Страус как символ современного здравоохранения в РФ
Раздумывая о том, как начать эту статью, я решил начать ее с фразы: «Российское здравоохранение больно». При этом я прекрасно осознавал, что это, пожалуй, самое неудачное начало для статьи. Какой смысл в очередной раз сообщать то, что все и так давно уже знают. Да, больно… Тоже мне новость. Мы и так видим это, слышим об этом с телеэкранов, от знакомых, друзей и даже от первых лиц государства. Однако как онколог с многолетним стажем могу сказать, что осознание наличия болезни - первый шаг к выздоровлению. Но этот шаг ведет в никуда, если за ним не последует осознание причин болезни и начало лечения.
Я встречал сотни больных, которые, несмотря на очевидные симптомы болезни, обращались за помощью слишком поздно. Разумеется, были среди них явные жертвы врачебных ошибок (когда уже врач не видел явных признаков неблагополучия), административных проблем (когда пациент в силу отдаленности места жительства, очередей и т.д. не мог попасть к врачу вовремя). Однако подавляющее большинство поздних обращений, приведших к катастрофическим последствиям (снижение шанса на выздоровление или, вообще, невозможность проведения лечения), было обусловлено странным психологическим феноменом. Понимая, что что-то не так, пациент все оттягивал и оттягивал страшную для себя весть - наличие онкологического диагноза. С точки зрения психологии, возможно, это поведение можно понять, однако с точки зрения здравого рассудка - нет. Взрослые люди с достаточным уровнем образования надеялись, что проблема (опухоль) рассосется сама собой: «Если я не иду к врачу и «не замечаю» растущую не по дням, а по часам опухоль, то ее как бы и нет». Эта нелепая надежда на то, что если не ходить к врачу, то все само собой образуется и удастся избежать неприятных новостей и неприятного лечения стоила многим здоровья и жизни. Аналогичным образом отражалась на здоровье и попытка самолечения, когда больной пытался исцелиться с использованием средств, выбранных им по одному ему ведомым критериям, исходя из рекомендаций людей, к профессии врача не имеющих никакого отношения. Лечение (если оно на тот момент еще было возможно) все равно приходилось начинать, однако проходило оно гораздо тяжелее и приводило к худшим результатам.
Аналогичная ситуация существует сейчас и в нашем здравоохранении. Проблема есть, она видна, однако по какой-то причине мы стараемся ее не замечать, а если уж заметили, то для лечения используем самые легкие пути, которые нам предлагают люди, заинтересованность которых в нашем выздоровлении весьма сомнительны.
Симптомы болезни
Под симптомами в медицине понимают признаки неблагополучия, которые свидетельствуют о наличии какой-либо болезни. Эти признаки всем хорошо известны (на личном опыте, или опыте других людей): многочасовая или даже многодневная очередь к врачу, плачевное состояние медицинских учреждений, нехватка лекарств, оборудования, внимания врачей, неправильные диагнозы и неправильное лечение, высокие цены на лекарства. Взяточничество и вымогательство. Продолжать можно до бесконечности. Более того, наличие неблагополучия даже активно «выпячивается» в средствах массовой информации, обсуждается людьми, которые по долгу своей службы должны с болезнями нашего здравоохранения активно бороться (представители власти, правоохранительных органов, чиновники минздрава). Правда, так же активно эти «врачеватели» медицинской сферы бесперебойно предлагают рецепты по лечению. Создается полное впечатление, что о проблеме знают, с болезнью борются. Однако так ли эффективно предлагаемое лечение и, самое главное, является ли оно (излечение) истинной целью «врачевателей» от государства.
Любой студент медик знает, что для начала лечения необходимо осознание причин, породивших болезнь (этиологический фактор), механизма ее развития (патогенез), что одни и те же симптомы могут быть следствием разных болезней, требующих различного лечения.
Этиологический фактор
Удобная версия (позиция страуса)
Казалось бы, причина очевидна. Она неоднократно озвучена с экранов, страниц газет, в выступлениях первых (вторых, десятых и двадцатых) лиц государства. Это - непрофессионализм врачей, их жадность, нежелание работать. И, разумеется, просчеты (мздаимство, хамство и т.д.) мелких чиновников на местах. Очень известная версия, очень раскрученная. И меры принимаются - периодически летят головы этих самых врачей и (правда, значительно реже) мелких чиновников. Насытившись кровью назначенных сверху виновных, общество засыпает до следующего визита в больницу или поликлинику. Однако очутившись там через неделю, месяц или год, с изумлением понимает, что ничего не изменилось. И начинает требовать свежей крови. Эти циклы повторяются уже на протяжении многих лет. И никто не задает себе главного вопроса - почему все остается по прежнему. Может быть причина выбрана неправильно. А если правильно - то почему ничего не меняется. Может быть нужно больше сажать и выгонять из медицины врачей, медсестер, санитарок? В принципе - я за! Если человек некомпетентен, жаден, зол - ему не место в медицине. Однако этого не будет. И не потому, что существует пресловутая врачебная порука, а потому что такой подход вскроет истинные причины неблагополучия.
