Печатников (...отвечая на вопросы радиослушателей....)
В последнее время москвичи задают вопросы о том, что происходит в здравоохранении.
Зам. Мэра по соц.политике Л.М.Печатников рассказал об этом на ассамблее Столичное Здравоохранение
Заместитель Мэра Москвы в Правительстве Москвы по вопросам социального развития ПЕЧАТНИКОВ Л.М.:
Уважаемые коллеги!
Мы с вами общаемся довольно часто. И вы прекрасно понимаете, что мы переживаем очень трудный период. Он трудный для всех: он трудный для вас, он не менее трудный для Департамента здравоохранения, он трудный для Правительства Москвы, он трудный для руководства Российской Федерации. Потому что во всех регионах происходят примерно одни и те же процессы. Просто одни происходят потише, там, где регионы подальше от столицы, а где-то это происходит погромче, так, как в Москве или в Санкт-Петербурге, где тоже все довольно громко.
Есть ли другой путь? Поверьте, что, оценивая за эти годы все возможные перспективы, как нам сохранить систему здравоохранения, чтобы не рухнуть, мы оценивали разные возможности реформирования, реструктуризации, оптимизации.
Но после проведенной программы модернизации стало совершенно очевидно, что, для того чтобы сохранить скелет отрасли, для того чтобы наши пациенты, причем я подчеркиваю, пациенты небогатые, среднего достатка могли получать качественную медицинскую помощь, необходимы преобразования.
Для богатых мало что меняется. Они как не доверяли нам с вами, так и не доверяют до сих пор. И оставляют до 4-х миллиардов своих кровно заработанных долларов за пределами Российской Федерации.
Вот то, что мы делаем, мы должны сделать для людей среднего и низкого достатка. Мы должны обеспечить им нормальный европейский уровень бесплатного оказания медицинской помощи.
Я еще раз, я думаю, что Владимир Анатольевич вам подробно это объяснял, но я еще раз хотел бы, чтобы вы прониклись понятием, что такое "бесплатно".
Итак, с 2015 года практически вся медицина переходит в систему страховой медицины. Я несколько раз подчеркивал, что мы не занимаемся реформой, ибо реформа была произведена задолго до нас. Реформа - это изменение модели здравоохранения. Когда модель здравоохранения была переведена из бюджетной в страховую, вот это была реформа. И эта реформа точно такая же, как изменение общественно-экономической фармации, переход с планового ведения хозяйства на рыночные рельсы.
С этого момента, а началось это, напомню, в 1992 году, когда был издан первый такой закон, разработанный правительством и, в частности, заместителем министра Беллой Денисенко. Тогда Россия начала постепенно переходить на страховую модель.
Москва этого, по сути, не делала. В Москве были достаточные доходы бюджета, и закон не запрещал сочетание страховой и бюджетной модели. Поэтому вот та советская бюджетная модель здравоохранения, финансирование по смете, по сути дела, она сохранялась в Москве почти в полном объеме до 2010 года. Затем стали появляться 326, 323 законы, которые обязывали субъекты без исключения переходить в страховую модель.
И с 1 января 2015 года все виды оказания медицинской помощи, за исключением туберкулеза, психиатрии, наркологии, ну, вот в нашем случае пока, удается нам сохранить там и инфекционные болезни, переходят в страховую модель.
Как формируются доходы Фонда обязательного медицинского страхования, который и является с 1 января покупателем наших услуг. Вот меня упрекают, что я стремлюсь коммерциализировать медицину. Но вот если переход на страховую модель, это коммерциализация, называйте это как хотите. Это закон, который работает во всей Российской Федерации. За работающее население деньги отчисляет работодатель, это более пяти процентов, пять и один. То есть более пяти процентов отчисляет работодатель, за неработающее население отчисляет город.
Изменилась и другая модель. Если раньше все, что отчисляли работодатели и бюджет города Москвы, отправлялось непосредственно в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в территориальный, и мы не очень почувствовали разницу в финансировании. Мы почувствовали эту разницу только в одном, что вот к этой самой кормушке, которая называется территориальным фондом обязательного медицинского страхования, кроме нас с вами подошли ведомственные, федеральные и частные клиники и поликлиники. Появилось больше едоков.
Но пока мы направляли эти деньги напрямую в свой территориальный фонд, денег было даже и для них достаточно. Поэтому мы не очень чувствовали. Затем изменилась система вновь. И теперь работодатели и город Москва отчисляют вот эти самые проценты не в территориальный фонд, а в федеральный.
Почему это произошло. Потому что все регионы разные, некоторые побогаче, как мы, а некоторые победнее. Поэтому Москва перечисляет в федеральный Фонд обязательного медицинского страхования примерно на 50 миллиардов рублей больше, чем получает обратно. А, например, Ярославская область перечисляет в федеральный фонд 4,5 миллиарда, а получает 11. Откуда взялись еще 7 из московских? Я понятно объясняю, да? Как федеральный фонд, по какому принципу он отчисляет деньги в территориальный фонд?
Значит, берется каждый застрахованный в городе Москве, у нас их примерно 12,5 миллионов, и вот одна и та же сумма на каждого застрахованного. Но для Москвы с учетом ее особенностей и по зарплатам, и по ценам делается исключение. Мы получаем не единицу, как Ярославская область, а 1,4. То есть нам идут как бы навстречу. Но даже с этим коэффициентом, как вы понимаете, сумма денег, которая поступает в обязательное медицинское страхование, в наш фонд Владимиру Анатольевичу Зеленскому, она конечная. И только на эти деньги мы можем рассчитывать по всем отраслям медицины, кроме перечисленных… которые находятся за рамками ОМС. И количество едоков при этом не уменьшается. К этому же корытцу имеют доступ не только городские, но и федеральные, ведомственные и частные поликлиники и больницы.
