Эффективность психотерапии
Оценка эффективности психотерапии или психологического консультирования - штука крайне сложная. Как оценить качество работы психотерапевта/психолога-консультанта? Казалось бы, очень просто - по оценке клиента, решил ли он свою проблему, или нет.
Но тут у нас возникают подводные камни. Психотерапия - процесс двусторонний, и психотерапевт несет на себе свою ответственность - за собственные чувства, переживания, действия, свой вклад во взаимодействие с собеседником. Клиент - за свою часть работы. Если результат достигнут - молодцы оба, замечательно поработали. А если нет? Кто отвечает за отсутствие результата? (Здесь и далее я использую психотерапию и психологическое консультирование как синонимы).
Сначала обратимся к точке зрения клиента. Он может заявить - виноват во всем психолог, потому что мою проблему не решил, а я так старался... Но сама фраза «он не решил моей проблемы» указывает на тот факт, что клиент своих усилий - не прилагал. Я иногда сталкиваюсь с тем, что на первых сессиях клиенты занимают позицию «как вам угодить и что вам рассказать, чтобы вы решили мою проблему?». Клиент пытается угадать мои мысли и вопросы, и отвечает на них, несмотря на то, что я их не задавал и даже не знал, что их хочу задать.
Кроме того, клиент в общении с психотерапевтом использует те стратегии общения, которые привычны для него в обычной жизни. И если это избегающий или обесценивающий других людей человек, то какого бы продвижения в работе он не достиг, все равно будет «мало». Внутренние проблемы человека переплетены в тугой узел, и нередко для того, что решить то, что было обозначено в запросе, необходимо расплести еще пару-тройку сопутствующих проблем. Как рассказывал кто-то из гештальт-терапевтов, клиент, наладивший сексуальные отношения с женой, начавший свой бизнес благодаря появившейся в результате терапии уверенности, вылечивший психосоматическую болячку, восстановивший контакты со старыми друзьями, может, тоскливо уставившись на терапевта, грустно констатировать: «но моя проблема - не решена...». По-хорошему, можно было бы работать с его привычкой все обесценивать, но это же не «решение исходной проблемы». И, с одной стороны, он будет прав, а с другой - без перечисленных «побочных эффектов» невозможно было бы приступить к ТОЙ САМОЙ, обозначенной в начале, жизненной трудности. И уходит такой человек от терапевта со словами «с вами я тут никаких проблем не решу». А потом где-нибудь на форуме происходит столкновение мнений - «он мне помог» или «он мне не помог».
Кстати, восторг клиента тоже не обязательно говорит о качестве работы психотерапевта. Классический эффект - это улучшение психологического состояния после начала психотерапии. Но если психолог не безнадежен совсем, то это - нормально и естественно, так как клиент сбрасывает свое накопившееся напряжение. Но что происходит потом? Почувствовав улучшение, клиент в восторге уходит - и не приходит на новую сессию. Иногда не считая нужным даже позвонить и сообщить о том, что прекращает ходить. Спустя некоторое время, когда эйфория проходит, оказывается, что проблема - не решена. Кто виноват? Нередко - психолог. Есть и другой вариант - когда клиент, не решивший проблему, начинает испытывать чувство вины перед таким хорошим и внимательным психологом, и обрушивает это чувство на себя самого. И будет всем говорить, что он/она - психолог отличный, «мне классно помог» - чтобы как-то «реабилитироваться» в собственных глазах за свою «неблагодарность». Куда ни кинь - везде клин.
Теперь о позиции психотерапевта. Есть искушение все свалить на неблагодарного клиента, и забыть о нем. Тем более, что в этой позиции своя правда есть - люди действуют, исходя в первую очередь из своих внутренних картин мира, и нередко обида или злость клиента на специалиста никакого отношения к его действиям не имеют, это из их реальности. Однако данная позиция ставит психотерапевта в позицию непогрешимого авторитета. Более продуктивный путь - задать себе вопрос, «а что я со своей стороны мог сделать, чтобы он ушел?». Собственно говоря, если это не первый клиент, который исчезает в гневе или разочаровании - дело точно в психологе.
В общем, ситуация запутанная. Но все же можно, я думаю, найти определенную точку опоры в том, как клиент может понять, удалось ему что-то сделать вместе с психологом, или нет.
Этой точкой я называю повышение осознанности происходящего с собой. Это по сути своей и есть главная цель психотерапии. Психотерапевт экзистенциально-гуманистического направления не решает проблему клиента - он способствует тому, чтобы клиент расширил свое понимание и осознание проблемы и, опираясь на новое видение, принял решение и что-то сделал со своей проблемой. Мне очень нравится термин, введенный Р.А.Уилсоном, американским психологом-хулиганом (на пару с другим известным хулиганом - Т. Лири) - «тоннель реальности». Он обозначает ограниченность восприятия мира человеком. Мы видим не всю реальность, а только ту, которая видна в конце этого тоннеля реальности, все прочее многообразие мира ускользает из поля нашего зрения. Психотерапия помогает существенно расширить тоннель реальности, увидеть новые аспекты старых проблем, игнорировать которые нельзя, если хочешь справиться со сложностями. Чаще всего эти новые аспекты открываются в самом клиенте, в его личности, в его способах обходиться с реальностью.
Здесь будет очень уместна метафора И.Вачкова и С.Дерябо о компьютере. Представьте себе компьютер последней модели, стоящий на столе в небольшом помещении. В это помещение заходит баба Маня из глухой деревни, которая эти хампутеры в глаза не видела. Чем будет для нее, в ее тоннеле реальности, этот странный ящик? Ну, в лучшем случае - подставкой для цветов. Следующим заходит подросток. Вау! Он увидел новую классную игровую приставку! Следующий - профессор вуза. Он видит печатную машинку и почтовый ящик. Наконец, заходит профессиональный программист. Он увидел рабочий инструмент... И в данном случае тоннель реальности программиста - шире всех, так как он может задействовать все свойства компьютера, в том числе - и те, которые доступны предыдущим посетителям.
Так вот, психотерапия дает возможность вырасти в восприятии своей жизни и ее возможностей от бабы Мани - к подростку и выше :)). Признаком некачественной работы будет как раз сужение этого тоннеля. Например, через уверование в единственную истину, отсекающую все альтернативные мнения, или в великого гуру. Характерным признаком сужения тоннеля реальности будет возрастание агрессивности и нетерпимости к другим, стремление во что бы то ни стало приспособить мир и других людей к себе, снижение критичности к себе и к своим состояниям.
Как-то вот такие размышления на тему эффекта от психотерапии. Если у вас будет свое мнение - мне будет интересно с ним ознакомиться.