"Соображения по ситуации" (здравоохранение).
«Скажем так»: данный материал «попался мне на глаза», был сочтен заслуживающим внимания и публикации. Всё.
Тем не менее, если, вдруг, кто то решится на его публичное использование со ссылкой на «первоисточник», то прошу, прежде, связаться со мной. Без ссылки - пожалуйста, как угодно («жила бы страна родная» (С)).
Итак:
Соображения по ситуации (логика: «под лежачий камень вода не течет» (С)).
Среди проблем в здравоохранении значимыми видятся:
а) конфликт потребительских ожиданий с декларируемым предложением.
б) не рациональное распоряжение имеющимся кадровым, экономическим (финансовым) ресурсом.
Положение дел (показатели здоровья) спасает (компенсирует) существенно возросшие диагностические возможности, значимо повысившаяся эффективность фармацевтических препаратов и широкая (альтернативная) доступность частной медицины.
Претензии к качеству, эффективности, организации «бюджетной медицины» во многом обусловлены противоречиями, дефектами адаптации страховой управленческой модели с предполагавшейся высокой степенью саморегулирования (включая субъекты оказания медицинской помощи) к последующей, сложившейся в настоящее время. Де факто - вертикально-административной, причем доминанта администрирования ведет к нерациональному перераспределению средств в ущерб непосредственному оказанию МП. Обусловлено это тем, что соответствующая изменениям корректировка управления качеством медицинских услуг не произведена, что приводит к наложению издержек присущих обоим моделям, но не дает возможности реализации имеющихся в них положительных качеств.
Избыточное администрирование (чрезмерная централизация и бюрократизация управления), формирует, по сути, т.н. «порочный круг» (последовательное взаимное потенцирование) проблем бюджетной сферы, в частности высокий объем «непроизводственных затрат, искажение регуляции системы оказания МП (медицинской помощи) в пользу самого регулирования, а не потребностей населения (и, что логично, самих медицинских работников, рядовых субъектов оказания МП). Как следствие в лечебных учреждениях появился существенный (значимый) слой работников не вовлеченных непосредственно в лечебные манипуляции, а занятый «сопровождением процесса» (в первую очередь - экономическим).
Подобная организация уязвима для субъективного (конъюнктурного) вмешательства (влияния), предполагает не адаптацию, гибкость, необходимую в современных условиях технических и социальных новаций, а постепенную деградацию при негативном внешнем воздействии (ограничении финансового стимулирования). Что в настоящий момент мы видим в ситуации «пост.ковида» с наложением на него комплексного влияния СВО.
В итоге приоритетом системы управления здравоохранением является ориентация на составление положительной отчетности перед вышестоящим органом (реальным, значащим потребителем ее, системы управления здравоохранением, услуг, в противном случае последуют орг.выводы), а не на результат (перед обществом, представители которого оценку услуг проводят, в основном, опосредованно, чрез контакт с «низовым звеном», здравоохранением «практическим»).
Одной из ключевых проблем, порождающей множественные издержки, является избыточность надзора при его низкой эффективности. А в «комплексе применения», возможно, и отрицательной.
При этом опция надзора является множественной (перечисляю):
1. Профильные медицинские:
- система ОМС (созданная для управления экономическими и социальными рисками путем конкурентного надзора, ТФОМС + медицинские страховщики),
- «около/внутриведомственная»: Росздравнадзор, непосредственно внутриведомственная (министерство/департамент здравоохранения),
2. «внешние»:
силовые органы ориентированные на карательную персонализацию в решении проблемы, а не на системное влияние на нее (прокуратура, следственный комитет),
общественно-политическая: как спонтанная (жалобы населения, так и территориально-административная (органы территориальной власти), представители общественных и политических организаций.
Профессионально функцию управления, да и то отчасти, могут выполнять первая и вторая.
В сложившихся обстоятельствах система ОМС, на которую возлагалась задача управления качеством МП путем экономического стимулирования наиболее эффективной медицинской помощи, исходя из рационализации обратной связи, запроса потребителей медицинских услуг (конкурентное, квалифицированного представительства интересов пациента), выполнять не будет.
Более того, дефекты реализации задуманной схемы обусловили замещение профессиональной, стимулирующей правозащитной функции ОМС внутри системы здравоохранения деструктивными действиями силовых органов.