Встал вопрос, как при такой системе финансирования сохранить уровень здравоохранения в городе Москве для того, чтобы увеличивать тарифы. Ведь все, что мы с вами говорим, мы сводим всегда к одному и тому же. Все было бы неплохо, если бы тарифы были адекватными. Мы прекрасно знаем, что некоторые из тарифов Фонда ОМС, они ниже себестоимости. Нам это стоит дороже, чем нам за это платит страховая компания. Единственный выход в этой ситуации - это повышение тарифов. А за счет чего это возможно при такой конечной цифре. Только за счет того, что все расходы должны быть четко оправданными.
Мы, если вы помните, начали с управленческого аппарата. Мы, прежде всего, на 30% сократили количество людей, работающих в Департаменте здравоохранения. Это было в 2011 году, когда я пришел в департамент, на 30% было уменьшено количество чиновников. Затем мы с вами провели реорганизацию и объединение для того, чтобы уменьшить нагрузку вот на этот бюджет со стороны других управленцев. Мы оптимизировали управленческий аппарат. И несколько тысяч человек управленцев нами было сокращено. Вот это можно проследить по цифрам, чиновники начали с себя и это совершенно точно. Это я могу доказать любому из присутствующих.
Уже на этом этапе нам удалось некоторым образом сгладить вот эту явную несправедливость между себестоимостью услуги и тарифами. Но этого оказалось явно недостаточно. С другой стороны, та модернизация, я не буду сейчас пересказывать то, что уже говорил много раз, та модернизация, которую мы провели, она привела и не могла не привести, и не может не привести к тому, что диагностическая часть должна проводиться в поликлинических условиях. И сегодня мы это требуем от главных врачей поликлиник. И при том оборудовании, которое у вас есть, вы полностью имеете право это сделать. Другое дело, что мы не можем гарантировать, и нигде в мире это не гарантируется, что это делается в первый день, в первые два дня. Мы взяли на себя определенную систему гарантий и обязательств, когда и что мы можем сделать. Если кто-то хочет сделать быстрее, чем предусмотрено нашими обязательствами, он может сделать это за деньги. И каждый из вас в бюджетных учреждениях получил право на внебюджетную деятельность.
Нам говорят: вот у вас увеличилось количество платных услуг в два раза. Да, оно увеличилось. Я не вижу в этом ничего страшного. Ну, во-первых, потому, и мы давайте говорить честно друг перед другом, что часть этих денег просто легализовалась. Оно не увеличилось, а легализовалось. Просто вы, как хорошие главные врачи, начали требовать, чтобы те деньги, которые раньше, как вы прекрасно понимаете, шли в карманы, шли в кассу. И только через кассу шли опять в те же карманы.
Но основной диагностический пояс у плановых больных должен проводиться в поликлиническом звене.
И второе. То, как мы сегодня оснастили стационары, не может не привести к уменьшению среднего пребывания больного на койке и к увеличению оборота койки, иначе не понятно, почему мы в оснащенность здравоохранения вложили больше миллиарда евро, на тот курс это больше миллиарда евро, который мы вложили, мы, как в любой отрасли экономики, должны получить отдачу. И если мы ее не получаем, то совершенно не понятно, зачем мы это делаем.
Но возникли другие проблемы. Оголилось то, о чем мы с вами всегда хорошо знали. И я не думаю, что в этой аудитории есть хоть один человек, который когда-то об этом не знал: у нас нехватка врачей, и прежде всего, врачей участковых, врачей общей практики в поликлиническом звене. У нас сегодня есть система ЕМИАС, каждый из вас ею должен владеть и наблюдать в режиме реального времени, как движется очередь в каждой из ваших поликлиник. Но за этой же системой наблюдает Мэр каждый день, я вам гарантирую, каждый день Мэр входит и смотрит, какие у нас очереди в поликлиниках. И каждый день у меня раздается звонок, чтобы посмотреть, что, где и как происходит. Он все это видит.
И что я могу ему сказать? Что на Северо-Востоке у нас на 10 участках три участковых врача, а если еще один из них заболел, все мы люди, то кто будет оказывать эту помощь? У нас с вами огромный дефицит врачей в поликлиническом звене и, прежде всего, врачей участковых, врачей общей практики.
И в то же время, и вы это все прекрасно знаете, не хуже, чем я, что у вас огромное количество врачей ваших штатных, кафедральных, еще каких-то, у вас белых халатов в больницах иногда больше, чем халатов больничных на больных. У вас есть профицит врачей стационарного звена. Заставить тех, чьи специальности стали профицитными, идти работать в поликлинику - дело непростое. Поликлиника - это очень тяжелый труд. Он, зачастую, тяжелее, чем труд в стационаре. Это общение с разными людьми, иногда не очень, может быть, трезвыми, это беготня по квартирам. У нас количество вызовов на дому просто невероятное, просто запредельное. И нам, Алексей Иванович, надо как-то тоже ставить барьер на этом пути. У нас врачи не выживут при таком раскладе, когда они столько должны бегать на дом. Нет в мире такого нигде.
Поэтому мы обязаны с вами ... не надо(аплодименты) я вас очень прошу. Поверьте, если вы думаете, что вот кто-то о чем-то не знает из того, о чем я говорю, вы ошибаетесь. Все всё это знают. Я говорю вслух, о чем вы говорите шепотом. И если мы не сможем эти диспропорции в ближайшее время ликвидировать, то мы не сможем сохранить систему. Количество участковых врачей не должно вообще ограничиваться. И надо оптимизировать что-то иное, но на один участок должен работать один врач, причем желательно, чтобы это были врачи общей практики. Мы сейчас усиленно занимаемся их подготовкой. Это огромная проблема, которую мы сами себе создали, не обучая врачей, не сертифицируя их по специальности врачей общей практики. И вот, если мы это не исправим, то мы здесь не выживем.
Теперь проблема монопрофильных больниц. Я об этом говорил, и я остаюсь абсолютно при своем мнении. Монопрофильные больницы не выживают, и выжить не могут. И пример Европы это давно показал.
Вы мне скажете: "В Европе есть монопрофильные больницы".
