Роль УЗИ в диагностике меланомы.
Роль УЗИ в диагностике меланомы.
Роль УЗИ в диагностике меланомы. Очень наглядно и показательно. Когда объясняешь, что помимо ПЭТ КТ, КТ, МРТ надо в обязательном порядке выполнять УЗИ, многие собеседники так удивляются …
Т.к. дело происходит в Москве (а соответственно и ЛПУ, и персоналии знакомы многим до боли) в рассказе будут фигурировать: поликлиника, больница «А» , больница «Б», больница «С», «институт», пара «единичных» докторов и в конце «бессмысленный частник» (платная клиника).
Вводные: Меланома, Бреслоу 1,6 мм, Кларк III, 3 митоза. БСЛУ естественно не выполняется. Через 2 года метастазы в паховые л/у. Лимфодиссекция. Китруда. Через два месяца метастаз в очередном лимфоузле. Переход на таргетную терапию. Очень хороший ответ (л/у уменьшился до неузнаваемости). На очередном ПЭТ КТ обнаружены метастазы в л/у ворот печени …
Много, подробно. Чтоб не получился роман «Воина и мир», свои ответы постарался сократить максимально. В разделе V описывается один из вариантов появления побочных эффектов от лечения.
Эпиграф (из другой истории):
Фраза дня: «Я отправила ему все КТ и к счастью он ушел в отпуск и не успел их сразу посмотреть».
ЧАСТЬ I. Начало и первый рецидив.
Конец февраля 2024г. Вторая половина дня (вечерело, ЗИМА, ибо)
- Добрый день, 2 года назад моему мужу удалили меланому. Врачи (кто оперировал, кто вел в дальнейшем) заверили, что все было очень вовремя, стадия начальная, края отрезанного куска чистые. Резекцию рубца делать по усмотрению врача, но в целом все хорошо. И вот 2 недели назад очередной осмотр по результатам которого его должны были отпустить уже до лета. Но вдруг на УЗИ врачу не нравятся паховые лимфоузлы, в прошлый понедельник берут пункцию и там находят метастазы.
Сегодня поехала забирать стекла и выписку по гистологии (послеоперационную) и выясняется, что «Поверхностно распространяющаяся эпителиоидноклеточная пигментная маланома кожи, без изъявления. Опухоль врастает в ретикулярный слой дермы (3 уровень инвазии по Кларку). Обнаружено 3 митоза в дермальном компоненте. Толщина опухоли 1,6 мм (3 группа фактора Бреслоу). По периферии опухоли очаговая лимфоидная инфильтрация. Иссечение в пределах неизмененных тканей.» в заключении pT2a.
Так вот сейчас читая Ваш блог понимаю как много времени упущено. На завтра поставили ПЭТ КТ. Я очень переживаю что и как дальше. Дальше должны направить на удаление ЛУ? Я очень прошу дать нам дальнейшие рекомендации. На что обратить внимание, на чем настоять, может какие еще анализы сдать. Врач в поликлинике даже не удосужилась дать направление на исследование мутаций.
- Здравствуйте! Вы в Москве живете?
Просто буквально несколько дней назад опубликовал похожую историю, но там дело на периферии происходит. Тут дело даже не во времени, а в том, что не была выполнена главная манипуляция - Биопсия сторожевых лимфоузлов.
- Мы в Москве живем и обслуживался муж в непростой поликлинике. Потому были спокойны… и тут такое. Вели его в поликлинике *****.
- 1 ПЭТ КТ
2 Лимфодиссекция
3 Из метастаза анализ на БРАФ (если отрицательно, то на С-КИТ и NRAS)
4 Далее адъювантная терапия.
Если БРАФ + , то при наличии препаратов лучше использовать Тафинлар + Мекинист (в течении 1 года)
Если БРАФ - , то иммунотерапия - Китруда, Опдиво, Пембрория (в течении одного года.)
по п.3 - анализ на БРАФ именно из метастаза в л/у, а не из первичной опухоли. Так точнее получается.
