[перевод] Judith Herman - Trauma and Recovery. Part 5
Оригинал взят у lev_chuk в [перевод] Judith Herman - Trauma and Recovery. Part 5
Очередной краткий конспект.
Посвященный специфике терапевтических отношений с человеком, пережившим опыт насилия.
Предыдущие конспекты - тут.
Итак, отрывки:
Ядром опыта психической травмы являются бесправие (беспредел, отсутствие возможностей) и обрыв связанности с другими.
Восстановление, таким образом, основывается на расширении прав и возможностей человека и создании новых связей.
Восстановление возможно только в рамках взаимоотношений, оно не может произойти в изоляции.
В возобновленных связях с другими людьми выживший заново развивает психологические способности, которые были разрушены или деформированы травматическим опытом.
Они включают в себя базовые способности к близости и доверию, автономии и инициативе, идентичности и компетенции.
Таким же образом, каким эти возможности изначально формируются во взаимоотношениях с другими людьми, они должны быть реконструированы в возобновленных отношениях.
Первым принципом восстановления является расширение прав и возможностей пострадавшего.
Он должен быть автором и арбитром своего восстановления.
Другие могут дать совет, оказать поддержку и заботу, предоставить помощь, но не вылечить.
...
Каким бы ни было вмешательство, если оно отнимает власть у пострадавшего - оно не будет способствовать восстановлению (независимо от того, насколько это вмешательство кажется нам находящимся в его интересах).
...
Техническая нейтральность терапевта не то же самое, что нейтральность моральная.
В работе с пострадавшими людьми нам необходима пристрастная моральная позиция.
Терапевт призван свидетельствовать преступления.
Он должен поддерживать солидарную позицию с жертвой.
Это не означает упрощенное понимание, что жертва не может сделать ничего плохого, скорее, это включает в себя понимание фундаментальной несправедливости травматического опыта и необходимости резолюции, которая восстановит хотя бы некоторое чувство справедливости.
Роль терапевта является одновременно и интеллектуальной, и реляционной ("отношенческой"), способствующей и инсайту, и эмпатической связи.
Kardiner отмечает, что "центральной частью терапии всегда должно быть просвещение пациента" о природе и значении его симптомов, но в то же самое время "отношение врача при лечении этих случаев должно быть как у оберегающего родителя".
Кернберг делает похожие замечания касательно лечения пациентов с пограничным личностным расстройством: "Эмпатическое отношение терапевта, проистекающее от эмоционального понимания самого себя и временной идентификации с пациентом, а также забота о нем имеют общие элементы с эмпатией "достаточно хорошей матери" по отношению к своей младенцу. ... Существует, однако, также полностью рациональный, познавательный, почти аскетичный аспект работы терапевта с пациентом, который придает их отношениям совершенно иное качество."
Пациенты, страдающие от травматического синдрома, формируют характерный тип переноса в терапевтических отношениях.
Их эмоциональные реакции на любого человека, находящегося во властной позиции, деформированы опытом ужаса.
По этой причине травматические переносные реакции имеют интенсивный характер (характер жизни-или-смерти), не имеющий аналогий в терапевтическом опыте.
По словам Кернберга: "Это как если бы жизнь пациента зависела от удержания терапевта под контролем."
Травматический перенос отражает не только переживания ужаса, но и опыт беспомощности.
В момент травмы жертва является совершенно беспомощной.
Неспособная защитить себя, она взывает о помощи, но никто не приходит на эту мольбу.
Память об этом опыте пронизывает все последующие отношения.
Чем сильнее выражена эмоциональная убежденность пациента в оставленности и беспомощности, тем более отчаянно он будет нуждаться во всемогущем спасителе.
Часто он ввергает в эту роль терапевта.
Он может развивать интенсивные идеализированные ожидания от специалиста.
Идеализация терапевта защищает пациента (в его фантазии) от возрождения ужасов травмы.
В одном успешном случае и терапевт, и пациент пришли к пониманию, что источником требований пациента к спасению являлся ужас.
Терапевт отметил: "Это страшно - нуждаться в ком-то столь сильно и не быть способным его контролировать."
Пациент пододвинулся и продолжил мысль: "Это страшно потому, что Вы можете убить меня тем, что Вы говорите ... или не позаботившись, или оставив меня."