Представьте - уволены (посажены) все врачи, медсестры, санитарки и местные чиновники, которые «отравляли» вам жизнь бесконечными очередями, нехваткой лекарств, разрухой в больницах. Ну чиновники то свою популяцию восстановят быстро. Но кто же пришел на врачебные (медсестринские, санитарские) места, стало ли меньше очередей и больше лекарств? Стала ли медицинская помощь лучше? Стали ли лучше работать те 10% (20,30, 50%) абсолютно грамотных, кристально честных и гуманных медработников, готовых за грошовую зарплату «оказывать медицинские услуги наивысшего уровня». И хватает ли этих 10%.
Думаю, что не нужно быть Эйнштейном, чтобы предугадать ответы. Станет только хуже. Только мы - общество (пациенты и будущие пациенты, их родственники) об этом предпочитаем не задумываться. Мы подумаем об этом завтра… Или послезавтра… А пока нам достаточно крови отдельных жертв, чтобы чувствовать себя уверенней. Тем более, что данному конкретному пациенту (явившемуся поводом для выговора, увольнения или отсидки конкретной жертвы) вдруг откуда то с неба падают все возможные блага: компенсации за утраченное здоровье, пристойное лечение перед объективами телекамер, почет и уважение. Ему помогают (правда не бескорыстно, а за некотрый процент от суммы компенсации) грамотные адвокаты, защитники прав пациентов, внезапно ставшие очень гуманными чиновники различных уровней.
Однако откуда это все взялось? Мы предпочитаем об этом не думать или считать, что это было вынуто из «закромов», которые утаивали от нас злые врачи и местные чиновники. Смешно! А ведь есть люди, которые это знают и прекрасно понимают источник благополучия конкретного больного. То, что получил образцово-показательный пациент, было отнято у других, таких же как он «простых людей». Поэтому то образцово-показательные процессы и происходят так редко - с той частотой, которая необходима для формирования правильного общественного сознания. Вроде бы есть конкретная причина, вроде бы есть счастливчики, которые ее победили. Все в ваших руках - пишите жалобы и все вам будет.
Однако этому процессу никогда не дадут выйти из-под контроля, т.к. иначе откроется истинная причина всего безобразия, творящегося в отечественном здравоохранении. И истинные люди и организации, с которых нужно требовать.
Истинная версия
Какова же настоящая причина проблем? Она настолько очевидна, что ее трудно не заметить человеку, обладающему хоть каким-то интеллектом. Однако она столь же неудобна для всех, что от нее, как от растущей раковой опухоли, предпочитают спрятать голову в песок. Обещанного (ожидаемого) нам государством уровня здравоохранения на всех не хватает!
Гениально просто на бытовом уровне. Если вы получаете условные 1000 рублей в месяц, то вы можете получить товаров и услуг только на эти 1000 рублей. Вы можете сколько угодно обещать ребенку за хорошую успеваемость поездку в Париж на каникулы. Но если она не «вписывается» в ваш семейный бюджет (ведь нужно купить одежду, еду, заплатить за квартиру), то это обещание так и останется обещанием. Одновременно столь же очевидно, что даже маленький ребенок, лишившись обещанного, будет требовать у вас объяснения - как так вышло? Какое-то время вы, наверное, сможете объяснять отпрыску, что поездка сорвалась по объективным причинам: братик или сестренка внезапно выросли и им потребовалась новая одежда, у мамы злой начальник снизил зарплату. Можно даже демонстративно наказать братика, за то, что разбил окно, и сказать, что именно это явилось причиной, по которой долгожданная поездка не состоялась. Но рано или поздно даже маленький ребенок поймет - причина не в братике и не в маме, просто папа мало зарабатывает (в лучшем случае) или тратит слишком много денег на любовницу и выпивку. Зачем обещали? Но ведь нужен же ребенку какой то стимул в учебе!
Так же и со здравоохранением. Нам обещают все самое лучшее, всегда и всем. Зачем - потому что мы (электорат, между прочим) на подсознательном уровне чувствуем себя спокойней (о нас заботятся, о нас думают), мы не зря учимся (платим налоги).
Обещают и не дают. Точнее дают, но что-то совсем другое - вместо Парижа - дом колхозника в Урюпинске. А чтобы не возникало вопросов где же обещанное, периодически назначают виновного за срыв планов.
Только в отличие от детей мы никак не умнеем. Нам некомфортно от мысли, что 1000 рублей для поездки в Париж это мало, мы гоним ее от себя. Ведь тогда придется не втихаря мутузить младшего брата за разбитое окно или дуться на маму. Тогда нужно будет пойти к папе и потребовать от него ограничить себя в выпивке и удовольствиях, или, не дай бог, начать зарабатывать самому. За требование ограничить свою свободу тратить деньги папа может ведь и выпороть, а работать самому еще не хочется.
Хотите проверить - пожалуйста. Вот расходы стран с хорошим и удовлетворительным здравоохранением (http://www.sbrf.ru/common/img/uploaded/files/pdf/press_center/Review_us_health_reform.pdf): в 2007 году США потратили 7439 долларов на одного человека, в Греции было потрачено 2,7 тыс. долларов на человека, в Великобритании 3 тыс. долларов, в Германии и Франции 3,6 тыс. долларов, в Норвегии 4,8 тыс. долларов. Я специально не стал приводить цифры в % от ВВП. Проценты, увы, к больному месту не приложишь. Лечение (лекарства, диагностическое оборудование, помещения клиник и поликлиник) стоят живых денег. Какая разница - потратите ли вы 4,5 или 15% от 1000 на планируемую поездку в Париж, если ни 45 рублей, ни 150 все равно не хватит! Ведь это абсолютно очевидно (во всяком случае - в быту).