Все лекарства по ОМС
- А анализ на Браф это после операции?
- Вот тут Меланома. Пересмотр стекол в Израиле. самое начало прочитайте. Гистологию в Москве переделывали именно в организации, к которой поликлиника ваша относится (такое впечатление, что её вообще никто не смотрел).
Да. Будет удалена группа лимфоузлов. Тот, в котором будет обнаружен метастаз (или один из нескольких) отправляется на БРАФ.
Можно и из первичной опухоли, но бывают ошибки.
Вот тут посмотрите: Ошибки в определении BRAF мутации и экспрессия PD-L1. Видео.
- Ну вот, надеюсь получится попасть в больницу «А». Может там как-то более внимательно отнесутся. А тут сначала сказала что это просто родинка и живите с ней, я уже еле-еле заставила пойти удалить в лазерный центр, а там отказали и сказали что только через онколога. А потом все остальные косяки.
Скажите, а влияет ли на что-то ее тип «поверхностно распространяющаяся эпителиоидноклеточная». И все же операцию лучше делать в больнице «А» или еще что-то рассмотреть. В больницу «Б» я так понимаю не попасть?
И нужно ли настоять на ПЭТ КТ легких? Или это уже не принципиально. Он с осени подкашливает. Но я все сваливала на курение. Да и рентген осенью делали, вопросов а легким не было.
- 1 Не влияет
2 Хоть в «А» , хоть в «Б» (разницы нет)
3 ПЭТ КТ выполняется «на все тело». Ничего просить не нужно.
4. Спасибо сотрудникам лазерного центра за профессионализм. А то просто сожгли бы её…
*******
Далее мы обсуждали разницу между больницами А и Б (по моему мнению её нет), ну и в результате операцию решили выполнить в больнице «А».
Параллельно позвонили из поликлиники и зачем-то предложили выполнить КТ бедра. На вопрос «НА КОЙ?», ответили: «Чтоб посмотреть сустав».
*******
ЧАСТЬ II. Лимфодиссекция
Начало марта 2024г
- Добрый день, на следующей неделе мужу будут удалять л/у. По результатам КТ вопросы только к двум паховым л/у. Удалять сказали будут паховые, брюшные и подвздошные. Сказали, что тогда меньше вероятности рецидива. Вадим, поделитесь пожалуйста опытом, на сколько правильно удалять так много узлов и есть ли где-то в России возможность проверить попали ли еще куда-то даже единичные клетки, которые в дальнейшем могут стрельнуть? Как вообще обезопасить себя от рецидива? Или можно и сейчас перед операцией просветиться и понять на сколько обоснованно такое глобальное удаление?
- Доброе утро!
Определить , какие еще л/у поражены, нельзя. Именно по этому и проводится лимфодиссекция.
И на данном этапе, выполнять её надо именно в таком - максимальном объеме, к сожалению. В этом заключается один из плюсов БСЛУ, которую вашему мужу не выполнили. Если при выполнении процедуры обнаруживают один (а может и два) л/у с микрометастазами, то лимфодиссекцию можно вообще не проводить, либо удалять минимальное количество л/у (пример такого подхода: Лечение меланомы в Израиле. Биопсия сторожевых лимфоузлов. Быль. прим Дядя Вадик).
Если метастазы большие (видимые на УЗИ/КТ), то существует большая вероятность того, что клетки меланомы пошли дальше (и на сколько дальше, одному богу известно), т.е. надо удалять максимально возможное количество л/у.
Такой подход - это стандарт и у нас и за рубежом.
После лимфодиссекции будет назначена адъювантная терапия в зависимости от наличия/отсутствия BRAF мутации.
Часть III. Первая адъювантная терапия
Конец марта 2024г
- Добрый день! Я к вам с новостями и вопросами)
2 недели назад мужу удалили Паховые, бедренные и подвздошные л/у. Сегодня пришли результаты + мутации BRAF (это же нужная мутация?)
Далее: Роль УЗИ в диагностике меланомы.