Терапевт добавил: "Мы видим, почему Вам необходимо, чтобы я был совершенным."
Когда терапевт терпит крах в удовлетворении этих идеализированных ожиданий (а он неизбежно потерпит неудачу), то пациента часто охватывает ярость.
Дело в том, что пациент чувствует себя так, как будто от спасителя зависит сама жизнь, поэтому он не может позволить себе быть терпимым, здесь нет места человеческой ошибке.
...
Все это свидетельствует не только о беспомощной ярости жертвы, переполненной ужасом смерти, но и о смещении этой ярости с преступника на заботящееся лицо.
Многие травмированные люди чувствуют подобную ярость по отношению к людям, которые пытаются им помочь, и питают о них фантазии мести.
В этих фантазиях они хотят погрузить разочаровавшего, вызывающего зависть терапевта в состояние невыносимого страха, беспомощности и стыда, от которого страдали сами.
В то время, как в других терапевтических отношениях мы с самого начала можем ожидать некоторую степень доверия, такое положение дел никогда не гарантируется при лечении травмированных пациентов.
Пациент вступает в терапевтические отношения, буквально охотясь за сомнениями и подозрениями любого рода.
...
Пока не доказано обратное, он предполагает, что терапевт не сможет вынести настоящую историю травмы.
По словам одной пострадавшей от инцеста: "Эти терапевты кажутся знающими ответы на все вопросы, но тут же смываются от реально дерьмовой херни."
Однако в то же самое время пациент может не доверять терапевту, который не отступает назад.
В этом случае он может приписать терапевту множество таких же мотивов, какие были у преступника.
Часто он подозревает терапевта в эксплуататорских или вуайеристских намерениях.
Динамика господства и подчинения заново разыгрывается во всех последующих отношениях, в том числе и в терапии.
Хронически травмированные пациенты имеют тонкую настроенность на бессознательную и невербальную коммуникацию.
Привыкшие на протяжении длительного времени считывать эмоциональные и когнитивные состояния своих мучителей, выжившие привносят эту способность и в терапевтические отношения.
Кернберг отмечает "сверхъестественную" способность пограничного пациента "читать" своего терапевта и реагировать на его уязвимость.
В попытке защитить себя от враждебных реакций, которых он ожидает, пациент будет внимательно всматриваться в каждое слово и жест со стороны терапевта.
Так как у него нет уверенности в благих намерениях терапевта, он может упорно искажать его мотивы и реакции.
Погруженный в динамику господства-подчинения, терапевт может начать непреднамеренно отыгрывать некоторые аспекты насильственных отношений.
Травма является заразной.
Пребывая в роли свидетеля жестокости или катастрофы, терапевт, временами, бывает эмоционально сокрушен.
Он испытывает (хотя и в меньшей мере) такой же ужас, ярость и отчаяние, какие переживал пациент.
Это явление известно как "травматический контрперенос" или "заместительная травматизация".
Терапевт может начать испытывать симптомы посттравматического стрессового расстройства.
...эта интерпретация распознает тень присутствия преступника во взаимоотношениях между терапевтом и клиентом и прослеживает контрперенос, как и перенос, к первоначальному источнику, находящемуся за пределами диадных взаимоотношений.
Терапевт также может эмпатически разделять переживание беспомощности пациента.
Это может привести его к обесцениванию собственного опыта и знаний или упущению из вида силы и ресурсов пациента.
В защите от невыносимого чувства беспомощности терапевт может попытаться взять на себя роль спасателя.
Он может нагружать на себя все больше и больше адвокатской функции для пациента.
Поступая таким образом, он подразумевает, что пациент не способен действовать самостоятельно.
Чем больше терапевт поддерживает идею, что пациент является беспомощным, тем больше он увековечивает травматический перенос и лишает пациента его силы.
Доведенная до логического предела, защита терапевта от чувства беспомощности приводит к позиции грандиозной исключительности или всемогущества.
В дополнение к идентификации с беспомощностью жертвы, терапевт также может также идентифицироваться с ее гневом.
В его крайностях: от неявного молчаливого гнева - через промежуточный диапазон фрустрации и раздражительности - до абстрактного праведного негодования.
Через эмпатическую идентификацию терапевту также может стать известно о глубинной ярости пациента, и он может переполниться страхом.