Но абсолютно не осознается, если дело касается здравоохранения. Даже если вычесть из абсолютных (а не относительных к ВВП) расходов на здравоохранение в развитых странах стоимость труда медработников, которая в них составляет 20-30%, а в нашей стране вызывает лишь слезы, то в среднем неснижаемые расходы на «себя любимых» должны составлять около 2,5 тыс. долларов в год. Или 75 тыс. рублей в год на человека. Или 10.575.000.000.000 (10 триллионов 575 миллиардов) рублей в год на страну с населением в 141 млн. человек. То есть при таких расходах на здравоохранение останется еще примерно 300 млрд. на остальные нужды (доходы бюджета РФ на 2009 год были запланированы в размере 10 триллионов 900 млрд. рублей). Эти расходы неснижаемы, т.к. ни для кого не секрет, что большинство препаратов и видов медицинского оборудования - импортные, а стоимость строительства (медицинских учреждений в том числе) в нашей стране как минимум не уступает зарубежной.
Что же предлагает нам Российский бюджет? В абсолютных цифрах - около 500 долларов на человека в год. Задача для школьника младших классов - можно ли купить товаров на 2,5 тыс. у.е., если у вас есть только 500? Ответ школьника старших классов - да, но если отобрать деньги еще у 4-х школьников младших классов. А как думаете Вы? Погасите эмоции (опять нам говорят, что все плохо, наверное, будут агитировать за платное здравоохранение)… Задумайтесь и сопоставьте в уме две простые цифры - есть 500 нужно 2500. И только после этого - читайте дальше.
Патогенез
Позиция страуса
Эти цифры - ерунда. Если я заболею, то для меня то уж точно найдется все самое современное и хорошее. Ведь мне обещали с экрана, что у НАС ВСЕ ЕСТЬ! Несмотря на очевидность несоответствия вышеприведенного соотношения между реальной потребностью на относительно хорошее здравоохранение развитых стран и того, что может (точнее, вынуждено, хотя и не хочет) давать страна на здоровье своих граждан, эта позиция прочно укоренилась в нашем сознании. Мы готовы отстаивать ее перед друг другом, перед досягаемыми виновниками наших несчастий, которых нам умело назначили посредством пропаганды. Я пожалуюсь в вышестоящие органы, заплачу врачу взятку, напишу в газету…
Жалуемся, пишем, даем. Более того, к этому (жаловаться и писать) нас даже активно призывают. Итог - кого-то образцово-показательно сдвигают в первые ряды очереди на лечение, кто-то перемещается из коридора в палату, кто-то получает вожделенные лекарства. И мы удовлетворенно засыпаем, приняв в отвоеванной палате выбитое из нехристей лекарство. А что же случилось с человеком, который раньше лежал в этой палате (не переместился ли он в коридор на мое место), почему мне не давали это лекарство раньше (кто лишился этого лекарства, чтобы я мог его получить). Эти вопросы нас не заботят…
Истинная версия
Не заботят, а зря. Сегодня вы оказались сильнее соседа и отобрали у него 450 из 500 положенных у.е. Но завтра найдется более сильный человек, который отнимет у вас. И шанс на это крайне велик, т.к. количество сильных людей сопоставимо с бюджетом здравоохранения (если обеспечивать лечение по полной) и именно под них построена наша система. Обещать всем, давать единицам. Как получается, что при равных декларированных возможностях кто-то получает все и даже больше, а кто-то ничего.
Оказывается, мы сами за такую систему боремся и сами себя побеждаем. Когда нет четко оговоренного гарантированного минимума, которое государство дает всем, решение о том, кому что дать, переложено на плечи медработников. А медработник слаб и зависим. И именно вы (с подачи государства) ставите его перед нелегким выводом - кому из 1000 однотипных больных выдать 10 доступных таблеток чудо-средства. Догадайтесь, кому они пойдут. Тому, кто заплатит врачу? Разумеется, подобная ситуация - прямой стимул к врачебной коррупции. А врач, как известно, человек и он тоже слаб. Однако, хотя такая ситуация возможна, но, вы удивитесь, она не самая распространенная. В большинстве случаев все получают те люди, которые активно пропагандируют всеобщее, доступное, качественное здравоохранение на мировом уровне. Которые следят за выполнением этих требований. Которые травят врачей, не давших им ВСЕ. Чиновники, государственные деятели, значимые работники надзирающих и карающих органов, известные (и весьма обеспеченные) персоны. Большинство из них могло бы позволить себе лечение свыше описанного минимума и из своих средств. Но зачем, если можно потребовать бесплатно. В результате во врачебной среде бытует даже негласный термин - «социально значимый» больной. Если вы увидели суету среди медперсонала, если срочно освобождают лучшую палату, если к вам стал реже подходить врач и заходить медсестра - это верный признак, что рядом появился такой пациент. И все это происходит не из-за того, что врач стал хуже или медсестра злее. Просто на каждого больного физически можно затратить тот ресурс, который есть (время, лекарства, палаты). Но если появился кто-то, кто «равнее других» и требует здравоохранения на европейском уровне в вашей больнице прошлого века постройки, где вместо 50 положенных больных лежит 70, то он один оттянет на себя времени больше, чем остальные 69.
