг/м2;
• Окружность плеча (ОП) <90% от стандарта (у мужчин - менее 26 см, у женщин - менее 25 см);
• Снижение уровня общего белка крови <60 г/л или снижение уровня альбумина крови <30г/л;
• Выраженное снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1х10 9 л;
• Угроза развития быстро прогрессирующей трофической недостаточности;

• Отсутствие возможности полноценного естественного питания через рот (не могут, не хотят или противопоказано принимать пищу ртом - в таком случае питание могут назначить через зонд или стому);

При наличии других факторов риска также назначается:

• Пациентам старше 65 лет с переломом шейки бедра;
• Пациентам с перенесенной новой короноровирусной инфекцией на кислородной поддержке, а также пациентам после других острых заболеваний и состояний (таких как пневмония, острый миокардит, острые инфекции мочевыводящих путей и др), после ожогов и инсульта;
• Пациентам в ходе лечения онкологического заболевания (в т. ч. на фоне химио- и лучевой терапии);
• При заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, когда нарушается всасываемость питательных веществ.

Как дополнительное питание может поступить в организм?

1. Сиппинг, от английского слова sip - глоток.

- употребление искуственных смесей небольшими глотками или через трубочку, в качестве перекуса или между основными приемами пищи. Режим определяет врач! Бывает частичный, как дополнение к основному рациону, или полный - потребление только одних питательных смесей.

Это - наиболее удобный и безопасный способ нутритивной поддержки. Для реализации этого типа питания необходимо сохранение глотательной функции, активное участие пациента и разрешение враяа. В противном случае используются другие режимы:

2. Зондовое питание, которое осуществляется через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания (более 3-4 недель) - через гастро- или энтеростому.

Именно так питался мой кот - правда, у них, из-за анатомических особенностей, зонд устанавливается в пищевод.

3. Парентеральное питание (центральное и периферическое);

Есть пациенты, кому и вовсе нельзя давать пищу через желудочно-кишечный тракт - питательные вещества направляем сразу в кровь. Но это - специальные готовые смеси для внутривенного введения, и это отдельная тема, в подробности которой я вдаваться не буду, так как этим типом питания практически не занимаюсь.

Во избежание трагичных случаев: в вену нельзя вводить ничего, кроме специально разрешенных для этого препаратов! В препаратах должны строго соблюдаться правила хранения, асептики и температуры введения! Ни бульон, ни молоко, ни готовые смеси для ЭНТЕРАЛЬНОГО питания вводить ни в коем случае нельзя, так как это просто приведет к смерти.

Смеси для парентерального питания выглядят примерно так:



В ходе подготовки смеси к введению ячейки обычно объединяют, смешивая компоненты. Вводят медленно, длительно, обычно несколько часов.

4. Смешанный вариант введения питательных субстратов - комбинация разных способов. Например, пациент после инсульта длительно не может глотать - у него установлена гастростома. Но в ходе реабилитации функция глотания постепенно восстанавливается, и ему пробно дают пищу через рот, иногда используя специальные загустители.

Почему врачи так любят назначать готовые питательные смеси, а не "натуральную" еду?

Во-первых, в условиях больницы это гораздо проще и безопаснее. Готовить для ослабленного пациента, где нужно учитывать и все витамины, и санитарные условия, и сроки хранения, и сложности в пережевывании пищи - сложно.

Просто сварить бульон - мало, дать свежее молоко - опасно.

Основной минус готовых питательных смесей, на мой взгляд - цена. А из плюсов можно собрать целый список:

• Они содержат все необходимые нутриенты, сбалансированные по составу (исключение - модульные смеси с определенным составом нутриентов);
• Легко усваиваются, так как не содержат грубых кусочков пищи, резких приправ, то есть обеспечивают необходимое нам механическое и химическое щажение;
• Не содержат лактозу и глютен - то есть, подходят даже в случае их непереносимости;
• Оказывают местный трофический эффект на уровне слизистой ЖКТ, сохраняя ее барьерную функцию;
• Удобны в дозировании и применении.

Но, к сожалению, универсальной смеси, которая бы подходила всем, на мой взгляд, нет. Смесь подбирается индивидуально исходя из основной клинической проблемы и сопутствующих патологий пациента. Подбор смеси и метода ее введения требует оценки ряда факторов, изложенных ниже.



Пару лет назад на учебе по питанию.

Классификация питательных смесей

1. По химическому составу:

• Полимерные смеси - стандартные смеси с оптимально сбалансированным, с пищевыми волокнами и без них.
• Олигомерные - с уже "расщипленными" нутриентами.
• Метаболически направленные (для пациентов с сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью, дыхательной недостаточностью или иммунодефицитом).
• Модульные (в составе - отдельные вещества, например ТОЛЬКО белок или витаминки).