На одном полюсе терапевт может упредить ярость пациента своей собственной, на другом - стать слишком почтительным к гневу пациента.
Терапевт также идентифицируется с пациентом через опыт глубокого горя.
Он может чувство себя так, словно сам находится в трауре.
Эмоциональная идентификация с опытом жертвы не исчерпывают круг травматического контрпереноса терапевта.
В своей роли свидетеля терапевт оказывается заложником конфликта между жертвой и преступником.
В результате чего он может идентифицироваться не только с чувствами жертвы, но и с таковыми у преступника.
В то время как эмоции от идентификации с жертвой могут быть крайне болезненными, таковые от идентификации с преступником могут оказаться еще более ужасными, потому что они представляют серьезную проблему для собственной идентичности терапевта как заботливого человека.
Идентификация с преступником может принимать различные формы.
Терапевт может обнаружить, что стал относиться к истории пациента весьма скептически, или он может начать минимизировать или рационализировать насилие.
Терапевт может чувствовать отвращение или омерзение от поведения пациента, или он может стать чрезвычайно строгим и осуждающим, когда пациент не дотягивает до некоторого идеализированного образа, как должна вести себя "хорошая" жертва.
Он может начать чувствовать презрение к беспомощности пациента или параноидальный страх мстительной ярости с его стороны.
Эмоциональные реакции терапевта включают в себя не только те, которые определяются жертвой или преступником, но также и таковые, характерные исключительно для роли невредимого свидетеля.
Терапевт может чувствовать себя виноватым за то, что он избавлен от страданий, которые должен был терпеть пациент.
В результате - при наслаждении обычным комфортом и удовольствиями в своей собственной жизни - он может начать испытывать трудности.
Кроме того, он может чувствовать, что его терапевтическая активность ошибочна или недостаточна.
Он может себя строго осуждать за недостаточное терапевтическое рвение или социальные обязательства и прийти к мнению, что только безграничная преданность может компенсировать подобные недостатки.
В терапевтических отношениях он может принимать на себя слишком много личной ответственности за жизнь пациента, тем самым еще раз покровительствуя и лишая пациента силы.
Терапевт также может чувствовать себя виноватым за повторное переживание пациентом травмы в курсе лечения.
...первые опасения, что у данного пациента может скрываться травматическая история, часто исходят из контрпереносных реакций терапевта.
Терапевт испытывает внутреннее замешательство пострадавшего ребенка по отношению к симптомам пациента.
Быстрые колебания когнитивного состояния пациента могут оставить терапевта с чувством нереальности.
Jean Goodwin описывает контрпереносное чувство "экзистенциальной паники", когда работает с жертвами тяжелого насилия в раннем детстве.
Терапевты часто сообщают о сверхъестественных, гротескных или причудливых образах, мечтах и фантазиях во время работы с такими пациентами.
У них у самих может быть непривычный диссоциативный опыт, в том числе не только онемение и искажение восприятия, но и деперсонализация, дереализация и пассивное переживание влияния.
Терапевт может чувствовать себя полностью сбитым с толку быстрыми колебаниями настроения пациента, а также изменениями его стиля отношений (style of relating).
...специалист может иметь странные и нелепые сочетания эмоциональных откликов на пациента и может быть погрузиться в чувство постоянной неизвестности.
Этот саспенс на самом деле отражает постоянное состояние ужаса у жертвы по отношению к своенравному и непредсказуемому преступнику.
По Кернбергу, задача терапевта - "идентифицировать актеров" во внутреннем мире пограничного пациента, используя контрперенос в качестве гида для понимания его переживаний.
Репрезентативные пары актеров, которые могут фигурировать во внутреннем мире пациента, включают в себя "деструктивного, плохого младенца" и "наказывающего, садистического родителя", "нежеланного ребенка" и "незаботливого - "самого-по-себе" - родителя", "дефектного, бесполезного ребенка" и "презрительного родителя", "жертву сексуального насилия" и "насильника" и так далее.
Хотя Кернберг трактует этих актеров как искаженные, фантазийные репрезентации опыта пациента, скорее всего они вполне точно отражают реальную раннюю реляционную среду травмированного ребенка.