Поэтому, исходя из, в сущности, единой ведомственной принадлежности (системы управления фондов ОМС, Министерств ЗО), целесообразно приведение надзорной функции в ОМС в соответствие ситуационным реалиям. Желательно обеспечить данные новации нормативно, но, например в тестовом режиме, и без «тектонических (правовых) потрясений», в рамках «ведомственного диалога». В «ручном режиме» (отчасти, при наличии «политической воли», хотя с «правовыми допусками») и на региональном уровне.
Рекомендации:
Обеспечить (существенное, значимое) в разы, принципиально, сокращение затрат (в т.ч. времени) на ведение (оформление) документации.
принципиально сократить функционал СМО (до их полной ликвидации) с передачей данных, по сути - стандартизированных и единых функций, фонду ОМС. В свою очередь (логично) - объединенному с Росздравнадзором.
Вариант: ТФОМС (ФОМС) становится (временно?) «управляющей компанией» для медицинских страховщиков, оптимизируя (сокращая) количество занятых лиц, множественность (число) контролирующих организаций, осуществляя единую экспертную политику.
В результате создадутся условия для:
Переноса медико-экспертных мероприятий в сторону стимулирующих. Методических.
существенного сокращения числа проверок до сугубо выборочных, желательно - обусловленных наличием признаков дефектов оказания МП (100% - проверка обусловлена жалобой, в т.ч. при признаках умышленного введения в заблуждения надзорных органов мерах в отношении обратившегося, «выборочная» - не более 1-0,5%), снижения контрольно-экспертных мероприятий, в пользу тех, где выявлена неудовлетворенность на основании обращений граждан
финансового маневра: возможность перераспределения средств внутри МО с экономическо-экспертной группы непосредственно на лечебно-диагностическую работу. Освободится (снизится) финансовая нагрузка на МО через снижение затрат на экономическую, экспертные службы.
Отдельно.
Целью снижения объемов, в первую очередь внешней, контрольной нагрузки (отчетности, медико-страховой экспертизы) должно быть повышение качества оказания медицинской помощи.
В первую очередь - за счет решения проблемы дефицита кадров, дефектов взаимодействия медицинских работников с пациентами, где отмечается деморализующая стороны (участников) процесса организация взаимодействия врача и пациента: когда непосредственно осмотру, взаимодействию в пациентом, уделяется формальное внимание, а основное время (и так сокращенное) уходит на оформление документации.
Ситуация ограниченности времени и качества непосредственного врачебного общения с пациентом создает комплексный дефект качества медицинской услуги, где помимо «чисто технических» (диагностических, лечебных) изъянов это неудовлетворенность пациента формальным отношением к нему (важнейший фактор «медицинского комплаенса» (деонтологии)). Что, в свою очередь, формирует последующую логику компенсации дефектов работы первичного звена за счет дополнительных форм: диспансеризации, медицинских психологов, профессионального «заужения» (специализаций по направлениям, например той же «геронтологии» и пр.), на этапах которой, в свою очередь, высказываются претензии к звену «первичному», низводя то до формального исполнения рекомендаций, но, в целом, усложняя маршрутизацию до ее, порой, невыполнимости. Либо, при продолжении логики «специализации», прием первичный следует доверять специалистам более низкой, нежели врачебная, квалификации.
Иллюстрация проблемы (в частных случаях могу ошибаться ввиду ограниченности имеющейся информации).
Системное наличие кадровых (врачебных) вакансий в ведущих Свердловских клиниках (не говоря о остальных стационарах, поликлиниках, «областных» медицинских организаций) - признак потери контроля над ситуацией. Даже в региональном центре возникает риск кризисной ситуации, что может поставить под вопрос и маршрутизацию неотложных состояний.
В целом одной из причин дефицита кадров - недостаточный анализ потребностей медицинского персонала, производственно-бытовых составляющих его работы.
Причинами являются не только заработная плата, хотя и она не высока, но и демотивирующая организация труда, где основное время занимает существенно, в разы от прошлых периодов (и превышающая психологический порог приемлемости), объём отчетности («бумажная работа»), подготовка которой отвлекает время специалиста от непосредственного взаимодействия с пациентом, ведет к нарушению режима труда, физической и профессиональной рекреации.