Есть, но они частные. Вот частные монопрофильные госпитали небольшие, они есть. Муниципальных больниц монопрофильных, которые работают в системе ОМС, то же самое, тот же ОМС, будь то "Кренкен Касенен"в Германии или "Митюэль" во Франции, это то же самое, что ОМС, их не бывает. Потому что все стремятся оптимизировать этот ресурс, чтобы использовать один компьютерный томограф не только на глаза и не только на гинекологию, но и, извините, на весь организм. По-другому не выживают больницы в страховой медицине при той модели финансирования, которая есть. Она, примерно, всюду одинаковая.
Поэтому, несмотря на то, что все это очень тяжело и многим людям очень тяжело будет переучиться, я прекрасно это понимаю, но я абсолютно убежден, что если мы не совершим этого прорыва, то мы не сохраним главного - доступности медицинской помощи для средних, еще раз говорю, людей среднего и низкого достатка. Потому что богатым есть, где лечиться, и они этим активно пользуются. Вот это очень важная вещь.
И второе.
Вот здесь сидят руководители учреждений. Вам приходится заниматься с этими людьми, подписывать эти уведомления, говорить с этими людьми. Это тяжелая, очень тяжелая участь. Пожалуйста, ищите компромиссы. Если необходима какая-то материальная помощь этим людям, значит, мы окажем материальную помощь. Если они готовы переучиться, мы заплатим за переучивание вплоть до клинической ординатуры.
Итак, мы готовы оплачивать людям, которые хотят получить новую профессию, не только там какую-то сертификацию или какое-то изменение там 500 часов, мы готовы оплачивать вплоть до клинической ординатуры. Но это должна быть клиническая ординатура по востребованным в городе Москве специальностям.
Вот все эти перекосы, которые возникли, они возникли не в один день, не в один год и не в какие не в "лихие 90-е", так развивалась наша система на протяжении многих десятилетий. И мы все пали жертвой вот той системы, которая в течение многих десятилетий развивалась, когда в одной только Москве шесть медицинских вузов, шесть, которые готовят врачей по тем специальностям, которые хотят сами эти студенты. Их никто в этом не ограничивает. Их можно и не ограничивать, но мы не можем взять на себя обязательства их трудоустроить в этом случае.
35 политехнических университетов в России за последние два года организовали у себя медицинские факультеты.
Коллеги, это безумие. Кто их будет там учить, чему их там научат. У нас и в Москве не очень-то есть, кому учить. А там - не понятно, куда пойдет эта армия врачей, да еще, если эта армия будет состоять в основном из урологических полков и батальонов. У нас будут урологи, стоматологи, в лучшем случае гинекологи и дерматовенерологи. Кого они будут лечить, где на всех зубов найти?
Поэтому у меня просьба, с каждым человеком… Вот, слова Алексея Ивановича, они были совершенно неправильно истолкованы про пенсионеров. У нас иногда, если есть, на кого положиться, так это как раз на пенсионеров, потому что они - люди старой школы, у них опыт есть, у них знания еще те, которые им давали. Вопрос не в этом, у нас в системе треть, примерно 35 процентов врачей из 47 тысяч - это люди пенсионного возраста. Только благодаря им, Алексей Иванович, у меня такое ощущение, что мы еще выживаем.
Но из этих 17-15 тысяч около 7 тысяч, то, что, собственно, имел в виду Алексей Иванович, это люди пенсионного возраста, которые работают по профицитным специальностям, которых, действительно, в Москве стал переизбыток. Но и о них надо, не просто, мы их не на пенсию будем отправлять. Кто хочет, пожалуйста. Но если они готовы переучиться, если они готовы на что-то, это вам, главным врачам, это ваша ответственность - спокойно разбираться с каждым, а не давать распоряжения в отдел кадров - всех пенсионеров с завтрашнего дня уволить. Нет, такого распоряжения ни мы вам не давали. Если вы нас неправильно поняли, извините, значит мы неправильно выразились, такого распоряжения никто вам не давал. И вы, пожалуйста, тоже не давайте.
Вы должны оценить. Иногда легче выгнать молодого, но никакого. Лучше, может, он еще какой институт закончит, торговый какой-нибудь. Ну, если ему нечего делать в нашей профессии.
Поэтому я вас прошу - очень бережно относиться к этим людям и взвешивать каждого человека, который подлежит сокращению.
Конечно, мы не обойдемся без сокращения. И я не хочу вас обманывать.
Вообще я, если вы заметили, никогда не занимался популизмом, потому что я считаю, что популизм - это способ обмана с какими-то корыстными целями. Либо какими-то корыстными целями, либо получить за это деньги, либо власть. Мне не нужно ни то, ни другое, и нам, и Департаменту здравоохранения тоже. Популизмом заниматься не будем. Будем называть вещи своими именами, вот как есть.
Многие из наших мер будут непопулярными, многие люди, которые не захотят переучиваться, это совершенно понятно, человек 20-30 лет просидел в ординаторской с одними и теми же людьми, они все уже друг другу родные люди. И вдруг среди бела дня эту ординаторскую разгоняют. Но ему же обидно, это же понятно. Любой человек на его месте доволен не будет. Но я вас очень прошу - поговорите с этими людьми, потому что другой дороги нет и не будет. И это уже не зависит от личностей, которые будут этим руководить. Буду ли это я, или это будет на моем месте другой человек, будет ли это Хрипун, или это будет еще кто-нибудь.
Уже Президент, даже критикуя вот нас за, как он считает, поспешные и, наверное, справедливо, не очень разъясненные реформы, дал определение стационару, как вы, наверное, заметили, как не просто месту скопления коек, он потребовал от нас с вами, чтобы люди там лежали 3-5 дней и вылечивались. И он поставил задачу, если подойти к этому буквально, гораздо более жесткую, чем я ставлю задачу перед вами. А если это так, если 3-5 дней будут лежать у нас пациенты, то такого количества коек нам точно… Это же вторая часть, им не договоренная, но понятно из простого арифметического действия. Если это 3-5 дней, а не 30 дней, значит коек должно быть в 10 раз меньше.