Ссылка на источник:
Judith Herman
Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence - from Domestic Abuse to Political Terror
Приобрести книгу можно здесь.
Очередной краткий конспект.
Посвященный специфике терапевтических отношений с человеком, пережившим опыт насилия.
Предыдущие конспекты - тут.
Итак, отрывки:
Ядром опыта психической травмы являются бесправие (беспредел, отсутствие возможностей) и обрыв связанности с другими.
Восстановление, таким образом, основывается на расширении прав и возможностей человека и создании новых связей.
Восстановление возможно только в рамках взаимоотношений, оно не может произойти в изоляции.
В возобновленных связях с другими людьми выживший заново развивает психологические способности, которые были разрушены или деформированы травматическим опытом.
Они включают в себя базовые способности к близости и доверию, автономии и инициативе, идентичности и компетенции.
Таким же образом, каким эти возможности изначально формируются во взаимоотношениях с другими людьми, они должны быть реконструированы в возобновленных отношениях.
Первым принципом восстановления является расширение прав и возможностей пострадавшего.
Он должен быть автором и арбитром своего восстановления.
Другие могут дать совет, оказать поддержку и заботу, предоставить помощь, но не вылечить.
...
Каким бы ни было вмешательство, если оно отнимает власть у пострадавшего - оно не будет способствовать восстановлению (независимо от того, насколько это вмешательство кажется нам находящимся в его интересах).
...
Техническая нейтральность терапевта не то же самое, что нейтральность моральная.
В работе с пострадавшими людьми нам необходима пристрастная моральная позиция.
Терапевт призван свидетельствовать преступления.
Он должен поддерживать солидарную позицию с жертвой.
Это не означает упрощенное понимание, что жертва не может сделать ничего плохого, скорее, это включает в себя понимание фундаментальной несправедливости травматического опыта и необходимости резолюции, которая восстановит хотя бы некоторое чувство справедливости.
Роль терапевта является одновременно и интеллектуальной, и реляционной ("отношенческой"), способствующей и инсайту, и эмпатической связи.
Kardiner отмечает, что "центральной частью терапии всегда должно быть просвещение пациента" о природе и значении его симптомов, но в то же самое время "отношение врача при лечении этих случаев должно быть как у оберегающего родителя".
Кернберг делает похожие замечания касательно лечения пациентов с пограничным личностным расстройством: "Эмпатическое отношение терапевта, проистекающее от эмоционального понимания самого себя и временной идентификации с пациентом, а также забота о нем имеют общие элементы с эмпатией "достаточно хорошей матери" по отношению к своей младенцу. ... Существует, однако, также полностью рациональный, познавательный, почти аскетичный аспект работы терапевта с пациентом, который придает их отношениям совершенно иное качество."
Пациенты, страдающие от травматического синдрома, формируют характерный тип переноса в терапевтических отношениях.
Их эмоциональные реакции на любого человека, находящегося во властной позиции, деформированы опытом ужаса.
По этой причине травматические переносные реакции имеют интенсивный характер (характер жизни-или-смерти), не имеющий аналогий в терапевтическом опыте.
По словам Кернберга: "Это как если бы жизнь пациента зависела от удержания терапевта под контролем."
Травматический перенос отражает не только переживания ужаса, но и опыт беспомощности.
В момент травмы жертва является совершенно беспомощной.
Неспособная защитить себя, она взывает о помощи, но никто не приходит на эту мольбу.
Память об этом опыте пронизывает все последующие отношения.
Чем сильнее выражена эмоциональная убежденность пациента в оставленности и беспомощности, тем более отчаянно он будет нуждаться во всемогущем спасителе.
Часто он ввергает в эту роль терапевта.
Он может развивать интенсивные идеализированные ожидания от специалиста.
Идеализация терапевта защищает пациента (в его фантазии) от возрождения ужасов травмы.
В одном успешном случае и терапевт, и пациент пришли к пониманию, что источником требований пациента к спасению являлся ужас.
Терапевт отметил: "Это страшно - нуждаться в ком-то столь сильно и не быть способным его контролировать."
Пациент пододвинулся и продолжил мысль: "Это страшно потому, что Вы можете убить меня тем, что Вы говорите ... или не позаботившись, или оставив меня."
Терапевт добавил: "Мы видим, почему Вам необходимо, чтобы я был совершенным."