По некоторым данным специалисты (терапевтического звена) оценивают свои трудозатраты на составление отчетности в 60 и более процентов рабочего времени (и не менее 40%). Отсутствие психологического «комфорта в работе», диссоциация между целеполаганием, т.е. повышением качества МП, взаимодействия с пациентом в пользу «составления отчетности», ведет к «выгоранию» медиков, систематически сталкивающихся с аналогичными претензиями пациентов в стиле: «вам что важнее - жизнь спасти или бумажку оформить?» (примерная типовая формулировка претензий, идущая по графе «нарушение этики и деонтологии»). Отмечается постоянное поступление данных претензий в адрес Президента РФ, МЗ РФ (вполне возможно обусловленное и побуждениями изменить ситуацию к лучшему), но влекущее за собой финансовые санкции к упомянутому медицинскому работнику.
Уровень заработной платы имеет определяющее значение не во всех случаях (в основном - врачебного персонала). Он, зачастую, может быть компенсирован такими факторами, как самореализация, комфорт работы, четкое выполнение обязательств работодателя по занятости (наличие свободного времени, в т.ч. для самообразования), отношению с пациентами («престиж профессии»). Исторически значение имеют т.с. «нематериальные ценности», учет которых может привлечь к исполнению обязанностей контингент работников, покинувших профессию по причине ее невысокого социального статуса, низкого уровня комфорта. В т.ч. для привлечения к работе «по совместительству». Однако для этого нужно изменить (сделать более «дружественной», лояльной к покинувшим профессию работникам, процедуру восстановления в специальности («аккредитацию»).
Есть основания считать, что опция управления качеством МП (развитием ЗО) на основании обратной связи с населением, потребителями МУ (медицинских услуг) (формальна) недостаточна и ограничена, скорее, ситуационным реагированием на обращения, в т.ч. путем санкций к указанным в них медицинским работникам и формальной отчетностью об «удовлетворенности», осуществляемой теми же страховщиками системы ОМС.
Но недостаточную эффективность работы с населением системы ОМС доказывает рост количество обращений граждан непосредственно исполнительной власти (от министерств здравоохранения до Администрации Президента РФ), в контрольные инстанции (от Роспотребназора до Прокуратуры), параллельные структуры (от «прямых линий», включая партийные проекты до Федерального проекта «ЗдравКонтроль»).
В итоге мы видим бюджетную модель, являющейся базовой, но вызывающую неприятие, как со стороны населения, так и медицинского персонала (исход - в частную медицину, либо вообще из профессии), либо «чисто коммерческую», отсекающую значительный платежеспособный спрос, используемую частично (одно из следствий - усиление негатива к бюджетной модели, низкий/недостаточный «комплаенс»), имеющую принципиальный, не устраняемый дефект - ориентацию на повышение обращаемости, т.е. повышения прибыли организации.
Исход наиболее квалифицированных кадров в коммерческий сектор усиливает деградацию «общественного», ведет к отрыву «элит» (наиболее значимой для развития сферы группы лиц) от понимания проблем медицины «бюджетной».
При этом (личные исследования) верифицируется значимый рост по показателям, отражающим активную негативную позицию (оценку, восприятие) обращающегося в отношении здравоохранения или медицинских работников (читай - «социальную напряженность»). С почти 20% встречающейся в некоторых больницах.
Отмечен рост количество жалоб (обращений/требований) с формулировкой (написанной «как под копирку») «привлечь к ответственности («принять меры, наказать виновных», «провести проверку в отношении врача»)», т.е. признаки активизации социального негатива, напряженности. В корреляции с данными требованиями виден рост неудовлетворенности администрированием процесса оказания медицинской помощи, как в виде «общих слов», так и наличия конкретных предложений (по организации логистики, расширения дистанционных форм предоставления медицинских услуг, замену личностного компонента на «электронный» при связи с УЗ и т.п.). Собственно жалобы на деонтологию составляют, в среднем, 20% всех обращений.
Отдельным декомпенсирующим, дестабилизирующим фактором являются случаи «потребительского экстремизма», как ситуационно обусловленные (когнитивное, психологическое расхождение ожиданий от сервиса, качества медицинской помощи, в т.ч. декларируемого публично, с реальностью), так и непосредственно провокационные, в т.ч. обусловленные общей сложной социально-психологической ситуацией. В положении, когда имеется (распространено) аналогичное «психологическое истощение» медицинских работников, негативное отношение к ним со стороны пациентов существенным образом сказывается на той же мотивации к продолжению профессиональной деятельности.