Поэтому я специально вышел к этому микрофону, чтобы еще раз, глядя вам в глаза, сказать: другого пути нет и не будет. Я очень прошу отнестись внимательно к вашим кадрам, сохранять самых лучших, самых квалифицированных. Вот вы поймите, вот мы говорим с вами на одном языке. Я прекрасно понимаю, что вот есть хороший врач, а рядом есть не очень, но он, говоря по-русски, "блатной". Либо вам, либо вам его кто-то сверху спустил, либо он там от родственников от каких-то, поверьте мне, даже если вы хорошего уволите, а "блатного" оставите, вы все равно вынуждены будете от него избавиться. К нему не пойдут пациенты. А весь ваш заработок сегодня - это ваши пациенты. Поэтому называйте это коммерциализацией, называйте это как угодно, таков закон: "Дура лекс, сед лекс" - нет другого у нас пути. Поэтому мы должна оставить и в поликлиниках, и в стационарах самых квалифицированных врачей. И я вас прошу, стимулируйте врачей на обучение. Если этот доктор гинеколог, пусть он обучится ультразвуковой диагностике. Мы купим ему ультразвуковой аппарат, они сегодня стоят не так дорого, нам не нужен экспертный класс для этого. Но вы понимаете, у нас с вами огромная армия врачей функциональной диагностики. Никто в мире не понимает, когда им рассказывают, что есть врач функциональной диагностики. Никто же не знает, что это означает, потому что нигде в мире нет такого, чтобы кардиолог сам не умел читать электрокардиограмму, не умел сам провести стресс-тест и чаще всего всегда сам сделает эхокардиограмму. И вот только такой человек и называется кардиологом. А у вас эту работу делают три человека. Не один, а три. И проблема же не только в том, что надо заплатить три зарплаты, вместо одной большой, а проблема в том, что выгоняете пациента, гоняете его в несколько мест. Он пришел к кардиологу, тот говорит: надо на электрокардиограмму. На электрокардиограмму пошел, сняли, подождите, врач еще не расшифровал. Сам он уже не читает, он только заключение читает. Потом надо вернуться с этой кардиограммой, с расшифровкой, идите на ультразвук, идите, делайте эхокардиограмму. И так далее, и тому подобное.
Что я вам рассказываю, вы это прекрасно знаете все сами. Но мы не выживем в такой системе. Просто не выживем. Кардиолог должен иметь, коль уж у нас такая глупая система этих сертификатов, должен иметь сертификат кардиолога, сертификат врача ультразвуковой диагностики, должен уметь делать эхокардиограмму и иметь сертификат врача функциональной диагностики. И тогда он должен получить три зарплаты. Но этим врачам придется переучиваться, если постепенно необходимость в этих специальностях исчезнет.
В этом и есть суть того, что мы делаем, как бы тяжело это не было на этом этапе. Но выхода другого не будет ни при каких обстоятельствах. Но мы этим повышаем качество помощи нашим пациентам. Мы повышаем, вы понимаете, вот во Франции и в Германии для того, чтобы попасть к узкому специалисту, записываются за полгода. Вот он приходит к своему доктору и говорит: вот у меня то-то. Доктор его лечит, он врач терапевт. Он его лечит. И говорит: нет, все-таки нужен кардиолог. Он его записывает и иногда до полугода. Иногда до полугода.
Что это значит? Это значит, что узкие специалисты там в дефиците, да, они в дефиците, их мало, но они действительно должны быть очень квалифицированными. У нас с вами, когда вот эта была система в 70-е годы на узкую специализацию, начали плодить кардиологов, эндокринологов, там гастроэнтерологов, пульмонологов, наплодили их огромное количество, но качество этих людей, мы убеждаемся в этом качестве на наших клинико-анатомических конференциях. Если кто-то из вас на них бывает, ну, я вижу, все-таки многие лица я вижу на этих разборах. Когда у нас человек с эмпиемой плевры ходит по Москве в течение месяца, умирает от нее же в 61-й больнице, а при этом диагноз ему ставят "инфаркт миокарда". Последний случай, последний разбор, он был в 3-х больницах: в 20-й, в 52-й и в 61-й. Месяц молодой человек, ну, скажу не старый, 1959-го года рождения, по-моему, совсем не старый. Ходил месяц с эмпиемой. До этого мы разбирали случай в 1-й Градской больнице - нозокомиальная стафилококковая деструкция. Где эти все пульмонологи? Где эти терапевты, которых мы наплодили в таком количестве? Если у нас люди умирают в Москве, в 1-й Градской, в 61-й.
Господа, давайте признаем - мы отстали и нам надо срочно догонять. И как мы умеем, мы всегда догоняем быстрее, чем кто бы то ни был. Вот к тем показателям, которые сегодня показал Александр Владимирович Шпектор( снижение смертности от инфаркта миокарда в три раза), и которых мы достигли за 3 года, Европа шла 2 десятилетия. Мы сумели это сделать за 3 года. Значит, мы можем. И поэтому, прошу вас только об одном - продумайте это все.
Поймите, самое простое это пойти на митинг, требовать повышение финансирования, хлопать. Когда вы говорите о финансировании, мы подумаем о финансировании, потому что все те деньги, которые будут при этом сэкономлены, они же никуда уйти не могут, они все остаются вот в том мешке, который держит в руках Владимир Анатольевич(фонд обязательного медицинского страхования)
А это значит, они идут на повышение тарифов, у них нет другого пути. Все что мы не истратили, не размазали тонким слоем, а сконцентрировали в крупных многопрофильных стационарах, никуда уйти не может по закону, никто не может это изъять. Все может пойти только в одну сторону - на повышение тарифов. А в тарифе и зарплата, и расходка, и медикаменты.