Не торопитесь осуждать врачей за это «перераспределение». Во-первых, если бы среди простых людей было бы столько же героев, сколько они хотят видеть среди врачей (вы и лечите нас и за нас с вашим же начальством бейтесь), то мы жили бы уже в совсем другом обществе. А, во-вторых, многие врачи это делают и из благородных соображений - а вдруг важный дядька чего и на лечение остальных в больничке подкинет из бюджета, который в здоровом виде будет успешно пилить дальше. А может и не подкинет… Ведь средства то выделяет он, а не врач…
А как же «социально незначимые» пациенты. Они же будут возмущаться, страдать, недополучать лечение. Да, будут, но не сильно. Они верят, что у нас все есть. И система всеми силами поддерживает в них это заблуждение.
Кто из вас не сетовал на то, что врачи озадачивают покупкой препаратов, что для нормальной уборке в палате нужно заплатить санитарке, что очередь к кабинету участкового слишком длинна, а если вы достоитесь, то вас облагодетельствуют лишь усталым взглядом и призывом показать язык. И почему мы так уверены, что все эти действия - результат нечистоплотности, лени, разгильдяйства медработников. Потому что нам так комфортнее. Потому что нам об этом без устали твердят.
Я видел многих врачей, сломанных системой, которую мы сами построили и в которую безоговорочно верим. Мы идем к врачу с уже сформированным мнением, что ничего хорошего из этого не получится. Что если врач сказал, что нам нужно что-то сверх наших ожиданий, то это инициатива купленного доктора.
Лишь очень сильный человек может противостоять действию системы, таких единицы. В большинстве случаев врачу выгоднее плыть по течению. Вы верите, что у нас все есть - прекрасно. Я не буду вас разочаровывать, т.к. в противном случае вы же напишете на меня жалобу. А поэтому мне легче просто умолчать о том, что есть что-то еще, что не может быть получено за те 500 у.е., которые выделило на вас государство (точнее, что осталось от этой суммы, после того, как от нее отщипнули социально значимые пациенты).
С больших трибун выступают «большие» врачи - директора клиник, ведущие хирурги и терапевты. И рассказывают о победах здравоохранения или о том, как хорошо было бы еще денег на его развитие (но в их конкретной клинике). Почему? Потому что как раз в их конкретной клинике и концентрируются деньги, собранные по крохам из остальных учреждений. В них существует медицина для избранных. И если не докладывать об успехах, а начать говорить о невозможности купить всеобщее благополучие за 3 копейки, то деньги то могут и отнять. Не стоит обвинять их в этом - они преследуют не самые плохие цели - сохранить свои клиники, в которых все же лечат людей (хотя и не всех).
Врачи не могут сломать систему, т.к. их просто мало, их не слушают и у них нет реальных рычагов воздействия на общество (об этом государство позаботилось заранее). Есть конечно и успехи. Например, лечение острых лимфобластных лейкозов у детей в нашей стране теперь проводится на уровне зарубежных стандартов. И выздоравливает не 30% детей как раньше, а 90%. И по всей стране. Но это скорее вопреки, а не благодаря…
Рецепт лечения
Это самая сложная часть. Лекарство очень горькое и называется оно правда. Правда состоит в том, что «даже самая красивая женщина Парижа не может дать больше, чем у нее есть». У нас нет денег на всеобщее здравоохранение по зарубежным стандартам для всех. При существующей системе мы лечим 10% населения по полной, 20% - наполовину, остальных - чем Бог послал. И именно эти 10% поддерживают в нас стремление к безграничным возможностям медицины.
В то же время все западные страны, на которые мы привыкли равняться, прекрасно осознают, что ни один бюджет не выдержит всех потенциальных возможностей лечения. И вводят ограничения. По силам нам 90% возможностей современной терапии - пусть будет 90%, но для всех, кто застрахован. По силам 50% - пусть будет 50, но для всех. Отчасти это напоминает сортировку раненых в период боевых действий. Мероприятие жестокое, но позволяет при ограниченности ресурсов спасти максимальное количество жизней.
Вот выдержка из правил подобной сортировки: «Важно соблюдать принцип разумной достаточности, который заключается в том, что нельзя выходить за рамки того объема медицинской помощи, который определен для данной бригады. Даже самый квалифицированный хирург должен выполнить объем первой медицинской и доврачебной помощи, а не пытаться, к примеру, провести остеосинтез или пластику сосудов, хотя и профессионально владеет этими методами в обычных условиях. Это чревато неоправданной потерей времени, снижением качества выполняемых мероприятий, поскольку для этого нет соответствующих условий и оснащения. Задерживается оказание помощи по жизненным показаниям другим пострадавшим, повышается расход медикаментов, утомление медицинского персонала. Оказывая в полном объеме помощь одному пациенту, можно потерять десятки жизней других пострадавших, нуждающихся в первоочередных мероприятиях.
Еще один важный вопрос - принятие решения о бесперспективности дальнейшего лечения пострадавших со значительными нарушениями витальных функций, при повреждениях не совместимых с жизнью. При тяжелых повреждениях приоритет отдается тем пораженным, кто имеет более реальный шанс на спасение и выживание. Еще более проблемным, в этическом аспекте, является отнесение пострадавшего к категории безнадежных (агонизирующих), что фактически обрекает его на смерть при отказе от дальнейшего активного лечения».