Прим.: наиболее распространенная (доминирующая) тематика обращений: «Оказание медицинской помощи в поликлинике». Результаты колеблются в диапазоне от 50,0 % до выше 70,0%. Коррелирует (связана) с проблемой «Запись на прием к врачу», в диапазоне от 22 % до 29%. Сроки ожидания получения медицинской помощи: от 19 до 36%, Требование провести проверку/наказать виновных МО, + организации мед. помощи»: до 15% обращений (например направляемых в Администрацию Президента РФ, федеральные органы власти).
Значительная часть обращений связанны с оформлением и выдачей документации, а не с непосредственно с врачебным вмешательством. При этом существует значимая (и, видимо, социально активная и полезная) группа граждан («работающее население), требующая соблюдения точного времени обслуживания.
Т.о. обозначается желательность (возможность) сокращения т.н. «человеческого фактора» в организации маршрутизации пациентов при наличии эффективной связи УЗ с ними.
В то же время не все потребители медицинских услуг осознают и свои встречные обязанности, как перед системой здравоохранения, так и перед иными гражданами, нуждающимися в медицинских услугах.
С организацией рационального партнерства пациента с УЗ (учреждениями здравоохранения) может коррелировать и следующая задача системы ОМС (опция полиса ОМС): воспитание пациентов, включая («в идеале», возможно) введение квалификационных требований к потребителю МУ (медицинских услуг), что, в свою очередь, может предполагать вышеозначенную оптимизацию по логистике в пользу «квалифицированного и ответственного потребителя»…. Пока на выявленные особенности поведения потребителей МУ можно указывать страховым медицинским организациям, выдавшим полис ОМС данному пациенту.
Существенная часть обращений на прямую связана с «обеспечением медицинскими кадрами» («средняя по Области 4.2%).
Предложение:
Обеспечить страхование ответственности ущерба здоровью пациента, обусловленного дефектами оказания МП (безрезультативные разговоры об этом ведутся более 20 лет).
Страхование осуществляется юридическим лицом, оказывавшим медицинскую услугу, а не физическими лицами, потенциально причастным к ДОМП (дефекту оказания медицинской помощи, прим.: нужно пользоваться именно данным термином, а не ошибочным и политически вредным/недопустимым «врачебная ошибка», что мы слышим даже на профессиональных конференциях). Последующий разбор последствий (после оформления страховых выплат), как и применение санкций к персонально виновным в должен являться внутрикорпоративным, профессиональным делом, за исключением случаев умышленного причинения вреда здоровью;
«Академическая наука».
Обеспечить интеграцию/взаимодействие ВУЗовской науки с надзором с целью придания ему стимулирующего характера и устранения формальных, принципиально (существенно) не влияющих на качество МП функций. В т.ч. посредством организации клинических разборов причин появления дефектов оказания МП с формированием рекомендаций по их устранению. При этом академическая наука обеспечивается массивным объемом статистической информации о заболеваемости населения, эффективности применяемых методик.
Одним из следствий обособления «академической науки» от практического здравоохранения (наряду с фиаско опции управления здравоохранением посредством конкурентного квалифицированного надзора через систему ОМС) являются проблемы в объективизации результатов применения различных лекарственных препаратов, методик оказания МП, диагностических средств и т.п. Что, в свою очередь, ведет к избыточному расходованию (в т.ч. конъюнктурно обусловленному) бюджетных средств.
Прим.: в той ситуации, когда мы видим дефицит необходимых централизованных решений, целесообразно реагирование и на низовом уровне.
Если на федеральном уровне (что весьма вероятно!) не будут приняты эффективные шаги по реформированию организации здравоохранения, то, не исключено, что больницам самим придется идти по пути создания определенных социальных сред… (в т.ч. для опосредованной политической артикуляции через немедицинские общественные организации).
Рекомендации:
Построение горизонтальных связей (в т.ч. с целью управления качеством ЗО и, соответственно, привлечения ресурса. Как дополнительного, так и «из системы» (бюджета) путем лоббирования. Фактически идет речь о локальных, приближенных к потребителю, территориальных структурах, функционально аналогичных фонду «Круг добра» (и пр.).
Создание определенных (территориальных, по нозологиям) «экологических систем/симбиозов» с популяцией с элементами саморегулирования. Последнее значимо и в контексте социально артикулируемого запроса общества. Цели: сотрудничество общества и медицины. т.е., фактически, «социальный маркетинг». Задачи (прикладные): снятие социальной напряженности, решение проблемы до того, как она переросла в конфликт.
Исходя из проблемы кадров (младшего и среднего мед.персонала), преемственности в реабилитации, возрастающей значимости проблемы ПТСР, логично выйти с предложениями о объединении министерств (служб) здравоохранения и социальной защиты.