Поэтому сейчас я приступаю к награждению, а вас прошу подумать еще раз над тем, что происходит. Спасибо.
Зам. Мэра по соц.политике Л.М.Печатников рассказал об этом на ассамблее Столичное Здравоохранение
Заместитель Мэра Москвы в Правительстве Москвы по вопросам социального развития ПЕЧАТНИКОВ Л.М.:
Уважаемые коллеги!
Мы с вами общаемся довольно часто. И вы прекрасно понимаете, что мы переживаем очень трудный период. Он трудный для всех: он трудный для вас, он не менее трудный для Департамента здравоохранения, он трудный для Правительства Москвы, он трудный для руководства Российской Федерации. Потому что во всех регионах происходят примерно одни и те же процессы. Просто одни происходят потише, там, где регионы подальше от столицы, а где-то это происходит погромче, так, как в Москве или в Санкт-Петербурге, где тоже все довольно громко.
Есть ли другой путь? Поверьте, что, оценивая за эти годы все возможные перспективы, как нам сохранить систему здравоохранения, чтобы не рухнуть, мы оценивали разные возможности реформирования, реструктуризации, оптимизации.
Но после проведенной программы модернизации стало совершенно очевидно, что, для того чтобы сохранить скелет отрасли, для того чтобы наши пациенты, причем я подчеркиваю, пациенты небогатые, среднего достатка могли получать качественную медицинскую помощь, необходимы преобразования.
Для богатых мало что меняется. Они как не доверяли нам с вами, так и не доверяют до сих пор. И оставляют до 4-х миллиардов своих кровно заработанных долларов за пределами Российской Федерации.
Вот то, что мы делаем, мы должны сделать для людей среднего и низкого достатка. Мы должны обеспечить им нормальный европейский уровень бесплатного оказания медицинской помощи.
Я еще раз, я думаю, что Владимир Анатольевич вам подробно это объяснял, но я еще раз хотел бы, чтобы вы прониклись понятием, что такое "бесплатно".
Итак, с 2015 года практически вся медицина переходит в систему страховой медицины. Я несколько раз подчеркивал, что мы не занимаемся реформой, ибо реформа была произведена задолго до нас. Реформа - это изменение модели здравоохранения. Когда модель здравоохранения была переведена из бюджетной в страховую, вот это была реформа. И эта реформа точно такая же, как изменение общественно-экономической фармации, переход с планового ведения хозяйства на рыночные рельсы.
С этого момента, а началось это, напомню, в 1992 году, когда был издан первый такой закон, разработанный правительством и, в частности, заместителем министра Беллой Денисенко. Тогда Россия начала постепенно переходить на страховую модель.
Москва этого, по сути, не делала. В Москве были достаточные доходы бюджета, и закон не запрещал сочетание страховой и бюджетной модели. Поэтому вот та советская бюджетная модель здравоохранения, финансирование по смете, по сути дела, она сохранялась в Москве почти в полном объеме до 2010 года. Затем стали появляться 326, 323 законы, которые обязывали субъекты без исключения переходить в страховую модель.
И с 1 января 2015 года все виды оказания медицинской помощи, за исключением туберкулеза, психиатрии, наркологии, ну, вот в нашем случае пока, удается нам сохранить там и инфекционные болезни, переходят в страховую модель.
Как формируются доходы Фонда обязательного медицинского страхования, который и является с 1 января покупателем наших услуг. Вот меня упрекают, что я стремлюсь коммерциализировать медицину. Но вот если переход на страховую модель, это коммерциализация, называйте это как хотите. Это закон, который работает во всей Российской Федерации. За работающее население деньги отчисляет работодатель, это более пяти процентов, пять и один. То есть более пяти процентов отчисляет работодатель, за неработающее население отчисляет город.
Изменилась и другая модель. Если раньше все, что отчисляли работодатели и бюджет города Москвы, отправлялось непосредственно в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в территориальный, и мы не очень почувствовали разницу в финансировании. Мы почувствовали эту разницу только в одном, что вот к этой самой кормушке, которая называется территориальным фондом обязательного медицинского страхования, кроме нас с вами подошли ведомственные, федеральные и частные клиники и поликлиники. Появилось больше едоков.
Но пока мы направляли эти деньги напрямую в свой территориальный фонд, денег было даже и для них достаточно. Поэтому мы не очень чувствовали. Затем изменилась система вновь. И теперь работодатели и город Москва отчисляют вот эти самые проценты не в территориальный фонд, а в федеральный.
Почему это произошло. Потому что все регионы разные, некоторые побогаче, как мы, а некоторые победнее. Поэтому Москва перечисляет в федеральный Фонд обязательного медицинского страхования примерно на 50 миллиардов рублей больше, чем получает обратно. А, например, Ярославская область перечисляет в федеральный фонд 4,5 миллиарда, а получает 11. Откуда взялись еще 7 из московских? Я понятно объясняю, да? Как федеральный фонд, по какому принципу он отчисляет деньги в территориальный фонд?
Значит, берется каждый застрахованный в городе Москве, у нас их примерно 12,5 миллионов, и вот одна и та же сумма на каждого застрахованного. Но для Москвы с учетом ее особенностей и по зарплатам, и по ценам делается исключение. Мы получаем не единицу, как Ярославская область, а 1,4. То есть нам идут как бы навстречу. Но даже с этим коэффициентом, как вы понимаете, сумма денег, которая поступает в обязательное медицинское страхование, в наш фонд Владимиру Анатольевичу Зеленскому, она конечная. И только на эти деньги мы можем рассчитывать по всем отраслям медицины, кроме перечисленных… которые находятся за рамками ОМС. И количество едоков при этом не уменьшается. К этому же корытцу имеют доступ не только городские, но и федеральные, ведомственные и частные поликлиники и больницы.