Но принимать и осознавать, что тебе дадут лишь минимум… Это так неэстетично и так ранит сознание. Лучше уж мы об этом думать не будем. И в результате, возможно, не получим и его. http://www.sbrf.ru/common/img/uploaded/files/pdf/press_center/Review_us_health_reform.pdf
Я встречал сотни больных, которые, несмотря на очевидные симптомы болезни, обращались за помощью слишком поздно. Разумеется, были среди них явные жертвы врачебных ошибок (когда уже врач не видел явных признаков неблагополучия), административных проблем (когда пациент в силу отдаленности места жительства, очередей и т.д. не мог попасть к врачу вовремя). Однако подавляющее большинство поздних обращений, приведших к катастрофическим последствиям (снижение шанса на выздоровление или, вообще, невозможность проведения лечения), было обусловлено странным психологическим феноменом. Понимая, что что-то не так, пациент все оттягивал и оттягивал страшную для себя весть - наличие онкологического диагноза. С точки зрения психологии, возможно, это поведение можно понять, однако с точки зрения здравого рассудка - нет. Взрослые люди с достаточным уровнем образования надеялись, что проблема (опухоль) рассосется сама собой: «Если я не иду к врачу и «не замечаю» растущую не по дням, а по часам опухоль, то ее как бы и нет». Эта нелепая надежда на то, что если не ходить к врачу, то все само собой образуется и удастся избежать неприятных новостей и неприятного лечения стоила многим здоровья и жизни. Аналогичным образом отражалась на здоровье и попытка самолечения, когда больной пытался исцелиться с использованием средств, выбранных им по одному ему ведомым критериям, исходя из рекомендаций людей, к профессии врача не имеющих никакого отношения. Лечение (если оно на тот момент еще было возможно) все равно приходилось начинать, однако проходило оно гораздо тяжелее и приводило к худшим результатам.
Аналогичная ситуация существует сейчас и в нашем здравоохранении. Проблема есть, она видна, однако по какой-то причине мы стараемся ее не замечать, а если уж заметили, то для лечения используем самые легкие пути, которые нам предлагают люди, заинтересованность которых в нашем выздоровлении весьма сомнительны.
Симптомы болезни
Под симптомами в медицине понимают признаки неблагополучия, которые свидетельствуют о наличии какой-либо болезни. Эти признаки всем хорошо известны (на личном опыте, или опыте других людей): многочасовая или даже многодневная очередь к врачу, плачевное состояние медицинских учреждений, нехватка лекарств, оборудования, внимания врачей, неправильные диагнозы и неправильное лечение, высокие цены на лекарства. Взяточничество и вымогательство. Продолжать можно до бесконечности. Более того, наличие неблагополучия даже активно «выпячивается» в средствах массовой информации, обсуждается людьми, которые по долгу своей службы должны с болезнями нашего здравоохранения активно бороться (представители власти, правоохранительных органов, чиновники минздрава). Правда, так же активно эти «врачеватели» медицинской сферы бесперебойно предлагают рецепты по лечению. Создается полное впечатление, что о проблеме знают, с болезнью борются. Однако так ли эффективно предлагаемое лечение и, самое главное, является ли оно (излечение) истинной целью «врачевателей» от государства.
Любой студент медик знает, что для начала лечения необходимо осознание причин, породивших болезнь (этиологический фактор), механизма ее развития (патогенез), что одни и те же симптомы могут быть следствием разных болезней, требующих различного лечения.
Этиологический фактор
Удобная версия (позиция страуса)
Казалось бы, причина очевидна. Она неоднократно озвучена с экранов, страниц газет, в выступлениях первых (вторых, десятых и двадцатых) лиц государства. Это - непрофессионализм врачей, их жадность, нежелание работать. И, разумеется, просчеты (мздаимство, хамство и т.д.) мелких чиновников на местах. Очень известная версия, очень раскрученная. И меры принимаются - периодически летят головы этих самых врачей и (правда, значительно реже) мелких чиновников. Насытившись кровью назначенных сверху виновных, общество засыпает до следующего визита в больницу или поликлинику. Однако очутившись там через неделю, месяц или год, с изумлением понимает, что ничего не изменилось. И начинает требовать свежей крови. Эти циклы повторяются уже на протяжении многих лет. И никто не задает себе главного вопроса - почему все остается по прежнему. Может быть причина выбрана неправильно. А если правильно - то почему ничего не меняется. Может быть нужно больше сажать и выгонять из медицины врачей, медсестер, санитарок? В принципе - я за! Если человек некомпетентен, жаден, зол - ему не место в медицине. Однако этого не будет. И не потому, что существует пресловутая врачебная порука, а потому что такой подход вскроет истинные причины неблагополучия.
Представьте - уволены (посажены) все врачи, медсестры, санитарки и местные чиновники, которые «отравляли» вам жизнь бесконечными очередями, нехваткой лекарств, разрухой в больницах. Ну чиновники то свою популяцию восстановят быстро. Но кто же пришел на врачебные (медсестринские, санитарские) места, стало ли меньше очередей и больше лекарств? Стала ли медицинская помощь лучше? Стали ли лучше работать те 10% (20,30, 50%) абсолютно грамотных, кристально честных и гуманных медработников, готовых за грошовую зарплату «оказывать медицинские услуги наивысшего уровня». И хватает ли этих 10%.