Тем не менее, если, вдруг, кто то решится на его публичное использование со ссылкой на «первоисточник», то прошу, прежде, связаться со мной. Без ссылки - пожалуйста, как угодно («жила бы страна родная» (С)).
Итак:
Соображения по ситуации (логика: «под лежачий камень вода не течет» (С)).
Среди проблем в здравоохранении значимыми видятся:
а) конфликт потребительских ожиданий с декларируемым предложением.
б) не рациональное распоряжение имеющимся кадровым, экономическим (финансовым) ресурсом.
Положение дел (показатели здоровья) спасает (компенсирует) существенно возросшие диагностические возможности, значимо повысившаяся эффективность фармацевтических препаратов и широкая (альтернативная) доступность частной медицины.
Претензии к качеству, эффективности, организации «бюджетной медицины» во многом обусловлены противоречиями, дефектами адаптации страховой управленческой модели с предполагавшейся высокой степенью саморегулирования (включая субъекты оказания медицинской помощи) к последующей, сложившейся в настоящее время. Де факто - вертикально-административной, причем доминанта администрирования ведет к нерациональному перераспределению средств в ущерб непосредственному оказанию МП. Обусловлено это тем, что соответствующая изменениям корректировка управления качеством медицинских услуг не произведена, что приводит к наложению издержек присущих обоим моделям, но не дает возможности реализации имеющихся в них положительных качеств.
Избыточное администрирование (чрезмерная централизация и бюрократизация управления), формирует, по сути, т.н. «порочный круг» (последовательное взаимное потенцирование) проблем бюджетной сферы, в частности высокий объем «непроизводственных затрат, искажение регуляции системы оказания МП (медицинской помощи) в пользу самого регулирования, а не потребностей населения (и, что логично, самих медицинских работников, рядовых субъектов оказания МП). Как следствие в лечебных учреждениях появился существенный (значимый) слой работников не вовлеченных непосредственно в лечебные манипуляции, а занятый «сопровождением процесса» (в первую очередь - экономическим).
Подобная организация уязвима для субъективного (конъюнктурного) вмешательства (влияния), предполагает не адаптацию, гибкость, необходимую в современных условиях технических и социальных новаций, а постепенную деградацию при негативном внешнем воздействии (ограничении финансового стимулирования). Что в настоящий момент мы видим в ситуации «пост.ковида» с наложением на него комплексного влияния СВО.
В итоге приоритетом системы управления здравоохранением является ориентация на составление положительной отчетности перед вышестоящим органом (реальным, значащим потребителем ее, системы управления здравоохранением, услуг, в противном случае последуют орг.выводы), а не на результат (перед обществом, представители которого оценку услуг проводят, в основном, опосредованно, чрез контакт с «низовым звеном», здравоохранением «практическим»).
Одной из ключевых проблем, порождающей множественные издержки, является избыточность надзора при его низкой эффективности. А в «комплексе применения», возможно, и отрицательной.
При этом опция надзора является множественной (перечисляю):
1. Профильные медицинские:
- система ОМС (созданная для управления экономическими и социальными рисками путем конкурентного надзора, ТФОМС + медицинские страховщики),
- «около/внутриведомственная»: Росздравнадзор, непосредственно внутриведомственная (министерство/департамент здравоохранения),
2. «внешние»:
силовые органы ориентированные на карательную персонализацию в решении проблемы, а не на системное влияние на нее (прокуратура, следственный комитет),
общественно-политическая: как спонтанная (жалобы населения, так и территориально-административная (органы территориальной власти), представители общественных и политических организаций.
Профессионально функцию управления, да и то отчасти, могут выполнять первая и вторая.
В сложившихся обстоятельствах система ОМС, на которую возлагалась задача управления качеством МП путем экономического стимулирования наиболее эффективной медицинской помощи, исходя из рационализации обратной связи, запроса потребителей медицинских услуг (конкурентное, квалифицированного представительства интересов пациента), выполнять не будет.
Более того, дефекты реализации задуманной схемы обусловили замещение профессиональной, стимулирующей правозащитной функции ОМС внутри системы здравоохранения деструктивными действиями силовых органов.