2. По содержанию энергии:

• Изокалорические (1 мл = 1 ккал), то есть 200 мл смеси это 200 ккал. Стандарт.
• Гипокалорические (1 мл < 1 ккал), то есть в 200 мл смеси менее 200 ккал. Ими проще восполнять жидкость и они могут легче проходить через тонкие зонды.
• Гиперкалорические (1 мл > 1 ккал), где в 200 мл смеси может быть до 400 ккал, что очень удобно, когда пациент не может принимать большой объем пищи.

3. По содержанию белка:

• Изонитрогенные (35-50 г/л) - в 200 мл смеси до 10 г белка.
• Гипонитрогенные (менее 35 г/л) - в 200 мл смеси менее 7 г белка.
• Гипернитрогенные (более 50 г/л) - в 200 мл смеси более 10 г белка.

При разных заболеваниях и состояниях нам может потребоваться разная потребность в белке.

4. По физическим свойствам:

• Порошкообразные (требуют приготовления с точным соблюдением пропорции смесь/вода);
• Готовые к употреблению напитки и пудинги.

Напитки выпускают в бутылках или в самоспадающейся упаковке, то есть в таких пакетах с крышечной.



Пример смесей из открытых источников -не являются рекомендацией и рекламой!

Плюсы: экономят время на приготовление, низкий риск бактериального заражения и ошибок при разведении смеси

Минусы: как правило, более высокая цена.

5. По осмолярности:

• Изоосмолярные (280 - 310 мосм/л) - приближены к осмолярности плазы.

Универсальные и оптимальные смеси для большинства случаев.

• Гипосмолярные (менее 280 мосм/л) - ниже осмолярности плазмы.

Лучше подходят для больных, нуждающихся в активной регидратации, позволяют уменьшить потери воды. Не рекомендуются у пациентов с риском отечного синдрома (ЧМТ, инсульт, гипоальбуминемия) или декомпенсации ХСН.

• Гиперосмолярные (более 310 мосм/л) - выше осморности плазмы.

Могут профилактировать отечный синдром за счет гомеостатической функции тонкой. кишки. Но, по некоторым данным, не подтвержденным однозначно, могут усиливать диарею.

Зачем в питательных смесях нужны пищевые волокна?

Пищевые волокна таких смесей и их связь с послаблением стула уже стали предметом шуток среди пациентов, медперсонала и врачей. Их основное свойство - поддержание нормальной моторики желудочно-кишечного оракта, что порой незаслуженно приводит в убеждению, что от них обязательно будет жидкий стул...

Однажды сиделка даже отказалась давать смесь лежачему пациенту - зачем ей наше лечение, когда придется лишний раз помочь человеку с дефекацией. Видимо, в ее интересах было, чтобы лежачий пациент по 3 дня страдал запорами…

Функции пищевых волокон (в том числе в составе питательных смесей):

• Способствуют улучшению моторо-эвакуационной функции ЖКТ;
• Влияют на скорость всасывания нутриентов в кишечнике;
• Адсорбируют токсические соединения, желчные кислоты и холестерин;
• Являются источником пищи для кишечных бактерий;
• Оказывают местный трофический и противовоспалительный эффект, способствуют лучшей регенерации эпителия.

Пищевые волокна питательных смесей бывают:

• Растворимые (ферментируемые): пектин, инулин, олигофруктоза. Растворимые пищевые волокна, в отличие от нерастворимых, могут способствовать "закреплению" стула.

Примеры таких питательных смесей: Ресурс оптимум (100 % растворимых волокон), Нутриэн стандарт с ПВ - до 70 % растворимых волокон

• Нерастворимые (неферментируемые): гемицеллюлоза, целлюлоза, лигнин, устойчивые крахмалы.

Примеры таких питательных смесей: Нутризон с ПВ, Фрезубин с ПВ, Нутрикомп Файбер Ликвид и др. Нерастворимые пищевые волокна, как в примере выше, могут способствовать послаблению стула, хотя причины послабления стула на таком питании могут быть и другие - разберем ниже.

Когда НЕЛЬЗЯ применять смеси с пищевыми волокнами:

• Нарушения всасывания на фоне заболеваний;
• Подготовка к операции на кишечнике;
• После колонэктомии (удаления части толстого кишечника);
• При наличии кишечных свищей;
• В других ситуациях, требующих подавления моторики кишечника;
• При противопоказаниях к энтеральному питанию в целом.

Примеры смесей БЕЗ пищевых волокон: Изосурс Стандарт, Нутризон, Нутризон Эдванст Нутридринк, Нутрикомп Стандарт Ликвид, Нутриэн Стандарт, Фрезубин Оригинал.

Почему на энтеральных смесях бывает жидкий стул и что с этим делать?

• Неправильное приготовление сухой смеси - слишком большая концентрация сухого вещества, попадание бактерий.
• Неправильный подбор смеси - иногда следует подобрать смесь с отсутствием или другим типом пищевых волокон, подобрать правильную осмолярность и концентрацию.
• Ухудшение или лечение (в том числе антибиотиками) основного заболевания.