Думаю, что не нужно быть Эйнштейном, чтобы предугадать ответы. Станет только хуже. Только мы - общество (пациенты и будущие пациенты, их родственники) об этом предпочитаем не задумываться. Мы подумаем об этом завтра… Или послезавтра… А пока нам достаточно крови отдельных жертв, чтобы чувствовать себя уверенней. Тем более, что данному конкретному пациенту (явившемуся поводом для выговора, увольнения или отсидки конкретной жертвы) вдруг откуда то с неба падают все возможные блага: компенсации за утраченное здоровье, пристойное лечение перед объективами телекамер, почет и уважение. Ему помогают (правда не бескорыстно, а за некотрый процент от суммы компенсации) грамотные адвокаты, защитники прав пациентов, внезапно ставшие очень гуманными чиновники различных уровней.
Однако откуда это все взялось? Мы предпочитаем об этом не думать или считать, что это было вынуто из «закромов», которые утаивали от нас злые врачи и местные чиновники. Смешно! А ведь есть люди, которые это знают и прекрасно понимают источник благополучия конкретного больного. То, что получил образцово-показательный пациент, было отнято у других, таких же как он «простых людей». Поэтому то образцово-показательные процессы и происходят так редко - с той частотой, которая необходима для формирования правильного общественного сознания. Вроде бы есть конкретная причина, вроде бы есть счастливчики, которые ее победили. Все в ваших руках - пишите жалобы и все вам будет.
Однако этому процессу никогда не дадут выйти из-под контроля, т.к. иначе откроется истинная причина всего безобразия, творящегося в отечественном здравоохранении. И истинные люди и организации, с которых нужно требовать.
Истинная версия
Какова же настоящая причина проблем? Она настолько очевидна, что ее трудно не заметить человеку, обладающему хоть каким-то интеллектом. Однако она столь же неудобна для всех, что от нее, как от растущей раковой опухоли, предпочитают спрятать голову в песок. Обещанного (ожидаемого) нам государством уровня здравоохранения на всех не хватает!
Гениально просто на бытовом уровне. Если вы получаете условные 1000 рублей в месяц, то вы можете получить товаров и услуг только на эти 1000 рублей. Вы можете сколько угодно обещать ребенку за хорошую успеваемость поездку в Париж на каникулы. Но если она не «вписывается» в ваш семейный бюджет (ведь нужно купить одежду, еду, заплатить за квартиру), то это обещание так и останется обещанием. Одновременно столь же очевидно, что даже маленький ребенок, лишившись обещанного, будет требовать у вас объяснения - как так вышло? Какое-то время вы, наверное, сможете объяснять отпрыску, что поездка сорвалась по объективным причинам: братик или сестренка внезапно выросли и им потребовалась новая одежда, у мамы злой начальник снизил зарплату. Можно даже демонстративно наказать братика, за то, что разбил окно, и сказать, что именно это явилось причиной, по которой долгожданная поездка не состоялась. Но рано или поздно даже маленький ребенок поймет - причина не в братике и не в маме, просто папа мало зарабатывает (в лучшем случае) или тратит слишком много денег на любовницу и выпивку. Зачем обещали? Но ведь нужен же ребенку какой то стимул в учебе!
Так же и со здравоохранением. Нам обещают все самое лучшее, всегда и всем. Зачем - потому что мы (электорат, между прочим) на подсознательном уровне чувствуем себя спокойней (о нас заботятся, о нас думают), мы не зря учимся (платим налоги).
Обещают и не дают. Точнее дают, но что-то совсем другое - вместо Парижа - дом колхозника в Урюпинске. А чтобы не возникало вопросов где же обещанное, периодически назначают виновного за срыв планов.
Только в отличие от детей мы никак не умнеем. Нам некомфортно от мысли, что 1000 рублей для поездки в Париж это мало, мы гоним ее от себя. Ведь тогда придется не втихаря мутузить младшего брата за разбитое окно или дуться на маму. Тогда нужно будет пойти к папе и потребовать от него ограничить себя в выпивке и удовольствиях, или, не дай бог, начать зарабатывать самому. За требование ограничить свою свободу тратить деньги папа может ведь и выпороть, а работать самому еще не хочется.
Хотите проверить - пожалуйста. Вот расходы стран с хорошим и удовлетворительным здравоохранением (http://www.sbrf.ru/common/img/uploaded/files/pdf/press_center/Review_us_health_reform.pdf): в 2007 году США потратили 7439 долларов на одного человека, в Греции было потрачено 2,7 тыс. долларов на человека, в Великобритании 3 тыс. долларов, в Германии и Франции 3,6 тыс. долларов, в Норвегии 4,8 тыс. долларов. Я специально не стал приводить цифры в % от ВВП. Проценты, увы, к больному месту не приложишь. Лечение (лекарства, диагностическое оборудование, помещения клиник и поликлиник) стоят живых денег. Какая разница - потратите ли вы 4,5 или 15% от 1000 на планируемую поездку в Париж, если ни 45 рублей, ни 150 все равно не хватит! Ведь это абсолютно очевидно (во всяком случае - в быту).