Встал вопрос, как при такой системе финансирования сохранить уровень здравоохранения в городе Москве для того, чтобы увеличивать тарифы. Ведь все, что мы с вами говорим, мы сводим всегда к одному и тому же. Все было бы неплохо, если бы тарифы были адекватными. Мы прекрасно знаем, что некоторые из тарифов Фонда ОМС, они ниже себестоимости. Нам это стоит дороже, чем нам за это платит страховая компания. Единственный выход в этой ситуации - это повышение тарифов. А за счет чего это возможно при такой конечной цифре. Только за счет того, что все расходы должны быть четко оправданными.
Мы, если вы помните, начали с управленческого аппарата. Мы, прежде всего, на 30% сократили количество людей, работающих в Департаменте здравоохранения. Это было в 2011 году, когда я пришел в департамент, на 30% было уменьшено количество чиновников. Затем мы с вами провели реорганизацию и объединение для того, чтобы уменьшить нагрузку вот на этот бюджет со стороны других управленцев. Мы оптимизировали управленческий аппарат. И несколько тысяч человек управленцев нами было сокращено. Вот это можно проследить по цифрам, чиновники начали с себя и это совершенно точно. Это я могу доказать любому из присутствующих.
Уже на этом этапе нам удалось некоторым образом сгладить вот эту явную несправедливость между себестоимостью услуги и тарифами. Но этого оказалось явно недостаточно. С другой стороны, та модернизация, я не буду сейчас пересказывать то, что уже говорил много раз, та модернизация, которую мы провели, она привела и не могла не привести, и не может не привести к тому, что диагностическая часть должна проводиться в поликлинических условиях. И сегодня мы это требуем от главных врачей поликлиник. И при том оборудовании, которое у вас есть, вы полностью имеете право это сделать. Другое дело, что мы не можем гарантировать, и нигде в мире это не гарантируется, что это делается в первый день, в первые два дня. Мы взяли на себя определенную систему гарантий и обязательств, когда и что мы можем сделать. Если кто-то хочет сделать быстрее, чем предусмотрено нашими обязательствами, он может сделать это за деньги. И каждый из вас в бюджетных учреждениях получил право на внебюджетную деятельность.
Нам говорят: вот у вас увеличилось количество платных услуг в два раза. Да, оно увеличилось. Я не вижу в этом ничего страшного. Ну, во-первых, потому, и мы давайте говорить честно друг перед другом, что часть этих денег просто легализовалась. Оно не увеличилось, а легализовалось. Просто вы, как хорошие главные врачи, начали требовать, чтобы те деньги, которые раньше, как вы прекрасно понимаете, шли в карманы, шли в кассу. И только через кассу шли опять в те же карманы.
Но основной диагностический пояс у плановых больных должен проводиться в поликлиническом звене.
И второе. То, как мы сегодня оснастили стационары, не может не привести к уменьшению среднего пребывания больного на койке и к увеличению оборота койки, иначе не понятно, почему мы в оснащенность здравоохранения вложили больше миллиарда евро, на тот курс это больше миллиарда евро, который мы вложили, мы, как в любой отрасли экономики, должны получить отдачу. И если мы ее не получаем, то совершенно не понятно, зачем мы это делаем.
Но возникли другие проблемы. Оголилось то, о чем мы с вами всегда хорошо знали. И я не думаю, что в этой аудитории есть хоть один человек, который когда-то об этом не знал: у нас нехватка врачей, и прежде всего, врачей участковых, врачей общей практики в поликлиническом звене. У нас сегодня есть система ЕМИАС, каждый из вас ею должен владеть и наблюдать в режиме реального времени, как движется очередь в каждой из ваших поликлиник. Но за этой же системой наблюдает Мэр каждый день, я вам гарантирую, каждый день Мэр входит и смотрит, какие у нас очереди в поликлиниках. И каждый день у меня раздается звонок, чтобы посмотреть, что, где и как происходит. Он все это видит.
И что я могу ему сказать? Что на Северо-Востоке у нас на 10 участках три участковых врача, а если еще один из них заболел, все мы люди, то кто будет оказывать эту помощь? У нас с вами огромный дефицит врачей в поликлиническом звене и, прежде всего, врачей участковых, врачей общей практики.
И в то же время, и вы это все прекрасно знаете, не хуже, чем я, что у вас огромное количество врачей ваших штатных, кафедральных, еще каких-то, у вас белых халатов в больницах иногда больше, чем халатов больничных на больных. У вас есть профицит врачей стационарного звена. Заставить тех, чьи специальности стали профицитными, идти работать в поликлинику - дело непростое. Поликлиника - это очень тяжелый труд. Он, зачастую, тяжелее, чем труд в стационаре. Это общение с разными людьми, иногда не очень, может быть, трезвыми, это беготня по квартирам. У нас количество вызовов на дому просто невероятное, просто запредельное. И нам, Алексей Иванович, надо как-то тоже ставить барьер на этом пути. У нас врачи не выживут при таком раскладе, когда они столько должны бегать на дом. Нет в мире такого нигде.
Поэтому мы обязаны с вами ... не надо(аплодименты) я вас очень прошу. Поверьте, если вы думаете, что вот кто-то о чем-то не знает из того, о чем я говорю, вы ошибаетесь. Все всё это знают. Я говорю вслух, о чем вы говорите шепотом. И если мы не сможем эти диспропорции в ближайшее время ликвидировать, то мы не сможем сохранить систему. Количество участковых врачей не должно вообще ограничиваться. И надо оптимизировать что-то иное, но на один участок должен работать один врач, причем желательно, чтобы это были врачи общей практики. Мы сейчас усиленно занимаемся их подготовкой. Это огромная проблема, которую мы сами себе создали, не обучая врачей, не сертифицируя их по специальности врачей общей практики. И вот, если мы это не исправим, то мы здесь не выживем.
Теперь проблема монопрофильных больниц. Я об этом говорил, и я остаюсь абсолютно при своем мнении. Монопрофильные больницы не выживают, и выжить не могут. И пример Европы это давно показал.
Вы мне скажете: "В Европе есть монопрофильные больницы".