Поэтому, исходя из, в сущности, единой ведомственной принадлежности (системы управления фондов ОМС, Министерств ЗО), целесообразно приведение надзорной функции в ОМС в соответствие ситуационным реалиям. Желательно обеспечить данные новации нормативно, но, например в тестовом режиме, и без «тектонических (правовых) потрясений», в рамках «ведомственного диалога». В «ручном режиме» (отчасти, при наличии «политической воли», хотя с «правовыми допусками») и на региональном уровне.
Рекомендации:
Обеспечить (существенное, значимое) в разы, принципиально, сокращение затрат (в т.ч. времени) на ведение (оформление) документации.
принципиально сократить функционал СМО (до их полной ликвидации) с передачей данных, по сути - стандартизированных и единых функций, фонду ОМС. В свою очередь (логично) - объединенному с Росздравнадзором.
Вариант: ТФОМС (ФОМС) становится (временно?) «управляющей компанией» для медицинских страховщиков, оптимизируя (сокращая) количество занятых лиц, множественность (число) контролирующих организаций, осуществляя единую экспертную политику.
В результате создадутся условия для:
Переноса медико-экспертных мероприятий в сторону стимулирующих. Методических.
существенного сокращения числа проверок до сугубо выборочных, желательно - обусловленных наличием признаков дефектов оказания МП (100% - проверка обусловлена жалобой, в т.ч. при признаках умышленного введения в заблуждения надзорных органов мерах в отношении обратившегося, «выборочная» - не более 1-0,5%), снижения контрольно-экспертных мероприятий, в пользу тех, где выявлена неудовлетворенность на основании обращений граждан
финансового маневра: возможность перераспределения средств внутри МО с экономическо-экспертной группы непосредственно на лечебно-диагностическую работу. Освободится (снизится) финансовая нагрузка на МО через снижение затрат на экономическую, экспертные службы.
Отдельно.
Целью снижения объемов, в первую очередь внешней, контрольной нагрузки (отчетности, медико-страховой экспертизы) должно быть повышение качества оказания медицинской помощи.
В первую очередь - за счет решения проблемы дефицита кадров, дефектов взаимодействия медицинских работников с пациентами, где отмечается деморализующая стороны (участников) процесса организация взаимодействия врача и пациента: когда непосредственно осмотру, взаимодействию в пациентом, уделяется формальное внимание, а основное время (и так сокращенное) уходит на оформление документации.
Ситуация ограниченности времени и качества непосредственного врачебного общения с пациентом создает комплексный дефект качества медицинской услуги, где помимо «чисто технических» (диагностических, лечебных) изъянов это неудовлетворенность пациента формальным отношением к нему (важнейший фактор «медицинского комплаенса» (деонтологии)). Что, в свою очередь, формирует последующую логику компенсации дефектов работы первичного звена за счет дополнительных форм: диспансеризации, медицинских психологов, профессионального «заужения» (специализаций по направлениям, например той же «геронтологии» и пр.), на этапах которой, в свою очередь, высказываются претензии к звену «первичному», низводя то до формального исполнения рекомендаций, но, в целом, усложняя маршрутизацию до ее, порой, невыполнимости. Либо, при продолжении логики «специализации», прием первичный следует доверять специалистам более низкой, нежели врачебная, квалификации.
Иллюстрация проблемы (в частных случаях могу ошибаться ввиду ограниченности имеющейся информации).
Системное наличие кадровых (врачебных) вакансий в ведущих Свердловских клиниках (не говоря о остальных стационарах, поликлиниках, «областных» медицинских организаций) - признак потери контроля над ситуацией. Даже в региональном центре возникает риск кризисной ситуации, что может поставить под вопрос и маршрутизацию неотложных состояний.
В целом одной из причин дефицита кадров - недостаточный анализ потребностей медицинского персонала, производственно-бытовых составляющих его работы.
Причинами являются не только заработная плата, хотя и она не высока, но и демотивирующая организация труда, где основное время занимает существенно, в разы от прошлых периодов (и превышающая психологический порог приемлемости), объём отчетности («бумажная работа»), подготовка которой отвлекает время специалиста от непосредственного взаимодействия с пациентом, ведет к нарушению режима труда, физической и профессиональной рекреации.
По некоторым данным специалисты (терапевтического звена) оценивают свои трудозатраты на составление отчетности в 60 и более процентов рабочего времени (и не менее 40%). Отсутствие психологического «комфорта в работе», диссоциация между целеполаганием, т.е. повышением качества МП, взаимодействия с пациентом в пользу «составления отчетности», ведет к «выгоранию» медиков, систематически сталкивающихся с аналогичными претензиями пациентов в стиле: «вам что важнее - жизнь спасти или бумажку оформить?» (примерная типовая формулировка претензий, идущая по графе «нарушение этики и деонтологии»). Отмечается постоянное поступление данных претензий в адрес Президента РФ, МЗ РФ (вполне возможно обусловленное и побуждениями изменить ситуацию к лучшему), но влекущее за собой финансовые санкции к упомянутому медицинскому работнику.