Когда терапевт терпит крах в удовлетворении этих идеализированных ожиданий (а он неизбежно потерпит неудачу), то пациента часто охватывает ярость.
Дело в том, что пациент чувствует себя так, как будто от спасителя зависит сама жизнь, поэтому он не может позволить себе быть терпимым, здесь нет места человеческой ошибке.
...
Все это свидетельствует не только о беспомощной ярости жертвы, переполненной ужасом смерти, но и о смещении этой ярости с преступника на заботящееся лицо.
Многие травмированные люди чувствуют подобную ярость по отношению к людям, которые пытаются им помочь, и питают о них фантазии мести.
В этих фантазиях они хотят погрузить разочаровавшего, вызывающего зависть терапевта в состояние невыносимого страха, беспомощности и стыда, от которого страдали сами.
В то время, как в других терапевтических отношениях мы с самого начала можем ожидать некоторую степень доверия, такое положение дел никогда не гарантируется при лечении травмированных пациентов.
Пациент вступает в терапевтические отношения, буквально охотясь за сомнениями и подозрениями любого рода.
...
Пока не доказано обратное, он предполагает, что терапевт не сможет вынести настоящую историю травмы.
По словам одной пострадавшей от инцеста: "Эти терапевты кажутся знающими ответы на все вопросы, но тут же смываются от реально дерьмовой херни."
Однако в то же самое время пациент может не доверять терапевту, который не отступает назад.
В этом случае он может приписать терапевту множество таких же мотивов, какие были у преступника.
Часто он подозревает терапевта в эксплуататорских или вуайеристских намерениях.
Динамика господства и подчинения заново разыгрывается во всех последующих отношениях, в том числе и в терапии.
Хронически травмированные пациенты имеют тонкую настроенность на бессознательную и невербальную коммуникацию.
Привыкшие на протяжении длительного времени считывать эмоциональные и когнитивные состояния своих мучителей, выжившие привносят эту способность и в терапевтические отношения.
Кернберг отмечает "сверхъестественную" способность пограничного пациента "читать" своего терапевта и реагировать на его уязвимость.
В попытке защитить себя от враждебных реакций, которых он ожидает, пациент будет внимательно всматриваться в каждое слово и жест со стороны терапевта.
Так как у него нет уверенности в благих намерениях терапевта, он может упорно искажать его мотивы и реакции.
Погруженный в динамику господства-подчинения, терапевт может начать непреднамеренно отыгрывать некоторые аспекты насильственных отношений.
Травма является заразной.
Пребывая в роли свидетеля жестокости или катастрофы, терапевт, временами, бывает эмоционально сокрушен.
Он испытывает (хотя и в меньшей мере) такой же ужас, ярость и отчаяние, какие переживал пациент.
Это явление известно как "травматический контрперенос" или "заместительная травматизация".
Терапевт может начать испытывать симптомы посттравматического стрессового расстройства.
...эта интерпретация распознает тень присутствия преступника во взаимоотношениях между терапевтом и клиентом и прослеживает контрперенос, как и перенос, к первоначальному источнику, находящемуся за пределами диадных взаимоотношений.
Терапевт также может эмпатически разделять переживание беспомощности пациента.
Это может привести его к обесцениванию собственного опыта и знаний или упущению из вида силы и ресурсов пациента.
В защите от невыносимого чувства беспомощности терапевт может попытаться взять на себя роль спасателя.
Он может нагружать на себя все больше и больше адвокатской функции для пациента.
Поступая таким образом, он подразумевает, что пациент не способен действовать самостоятельно.
Чем больше терапевт поддерживает идею, что пациент является беспомощным, тем больше он увековечивает травматический перенос и лишает пациента его силы.
Доведенная до логического предела, защита терапевта от чувства беспомощности приводит к позиции грандиозной исключительности или всемогущества.
В дополнение к идентификации с беспомощностью жертвы, терапевт также может также идентифицироваться с ее гневом.
В его крайностях: от неявного молчаливого гнева - через промежуточный диапазон фрустрации и раздражительности - до абстрактного праведного негодования.
Через эмпатическую идентификацию терапевту также может стать известно о глубинной ярости пациента, и он может переполниться страхом.