Есть, но они частные. Вот частные монопрофильные госпитали небольшие, они есть. Муниципальных больниц монопрофильных, которые работают в системе ОМС, то же самое, тот же ОМС, будь то "Кренкен Касенен"в Германии или "Митюэль" во Франции, это то же самое, что ОМС, их не бывает. Потому что все стремятся оптимизировать этот ресурс, чтобы использовать один компьютерный томограф не только на глаза и не только на гинекологию, но и, извините, на весь организм. По-другому не выживают больницы в страховой медицине при той модели финансирования, которая есть. Она, примерно, всюду одинаковая.
Поэтому, несмотря на то, что все это очень тяжело и многим людям очень тяжело будет переучиться, я прекрасно это понимаю, но я абсолютно убежден, что если мы не совершим этого прорыва, то мы не сохраним главного - доступности медицинской помощи для средних, еще раз говорю, людей среднего и низкого достатка. Потому что богатым есть, где лечиться, и они этим активно пользуются. Вот это очень важная вещь.
И второе.
Вот здесь сидят руководители учреждений. Вам приходится заниматься с этими людьми, подписывать эти уведомления, говорить с этими людьми. Это тяжелая, очень тяжелая участь. Пожалуйста, ищите компромиссы. Если необходима какая-то материальная помощь этим людям, значит, мы окажем материальную помощь. Если они готовы переучиться, мы заплатим за переучивание вплоть до клинической ординатуры.
Итак, мы готовы оплачивать людям, которые хотят получить новую профессию, не только там какую-то сертификацию или какое-то изменение там 500 часов, мы готовы оплачивать вплоть до клинической ординатуры. Но это должна быть клиническая ординатура по востребованным в городе Москве специальностям.
Вот все эти перекосы, которые возникли, они возникли не в один день, не в один год и не в какие не в "лихие 90-е", так развивалась наша система на протяжении многих десятилетий. И мы все пали жертвой вот той системы, которая в течение многих десятилетий развивалась, когда в одной только Москве шесть медицинских вузов, шесть, которые готовят врачей по тем специальностям, которые хотят сами эти студенты. Их никто в этом не ограничивает. Их можно и не ограничивать, но мы не можем взять на себя обязательства их трудоустроить в этом случае.
35 политехнических университетов в России за последние два года организовали у себя медицинские факультеты.
Коллеги, это безумие. Кто их будет там учить, чему их там научат. У нас и в Москве не очень-то есть, кому учить. А там - не понятно, куда пойдет эта армия врачей, да еще, если эта армия будет состоять в основном из урологических полков и батальонов. У нас будут урологи, стоматологи, в лучшем случае гинекологи и дерматовенерологи. Кого они будут лечить, где на всех зубов найти?
Поэтому у меня просьба, с каждым человеком… Вот, слова Алексея Ивановича, они были совершенно неправильно истолкованы про пенсионеров. У нас иногда, если есть, на кого положиться, так это как раз на пенсионеров, потому что они - люди старой школы, у них опыт есть, у них знания еще те, которые им давали. Вопрос не в этом, у нас в системе треть, примерно 35 процентов врачей из 47 тысяч - это люди пенсионного возраста. Только благодаря им, Алексей Иванович, у меня такое ощущение, что мы еще выживаем.
Но из этих 17-15 тысяч около 7 тысяч, то, что, собственно, имел в виду Алексей Иванович, это люди пенсионного возраста, которые работают по профицитным специальностям, которых, действительно, в Москве стал переизбыток. Но и о них надо, не просто, мы их не на пенсию будем отправлять. Кто хочет, пожалуйста. Но если они готовы переучиться, если они готовы на что-то, это вам, главным врачам, это ваша ответственность - спокойно разбираться с каждым, а не давать распоряжения в отдел кадров - всех пенсионеров с завтрашнего дня уволить. Нет, такого распоряжения ни мы вам не давали. Если вы нас неправильно поняли, извините, значит мы неправильно выразились, такого распоряжения никто вам не давал. И вы, пожалуйста, тоже не давайте.
Вы должны оценить. Иногда легче выгнать молодого, но никакого. Лучше, может, он еще какой институт закончит, торговый какой-нибудь. Ну, если ему нечего делать в нашей профессии.
Поэтому я вас прошу - очень бережно относиться к этим людям и взвешивать каждого человека, который подлежит сокращению.
Конечно, мы не обойдемся без сокращения. И я не хочу вас обманывать.
Вообще я, если вы заметили, никогда не занимался популизмом, потому что я считаю, что популизм - это способ обмана с какими-то корыстными целями. Либо какими-то корыстными целями, либо получить за это деньги, либо власть. Мне не нужно ни то, ни другое, и нам, и Департаменту здравоохранения тоже. Популизмом заниматься не будем. Будем называть вещи своими именами, вот как есть.
Многие из наших мер будут непопулярными, многие люди, которые не захотят переучиваться, это совершенно понятно, человек 20-30 лет просидел в ординаторской с одними и теми же людьми, они все уже друг другу родные люди. И вдруг среди бела дня эту ординаторскую разгоняют. Но ему же обидно, это же понятно. Любой человек на его месте доволен не будет. Но я вас очень прошу - поговорите с этими людьми, потому что другой дороги нет и не будет. И это уже не зависит от личностей, которые будут этим руководить. Буду ли это я, или это будет на моем месте другой человек, будет ли это Хрипун, или это будет еще кто-нибудь.
Уже Президент, даже критикуя вот нас за, как он считает, поспешные и, наверное, справедливо, не очень разъясненные реформы, дал определение стационару, как вы, наверное, заметили, как не просто месту скопления коек, он потребовал от нас с вами, чтобы люди там лежали 3-5 дней и вылечивались. И он поставил задачу, если подойти к этому буквально, гораздо более жесткую, чем я ставлю задачу перед вами. А если это так, если 3-5 дней будут лежать у нас пациенты, то такого количества коек нам точно… Это же вторая часть, им не договоренная, но понятно из простого арифметического действия. Если это 3-5 дней, а не 30 дней, значит коек должно быть в 10 раз меньше.