В ряде случаев может потребоваться назначение олигомерных (полуэлементных) сбалансированных питательных смесей. Их не назначают "через рот" из-за неприятного вкуса - только с помощью зонда и стомы.

Эти смеси содержат гидролизат белка (в виде олигопептидов с различной длинной аминокислотной цепи и небольшого количества свободных аминокислот), а также среднецепочечные триглицериды, глубокогидролизный мальтодекстрин , необходимые микронутриенты.

Основным показанием для назначения олигомерных смесей является плохая переносимость полимерных смесей, что может отмечаться у любой категории пациентов в раннем периоде после операции, травмы или другого острого состояния, а также на начальном этапе лечения пациентов с выраженным дефицитом питания (при ИМТ менее 15 кг/м2), но недолго и с постепенным переходом на стандартные варианты смесей.

Длительное применение олигомерных ПС (более 7-10 дней) сопровождается угнетением выработки собственных ферментов ЖКТ и кишечных гормонов, а также приводить к избыточному росту патогенной кишечной микрофлоры.

В случае необходимости длительного приема олигомерных ПС требуется коррекция сопутствующих нарушений, в том числе назначение пре- и пробиотиков.

Примеры олигомерных смесей:

Сухие: Нутриэн Элементаль, Пептамен.

Жидкие: Нутризон эдванст Пептисорб (наибольшая степени гидролиза белка и существенное снижение жировой части обеспечивает лучшую доступность в условиях нарушенного пищеварения, но более низкие органолептические свойства),

Сурвимед - сбалансированная по БЖУ смесь,

Нутрикомп пептид ликвид (наименьшая доля жиров - может быть предпочтительна при стеаторее),

Пептамен Энтерал (по составу похожа на одноименную сухую смесь),

Пептамен AF (гиперкалорическая смесь - 1,5 ккал/мл)

Метаболические смеси - сделаны под определенное заболевания, но при их выборе врач ориентируется и на другие аспекты состояния.

• Смеси типа Диабет - для пациентов с сахарным диабетом (Дибен, Новасурс диабет плюс, Нутризон адванст диазон НЕНР, Нутрикомп диабет ликвид, Нутриэн диабет и Нутриэн диабет Стерил, Новасурс диабет плюс, Нутрикомп дринк диабет);
• Смеси типа Гепа - для пациентов с заболеванием печени (Нутрикомп Гепа ликвид, Нутриэн гепа);
• Смеси типа Нефро - для пациентов с патологией почек, но из состав значительно отличается от стадии заболевания (Нутриен Нефро, Ренилон, Фрезубин Ренал, Нефродиал);
• Смеси типа Пульмо - для пациентов с заболеваниями легких (Нутриен Пульмо, Нутриэн Фтизио, Оксепа);
• Смеси типа Иммун - для "поддержки иммунитета" (Нутриен иммун, Нутрикомп имунный ликвид, Импакт орал, Импакт энтерал, Реконван).

Модульные питательные смеси - содержат определенный нутриент

Могут использоваться в качестве дополнения к обычному лечебному рациону или к другим сбалансированным ПС для коррекции диеты под нужды конкретного пациента.

Белковые модули: Фортоген 75 (75 г молочного белка)

Берламин протеиновый (87 г соевого белка)

Суперпротеин (90 г соевого белка)

Полипротэн белковый (61 г соевого белка)

Нутрикомп белковый (92 г казеинатов)

Жировые модули: Берламин СЦТ модуль, Ликвиджен, Нутрикомп жировой

Углеводный модуль: Нутрикомп углеводный (94 г мальтодекстрина)

Фармаконутриенты: Берламин глутаминовый или карнитиновый.

Внимание! Статья носит информационно-ознакомительный характер, не является инструкцией по выбору смесей и рекламой. Для получения индивидуальных рекомендаций обратитесь к врачу. Консультации в комментариях не проводятся.



Кот Бусик после болезни.

Наш кот отлично восстановился - через 3 недели эзофагостому убрали, все раны зашили и он с воодушивлением приступил к своему любимому времяпровождению - прошению и приему привычной ему пищи.

В ходе его травмы, причину которой мы так и не установили, он также потерял глаз - но это ему, к счастью, не мешает. Коты не склонны переживать по такому поводу. Что с ним случилось - до сих пор загадка. Он вышел на утреннюю прогулку в поселке, где живет всю жизнь, и вернулся в крови и с выдавленным глазом. На удар машины не похоже - слишком уж локально он пришелся на половину мордочки, сломав ему нос, челюсть и глазницу. Скорее всего, виноват кто-то из людей - но виновника страданий кота мы так и не нашли. К счастью, полноценное питание, пусть и через зонд, помогло ему восстановиться и выжить.

Врач-эндокринолог, диетолог Подхватилина А. С.

Обо мне на про докторов и docma.