Но абсолютно не осознается, если дело касается здравоохранения. Даже если вычесть из абсолютных (а не относительных к ВВП) расходов на здравоохранение в развитых странах стоимость труда медработников, которая в них составляет 20-30%, а в нашей стране вызывает лишь слезы, то в среднем неснижаемые расходы на «себя любимых» должны составлять около 2,5 тыс. долларов в год. Или 75 тыс. рублей в год на человека. Или 10.575.000.000.000 (10 триллионов 575 миллиардов) рублей в год на страну с населением в 141 млн. человек. То есть при таких расходах на здравоохранение останется еще примерно 300 млрд. на остальные нужды (доходы бюджета РФ на 2009 год были запланированы в размере 10 триллионов 900 млрд. рублей). Эти расходы неснижаемы, т.к. ни для кого не секрет, что большинство препаратов и видов медицинского оборудования - импортные, а стоимость строительства (медицинских учреждений в том числе) в нашей стране как минимум не уступает зарубежной.
Что же предлагает нам Российский бюджет? В абсолютных цифрах - около 500 долларов на человека в год. Задача для школьника младших классов - можно ли купить товаров на 2,5 тыс. у.е., если у вас есть только 500? Ответ школьника старших классов - да, но если отобрать деньги еще у 4-х школьников младших классов. А как думаете Вы? Погасите эмоции (опять нам говорят, что все плохо, наверное, будут агитировать за платное здравоохранение)… Задумайтесь и сопоставьте в уме две простые цифры - есть 500 нужно 2500. И только после этого - читайте дальше.
Патогенез
Позиция страуса
Эти цифры - ерунда. Если я заболею, то для меня то уж точно найдется все самое современное и хорошее. Ведь мне обещали с экрана, что у НАС ВСЕ ЕСТЬ! Несмотря на очевидность несоответствия вышеприведенного соотношения между реальной потребностью на относительно хорошее здравоохранение развитых стран и того, что может (точнее, вынуждено, хотя и не хочет) давать страна на здоровье своих граждан, эта позиция прочно укоренилась в нашем сознании. Мы готовы отстаивать ее перед друг другом, перед досягаемыми виновниками наших несчастий, которых нам умело назначили посредством пропаганды. Я пожалуюсь в вышестоящие органы, заплачу врачу взятку, напишу в газету…
Жалуемся, пишем, даем. Более того, к этому (жаловаться и писать) нас даже активно призывают. Итог - кого-то образцово-показательно сдвигают в первые ряды очереди на лечение, кто-то перемещается из коридора в палату, кто-то получает вожделенные лекарства. И мы удовлетворенно засыпаем, приняв в отвоеванной палате выбитое из нехристей лекарство. А что же случилось с человеком, который раньше лежал в этой палате (не переместился ли он в коридор на мое место), почему мне не давали это лекарство раньше (кто лишился этого лекарства, чтобы я мог его получить). Эти вопросы нас не заботят…
Истинная версия
Не заботят, а зря. Сегодня вы оказались сильнее соседа и отобрали у него 450 из 500 положенных у.е. Но завтра найдется более сильный человек, который отнимет у вас. И шанс на это крайне велик, т.к. количество сильных людей сопоставимо с бюджетом здравоохранения (если обеспечивать лечение по полной) и именно под них построена наша система. Обещать всем, давать единицам. Как получается, что при равных декларированных возможностях кто-то получает все и даже больше, а кто-то ничего.
Оказывается, мы сами за такую систему боремся и сами себя побеждаем. Когда нет четко оговоренного гарантированного минимума, которое государство дает всем, решение о том, кому что дать, переложено на плечи медработников. А медработник слаб и зависим. И именно вы (с подачи государства) ставите его перед нелегким выводом - кому из 1000 однотипных больных выдать 10 доступных таблеток чудо-средства. Догадайтесь, кому они пойдут. Тому, кто заплатит врачу? Разумеется, подобная ситуация - прямой стимул к врачебной коррупции. А врач, как известно, человек и он тоже слаб. Однако, хотя такая ситуация возможна, но, вы удивитесь, она не самая распространенная. В большинстве случаев все получают те люди, которые активно пропагандируют всеобщее, доступное, качественное здравоохранение на мировом уровне. Которые следят за выполнением этих требований. Которые травят врачей, не давших им ВСЕ. Чиновники, государственные деятели, значимые работники надзирающих и карающих органов, известные (и весьма обеспеченные) персоны. Большинство из них могло бы позволить себе лечение свыше описанного минимума и из своих средств. Но зачем, если можно потребовать бесплатно. В результате во врачебной среде бытует даже негласный термин - «социально значимый» больной. Если вы увидели суету среди медперсонала, если срочно освобождают лучшую палату, если к вам стал реже подходить врач и заходить медсестра - это верный признак, что рядом появился такой пациент. И все это происходит не из-за того, что врач стал хуже или медсестра злее. Просто на каждого больного физически можно затратить тот ресурс, который есть (время, лекарства, палаты). Но если появился кто-то, кто «равнее других» и требует здравоохранения на европейском уровне в вашей больнице прошлого века постройки, где вместо 50 положенных больных лежит 70, то он один оттянет на себя времени больше, чем остальные 69.