Поэтому я специально вышел к этому микрофону, чтобы еще раз, глядя вам в глаза, сказать: другого пути нет и не будет. Я очень прошу отнестись внимательно к вашим кадрам, сохранять самых лучших, самых квалифицированных. Вот вы поймите, вот мы говорим с вами на одном языке. Я прекрасно понимаю, что вот есть хороший врач, а рядом есть не очень, но он, говоря по-русски, "блатной". Либо вам, либо вам его кто-то сверху спустил, либо он там от родственников от каких-то, поверьте мне, даже если вы хорошего уволите, а "блатного" оставите, вы все равно вынуждены будете от него избавиться. К нему не пойдут пациенты. А весь ваш заработок сегодня - это ваши пациенты. Поэтому называйте это коммерциализацией, называйте это как угодно, таков закон: "Дура лекс, сед лекс" - нет другого у нас пути. Поэтому мы должна оставить и в поликлиниках, и в стационарах самых квалифицированных врачей. И я вас прошу, стимулируйте врачей на обучение. Если этот доктор гинеколог, пусть он обучится ультразвуковой диагностике. Мы купим ему ультразвуковой аппарат, они сегодня стоят не так дорого, нам не нужен экспертный класс для этого. Но вы понимаете, у нас с вами огромная армия врачей функциональной диагностики. Никто в мире не понимает, когда им рассказывают, что есть врач функциональной диагностики. Никто же не знает, что это означает, потому что нигде в мире нет такого, чтобы кардиолог сам не умел читать электрокардиограмму, не умел сам провести стресс-тест и чаще всего всегда сам сделает эхокардиограмму. И вот только такой человек и называется кардиологом. А у вас эту работу делают три человека. Не один, а три. И проблема же не только в том, что надо заплатить три зарплаты, вместо одной большой, а проблема в том, что выгоняете пациента, гоняете его в несколько мест. Он пришел к кардиологу, тот говорит: надо на электрокардиограмму. На электрокардиограмму пошел, сняли, подождите, врач еще не расшифровал. Сам он уже не читает, он только заключение читает. Потом надо вернуться с этой кардиограммой, с расшифровкой, идите на ультразвук, идите, делайте эхокардиограмму. И так далее, и тому подобное.
Что я вам рассказываю, вы это прекрасно знаете все сами. Но мы не выживем в такой системе. Просто не выживем. Кардиолог должен иметь, коль уж у нас такая глупая система этих сертификатов, должен иметь сертификат кардиолога, сертификат врача ультразвуковой диагностики, должен уметь делать эхокардиограмму и иметь сертификат врача функциональной диагностики. И тогда он должен получить три зарплаты. Но этим врачам придется переучиваться, если постепенно необходимость в этих специальностях исчезнет.
В этом и есть суть того, что мы делаем, как бы тяжело это не было на этом этапе. Но выхода другого не будет ни при каких обстоятельствах. Но мы этим повышаем качество помощи нашим пациентам. Мы повышаем, вы понимаете, вот во Франции и в Германии для того, чтобы попасть к узкому специалисту, записываются за полгода. Вот он приходит к своему доктору и говорит: вот у меня то-то. Доктор его лечит, он врач терапевт. Он его лечит. И говорит: нет, все-таки нужен кардиолог. Он его записывает и иногда до полугода. Иногда до полугода.
Что это значит? Это значит, что узкие специалисты там в дефиците, да, они в дефиците, их мало, но они действительно должны быть очень квалифицированными. У нас с вами, когда вот эта была система в 70-е годы на узкую специализацию, начали плодить кардиологов, эндокринологов, там гастроэнтерологов, пульмонологов, наплодили их огромное количество, но качество этих людей, мы убеждаемся в этом качестве на наших клинико-анатомических конференциях. Если кто-то из вас на них бывает, ну, я вижу, все-таки многие лица я вижу на этих разборах. Когда у нас человек с эмпиемой плевры ходит по Москве в течение месяца, умирает от нее же в 61-й больнице, а при этом диагноз ему ставят "инфаркт миокарда". Последний случай, последний разбор, он был в 3-х больницах: в 20-й, в 52-й и в 61-й. Месяц молодой человек, ну, скажу не старый, 1959-го года рождения, по-моему, совсем не старый. Ходил месяц с эмпиемой. До этого мы разбирали случай в 1-й Градской больнице - нозокомиальная стафилококковая деструкция. Где эти все пульмонологи? Где эти терапевты, которых мы наплодили в таком количестве? Если у нас люди умирают в Москве, в 1-й Градской, в 61-й.
Господа, давайте признаем - мы отстали и нам надо срочно догонять. И как мы умеем, мы всегда догоняем быстрее, чем кто бы то ни был. Вот к тем показателям, которые сегодня показал Александр Владимирович Шпектор( снижение смертности от инфаркта миокарда в три раза), и которых мы достигли за 3 года, Европа шла 2 десятилетия. Мы сумели это сделать за 3 года. Значит, мы можем. И поэтому, прошу вас только об одном - продумайте это все.
Поймите, самое простое это пойти на митинг, требовать повышение финансирования, хлопать. Когда вы говорите о финансировании, мы подумаем о финансировании, потому что все те деньги, которые будут при этом сэкономлены, они же никуда уйти не могут, они все остаются вот в том мешке, который держит в руках Владимир Анатольевич(фонд обязательного медицинского страхования)
А это значит, они идут на повышение тарифов, у них нет другого пути. Все что мы не истратили, не размазали тонким слоем, а сконцентрировали в крупных многопрофильных стационарах, никуда уйти не может по закону, никто не может это изъять. Все может пойти только в одну сторону - на повышение тарифов. А в тарифе и зарплата, и расходка, и медикаменты.
Поэтому сейчас я приступаю к награждению, а вас прошу подумать еще раз над тем, что происходит. Спасибо.