Уровень заработной платы имеет определяющее значение не во всех случаях (в основном - врачебного персонала). Он, зачастую, может быть компенсирован такими факторами, как самореализация, комфорт работы, четкое выполнение обязательств работодателя по занятости (наличие свободного времени, в т.ч. для самообразования), отношению с пациентами («престиж профессии»). Исторически значение имеют т.с. «нематериальные ценности», учет которых может привлечь к исполнению обязанностей контингент работников, покинувших профессию по причине ее невысокого социального статуса, низкого уровня комфорта. В т.ч. для привлечения к работе «по совместительству». Однако для этого нужно изменить (сделать более «дружественной», лояльной к покинувшим профессию работникам, процедуру восстановления в специальности («аккредитацию»).
Есть основания считать, что опция управления качеством МП (развитием ЗО) на основании обратной связи с населением, потребителями МУ (медицинских услуг) (формальна) недостаточна и ограничена, скорее, ситуационным реагированием на обращения, в т.ч. путем санкций к указанным в них медицинским работникам и формальной отчетностью об «удовлетворенности», осуществляемой теми же страховщиками системы ОМС.
Но недостаточную эффективность работы с населением системы ОМС доказывает рост количество обращений граждан непосредственно исполнительной власти (от министерств здравоохранения до Администрации Президента РФ), в контрольные инстанции (от Роспотребназора до Прокуратуры), параллельные структуры (от «прямых линий», включая партийные проекты до Федерального проекта «ЗдравКонтроль»).
В итоге мы видим бюджетную модель, являющейся базовой, но вызывающую неприятие, как со стороны населения, так и медицинского персонала (исход - в частную медицину, либо вообще из профессии), либо «чисто коммерческую», отсекающую значительный платежеспособный спрос, используемую частично (одно из следствий - усиление негатива к бюджетной модели, низкий/недостаточный «комплаенс»), имеющую принципиальный, не устраняемый дефект - ориентацию на повышение обращаемости, т.е. повышения прибыли организации.
Исход наиболее квалифицированных кадров в коммерческий сектор усиливает деградацию «общественного», ведет к отрыву «элит» (наиболее значимой для развития сферы группы лиц) от понимания проблем медицины «бюджетной».
При этом (личные исследования) верифицируется значимый рост по показателям, отражающим активную негативную позицию (оценку, восприятие) обращающегося в отношении здравоохранения или медицинских работников (читай - «социальную напряженность»). С почти 20% встречающейся в некоторых больницах.
Отмечен рост количество жалоб (обращений/требований) с формулировкой (написанной «как под копирку») «привлечь к ответственности («принять меры, наказать виновных», «провести проверку в отношении врача»)», т.е. признаки активизации социального негатива, напряженности. В корреляции с данными требованиями виден рост неудовлетворенности администрированием процесса оказания медицинской помощи, как в виде «общих слов», так и наличия конкретных предложений (по организации логистики, расширения дистанционных форм предоставления медицинских услуг, замену личностного компонента на «электронный» при связи с УЗ и т.п.). Собственно жалобы на деонтологию составляют, в среднем, 20% всех обращений.
Отдельным декомпенсирующим, дестабилизирующим фактором являются случаи «потребительского экстремизма», как ситуационно обусловленные (когнитивное, психологическое расхождение ожиданий от сервиса, качества медицинской помощи, в т.ч. декларируемого публично, с реальностью), так и непосредственно провокационные, в т.ч. обусловленные общей сложной социально-психологической ситуацией. В положении, когда имеется (распространено) аналогичное «психологическое истощение» медицинских работников, негативное отношение к ним со стороны пациентов существенным образом сказывается на той же мотивации к продолжению профессиональной деятельности.
Прим.: наиболее распространенная (доминирующая) тематика обращений: «Оказание медицинской помощи в поликлинике». Результаты колеблются в диапазоне от 50,0 % до выше 70,0%. Коррелирует (связана) с проблемой «Запись на прием к врачу», в диапазоне от 22 % до 29%. Сроки ожидания получения медицинской помощи: от 19 до 36%, Требование провести проверку/наказать виновных МО, + организации мед. помощи»: до 15% обращений (например направляемых в Администрацию Президента РФ, федеральные органы власти).