Не торопитесь осуждать врачей за это «перераспределение». Во-первых, если бы среди простых людей было бы столько же героев, сколько они хотят видеть среди врачей (вы и лечите нас и за нас с вашим же начальством бейтесь), то мы жили бы уже в совсем другом обществе. А, во-вторых, многие врачи это делают и из благородных соображений - а вдруг важный дядька чего и на лечение остальных в больничке подкинет из бюджета, который в здоровом виде будет успешно пилить дальше. А может и не подкинет… Ведь средства то выделяет он, а не врач…
А как же «социально незначимые» пациенты. Они же будут возмущаться, страдать, недополучать лечение. Да, будут, но не сильно. Они верят, что у нас все есть. И система всеми силами поддерживает в них это заблуждение.
Кто из вас не сетовал на то, что врачи озадачивают покупкой препаратов, что для нормальной уборке в палате нужно заплатить санитарке, что очередь к кабинету участкового слишком длинна, а если вы достоитесь, то вас облагодетельствуют лишь усталым взглядом и призывом показать язык. И почему мы так уверены, что все эти действия - результат нечистоплотности, лени, разгильдяйства медработников. Потому что нам так комфортнее. Потому что нам об этом без устали твердят.
Я видел многих врачей, сломанных системой, которую мы сами построили и в которую безоговорочно верим. Мы идем к врачу с уже сформированным мнением, что ничего хорошего из этого не получится. Что если врач сказал, что нам нужно что-то сверх наших ожиданий, то это инициатива купленного доктора.
Лишь очень сильный человек может противостоять действию системы, таких единицы. В большинстве случаев врачу выгоднее плыть по течению. Вы верите, что у нас все есть - прекрасно. Я не буду вас разочаровывать, т.к. в противном случае вы же напишете на меня жалобу. А поэтому мне легче просто умолчать о том, что есть что-то еще, что не может быть получено за те 500 у.е., которые выделило на вас государство (точнее, что осталось от этой суммы, после того, как от нее отщипнули социально значимые пациенты).
С больших трибун выступают «большие» врачи - директора клиник, ведущие хирурги и терапевты. И рассказывают о победах здравоохранения или о том, как хорошо было бы еще денег на его развитие (но в их конкретной клинике). Почему? Потому что как раз в их конкретной клинике и концентрируются деньги, собранные по крохам из остальных учреждений. В них существует медицина для избранных. И если не докладывать об успехах, а начать говорить о невозможности купить всеобщее благополучие за 3 копейки, то деньги то могут и отнять. Не стоит обвинять их в этом - они преследуют не самые плохие цели - сохранить свои клиники, в которых все же лечат людей (хотя и не всех).
Врачи не могут сломать систему, т.к. их просто мало, их не слушают и у них нет реальных рычагов воздействия на общество (об этом государство позаботилось заранее). Есть конечно и успехи. Например, лечение острых лимфобластных лейкозов у детей в нашей стране теперь проводится на уровне зарубежных стандартов. И выздоравливает не 30% детей как раньше, а 90%. И по всей стране. Но это скорее вопреки, а не благодаря…
Рецепт лечения
Это самая сложная часть. Лекарство очень горькое и называется оно правда. Правда состоит в том, что «даже самая красивая женщина Парижа не может дать больше, чем у нее есть». У нас нет денег на всеобщее здравоохранение по зарубежным стандартам для всех. При существующей системе мы лечим 10% населения по полной, 20% - наполовину, остальных - чем Бог послал. И именно эти 10% поддерживают в нас стремление к безграничным возможностям медицины.
В то же время все западные страны, на которые мы привыкли равняться, прекрасно осознают, что ни один бюджет не выдержит всех потенциальных возможностей лечения. И вводят ограничения. По силам нам 90% возможностей современной терапии - пусть будет 90%, но для всех, кто застрахован. По силам 50% - пусть будет 50, но для всех. Отчасти это напоминает сортировку раненых в период боевых действий. Мероприятие жестокое, но позволяет при ограниченности ресурсов спасти максимальное количество жизней.
Вот выдержка из правил подобной сортировки: «Важно соблюдать принцип разумной достаточности, который заключается в том, что нельзя выходить за рамки того объема медицинской помощи, который определен для данной бригады. Даже самый квалифицированный хирург должен выполнить объем первой медицинской и доврачебной помощи, а не пытаться, к примеру, провести остеосинтез или пластику сосудов, хотя и профессионально владеет этими методами в обычных условиях. Это чревато неоправданной потерей времени, снижением качества выполняемых мероприятий, поскольку для этого нет соответствующих условий и оснащения. Задерживается оказание помощи по жизненным показаниям другим пострадавшим, повышается расход медикаментов, утомление медицинского персонала. Оказывая в полном объеме помощь одному пациенту, можно потерять десятки жизней других пострадавших, нуждающихся в первоочередных мероприятиях.
Еще один важный вопрос - принятие решения о бесперспективности дальнейшего лечения пострадавших со значительными нарушениями витальных функций, при повреждениях не совместимых с жизнью. При тяжелых повреждениях приоритет отдается тем пораженным, кто имеет более реальный шанс на спасение и выживание. Еще более проблемным, в этическом аспекте, является отнесение пострадавшего к категории безнадежных (агонизирующих), что фактически обрекает его на смерть при отказе от дальнейшего активного лечения».
Но принимать и осознавать, что тебе дадут лишь минимум… Это так неэстетично и так ранит сознание. Лучше уж мы об этом думать не будем. И в результате, возможно, не получим и его. http://www.sbrf.ru/common/img/uploaded/files/pdf/press_center/Review_us_health_reform.pdf