На одном полюсе терапевт может упредить ярость пациента своей собственной, на другом - стать слишком почтительным к гневу пациента.
Терапевт также идентифицируется с пациентом через опыт глубокого горя.
Он может чувство себя так, словно сам находится в трауре.
Эмоциональная идентификация с опытом жертвы не исчерпывают круг травматического контрпереноса терапевта.
В своей роли свидетеля терапевт оказывается заложником конфликта между жертвой и преступником.
В результате чего он может идентифицироваться не только с чувствами жертвы, но и с таковыми у преступника.
В то время как эмоции от идентификации с жертвой могут быть крайне болезненными, таковые от идентификации с преступником могут оказаться еще более ужасными, потому что они представляют серьезную проблему для собственной идентичности терапевта как заботливого человека.
Идентификация с преступником может принимать различные формы.
Терапевт может обнаружить, что стал относиться к истории пациента весьма скептически, или он может начать минимизировать или рационализировать насилие.
Терапевт может чувствовать отвращение или омерзение от поведения пациента, или он может стать чрезвычайно строгим и осуждающим, когда пациент не дотягивает до некоторого идеализированного образа, как должна вести себя "хорошая" жертва.
Он может начать чувствовать презрение к беспомощности пациента или параноидальный страх мстительной ярости с его стороны.
Эмоциональные реакции терапевта включают в себя не только те, которые определяются жертвой или преступником, но также и таковые, характерные исключительно для роли невредимого свидетеля.
Терапевт может чувствовать себя виноватым за то, что он избавлен от страданий, которые должен был терпеть пациент.
В результате - при наслаждении обычным комфортом и удовольствиями в своей собственной жизни - он может начать испытывать трудности.
Кроме того, он может чувствовать, что его терапевтическая активность ошибочна или недостаточна.
Он может себя строго осуждать за недостаточное терапевтическое рвение или социальные обязательства и прийти к мнению, что только безграничная преданность может компенсировать подобные недостатки.
В терапевтических отношениях он может принимать на себя слишком много личной ответственности за жизнь пациента, тем самым еще раз покровительствуя и лишая пациента силы.
Терапевт также может чувствовать себя виноватым за повторное переживание пациентом травмы в курсе лечения.
...первые опасения, что у данного пациента может скрываться травматическая история, часто исходят из контрпереносных реакций терапевта.
Терапевт испытывает внутреннее замешательство пострадавшего ребенка по отношению к симптомам пациента.
Быстрые колебания когнитивного состояния пациента могут оставить терапевта с чувством нереальности.
Jean Goodwin описывает контрпереносное чувство "экзистенциальной паники", когда работает с жертвами тяжелого насилия в раннем детстве.
Терапевты часто сообщают о сверхъестественных, гротескных или причудливых образах, мечтах и фантазиях во время работы с такими пациентами.
У них у самих может быть непривычный диссоциативный опыт, в том числе не только онемение и искажение восприятия, но и деперсонализация, дереализация и пассивное переживание влияния.
Терапевт может чувствовать себя полностью сбитым с толку быстрыми колебаниями настроения пациента, а также изменениями его стиля отношений (style of relating).
...специалист может иметь странные и нелепые сочетания эмоциональных откликов на пациента и может быть погрузиться в чувство постоянной неизвестности.
Этот саспенс на самом деле отражает постоянное состояние ужаса у жертвы по отношению к своенравному и непредсказуемому преступнику.
По Кернбергу, задача терапевта - "идентифицировать актеров" во внутреннем мире пограничного пациента, используя контрперенос в качестве гида для понимания его переживаний.
Репрезентативные пары актеров, которые могут фигурировать во внутреннем мире пациента, включают в себя "деструктивного, плохого младенца" и "наказывающего, садистического родителя", "нежеланного ребенка" и "незаботливого - "самого-по-себе" - родителя", "дефектного, бесполезного ребенка" и "презрительного родителя", "жертву сексуального насилия" и "насильника" и так далее.
Хотя Кернберг трактует этих актеров как искаженные, фантазийные репрезентации опыта пациента, скорее всего они вполне точно отражают реальную раннюю реляционную среду травмированного ребенка.
Ссылка на источник:
Judith Herman
Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence - from Domestic Abuse to Political Terror
Приобрести книгу можно здесь.