Значительная часть обращений связанны с оформлением и выдачей документации, а не с непосредственно с врачебным вмешательством. При этом существует значимая (и, видимо, социально активная и полезная) группа граждан («работающее население), требующая соблюдения точного времени обслуживания.
Т.о. обозначается желательность (возможность) сокращения т.н. «человеческого фактора» в организации маршрутизации пациентов при наличии эффективной связи УЗ с ними.
В то же время не все потребители медицинских услуг осознают и свои встречные обязанности, как перед системой здравоохранения, так и перед иными гражданами, нуждающимися в медицинских услугах.
С организацией рационального партнерства пациента с УЗ (учреждениями здравоохранения) может коррелировать и следующая задача системы ОМС (опция полиса ОМС): воспитание пациентов, включая («в идеале», возможно) введение квалификационных требований к потребителю МУ (медицинских услуг), что, в свою очередь, может предполагать вышеозначенную оптимизацию по логистике в пользу «квалифицированного и ответственного потребителя»…. Пока на выявленные особенности поведения потребителей МУ можно указывать страховым медицинским организациям, выдавшим полис ОМС данному пациенту.
Существенная часть обращений на прямую связана с «обеспечением медицинскими кадрами» («средняя по Области 4.2%).
Предложение:
Обеспечить страхование ответственности ущерба здоровью пациента, обусловленного дефектами оказания МП (безрезультативные разговоры об этом ведутся более 20 лет).
Страхование осуществляется юридическим лицом, оказывавшим медицинскую услугу, а не физическими лицами, потенциально причастным к ДОМП (дефекту оказания медицинской помощи, прим.: нужно пользоваться именно данным термином, а не ошибочным и политически вредным/недопустимым «врачебная ошибка», что мы слышим даже на профессиональных конференциях). Последующий разбор последствий (после оформления страховых выплат), как и применение санкций к персонально виновным в должен являться внутрикорпоративным, профессиональным делом, за исключением случаев умышленного причинения вреда здоровью;
«Академическая наука».
Обеспечить интеграцию/взаимодействие ВУЗовской науки с надзором с целью придания ему стимулирующего характера и устранения формальных, принципиально (существенно) не влияющих на качество МП функций. В т.ч. посредством организации клинических разборов причин появления дефектов оказания МП с формированием рекомендаций по их устранению. При этом академическая наука обеспечивается массивным объемом статистической информации о заболеваемости населения, эффективности применяемых методик.
Одним из следствий обособления «академической науки» от практического здравоохранения (наряду с фиаско опции управления здравоохранением посредством конкурентного квалифицированного надзора через систему ОМС) являются проблемы в объективизации результатов применения различных лекарственных препаратов, методик оказания МП, диагностических средств и т.п. Что, в свою очередь, ведет к избыточному расходованию (в т.ч. конъюнктурно обусловленному) бюджетных средств.
Прим.: в той ситуации, когда мы видим дефицит необходимых централизованных решений, целесообразно реагирование и на низовом уровне.
Если на федеральном уровне (что весьма вероятно!) не будут приняты эффективные шаги по реформированию организации здравоохранения, то, не исключено, что больницам самим придется идти по пути создания определенных социальных сред… (в т.ч. для опосредованной политической артикуляции через немедицинские общественные организации).
Рекомендации:
Построение горизонтальных связей (в т.ч. с целью управления качеством ЗО и, соответственно, привлечения ресурса. Как дополнительного, так и «из системы» (бюджета) путем лоббирования. Фактически идет речь о локальных, приближенных к потребителю, территориальных структурах, функционально аналогичных фонду «Круг добра» (и пр.).
Создание определенных (территориальных, по нозологиям) «экологических систем/симбиозов» с популяцией с элементами саморегулирования. Последнее значимо и в контексте социально артикулируемого запроса общества. Цели: сотрудничество общества и медицины. т.е., фактически, «социальный маркетинг». Задачи (прикладные): снятие социальной напряженности, решение проблемы до того, как она переросла в конфликт.
Исходя из проблемы кадров (младшего и среднего мед.персонала), преемственности в реабилитации, возрастающей значимости проблемы ПТСР, логично выйти с предложениями о объединении министерств (служб) здравоохранения и социальной защиты.