Кто займет место «Всемирного банка»?
Говорят, что 12-13 ноября в Екатеринбурге (на базе Свердловского ТФОМС) произошло одно из последних рабочих совещаний, проводимых под эгидой экспертов Всемирного банка (ВБ) с участием специалистов Федерального фонда ОМС (я так понимаю - классических «технарей», т.е. «рабочих лошадок») и руководителей ряда территориальных ТФОМС, посвященных разработке российской модели оплаты медицинской помощи на основе т.н. КСГ (клинико-статистических групп заболеваний).
Список участников был ограничен представителями Республики Татарстан, Краснодарского и Пермского края и, соответственно, Свердловской области. Последнее, между прочим, вполне дает повод для гордости - как Свердловчанам, так и Пермякам. И жителям Татарстана. Но это - частности. Важнее, что формально отношения Федеральных фонда ОМС и Министерства здравоохранения с ВБ в этом году заканчиваются. Продлеваться они не будут. Причина, я так понимаю, «импортозамещение». Т.е. в дальнейшем предложений по совершенствованию механизма оплаты медицинской помощи (сейчас оплата по КСГ практикуется в стационарах) стоит ждать от «отечественных производителей». Какими они будут - вопрос «дискутабельный». Надеюсь, переход на «отечественный софт» будет не таким сомнительным, как (злые языки утверждают, что подобная практика - не исключение): http://taktaktak.org/blog/special/2015/11/chernyie-dyiryi-byudzheta-regionalnogo-zdravoohraneniya/ («…Минздрав Новосибирской области потратил более 250 млн рублей на создание единой медицинской информационной системы региона. Де-юре система заказчиком принята. Де-факто она не работает. При этом никто не знает, сколько еще денег и как долго придется в неё вкладывать, чтобы система начала использоваться по назначению.»).
И не таким бредовым, как у подведомственного минфину Научно-исследовательского финансового института : http://www.rg.ru/2015/11/16/med.html («…Для работающего же населения могут быть введены нормы по посещениям врача, вызовам "скорой помощи", при превышении которых за работу врачей уже придется платить.)
А что б не понадеяться?
В то же время опыт и рекомендации ВБ интересны тем, что они учитывали практику модернизации здравоохранения стран «третьего мира» (для нас это, ИМХО, актуально). Но! Начиналась работа с ВБ три года назад, в ходе массивного переоснащения больниц оборудованием, с радужными планами на повышение заработных плат медикам и более чем в два раза большей чем сейчас цене на нефть.
Справка: на 2014г. (см. http://www.medvestnik.ru/archive/V-poiskah-argumentov.html) в России, по данным Росстата, на 1000 человек приходится более 9 коек, т.е. больше в 2,5 раза, чем в США и Великобритании; около 5 врачей, т.е. почти на 100% больше; мощность амбулаторной системы рассчитана примерно на 17 визитов каждого гражданина в год, т.е. почти в 4 раза выше; среднее пребывание в расчете на одну госпитализацию оценивается на уровне от 9-15 койко-дней, т.е. выше в 3 раза, и т.д. При этом консолидированные затраты федерального бюджета и бюджетов субъектов не превышают в том же 2014 году 2,6 трлн рублей. То есть вся система ОМС в этом году была профинансирована на 68 млрд долларов США. Рынок ДМС и рынок частной медицины суммарно оценен в 2014 году на уровне 550 млрд рублей, или 14,5 млрд долларов США. Иными словами, все затраты системы в 2014 укладываются в 82 млрд долларов США, или примерно 575 долларов на человека в год, что в 20 раз ниже, чем в США, и в 7 раз меньше, чем в Великобритании.
Очевидно, что в 2015г ситуация будет много хуже. И лучше в 2016 она не будет.
Прежние намерения обеспечить доступность и качественность бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, будем смотреть на вещи трезво - нереализуемы. А их проведение, даже силами наиболее продвинутых регионов (см.состав совещания) - условно. И обречено на скандалы - как среди врачей, так и с пациентами. Да, простор для оптимизации и экономии средств в медицине еще имеется. Его (предположим) можно найти при внимательном изучении закупочных цен на расходные материалы, поддержания функционирования оборудования, закуп медикаментов и т.д. Причем (предположим) «дельта» от оптимальных цен может доходить и до 50%. Можно найти и аффилированность работников «бюджетного» здравоохранения с частными клиниками. И т.п. Но! Основная статья затрат в медицине - это заработная плата. От 60 до 70%. И она, мягко говоря, «неэластична». Даже при сокращении ряда замов главных врачей (как в Екатеринбурге). Т.е. надзорным и контролирующим органам в медицине есть чем заняться, но принципиально это ситуацию возросшего дефицита средств не изменит. Не сложно и предположить, что существенного увеличения бюджета (особенно, если считать его в «у.е.»), предназначенного для медицины, в ближайшие годы не будет.
Поэтому, как ни крути, как ни критикуй привлечение частных средств в здравоохранение, а без них не обойтись. И лучше, рациональнее, их легализовать, упорядочить, встроить в общую систему, а результаты вмешательств (обследований) учитывать всем, кто бы не занимался здоровьем каждого пациента.
Тем не менее, на мой взгляд, неизменно недопустимо «путать божий дар с яичницей», «пускать торговцев в храм» и т.д. - т.е. устраивать конфликт интересов (перевожу - стимулировать коррупцию и ущемление прав пациентов) предоставляя право платных услуг клиникам, финансируемым из бюджета (средств ОМС). Значит (как вариант), нужно находить формы поощрения тех, кто снижает нагрузку на «бюджетное здравоохранение». А не (по-минфиновски) карать наиболее пострадавших.
Как вариант: создать условия позволяющие уменьшать (компенсировать) стоимость платных услуг, оказываемых в частных клиниках за счет частичной (!) оплаты из средств ОМС. Почему частичной? Потому (что бы это было выгодно для общей системы ОМС), что часть средств по тарифу, предписанному данной услуге (стоимости данной услуги) должна оставаться в системе ОМС и, де факто, перераспределяться для оказания услуг в бюджетных больницах. Да, возникает проблема возможных злоупотреблений частников. И, даже, сговора с ними пациентов. Те же приписки, завышение стоимости и т.п. См. веселые истории «русской мафии» в США. Но для надзора за этим есть и ТФОМСы и страховщики. И органы внутренних дел. Поэтому условием частичной компенсации затрат пациента, дисконтирования стоимости медицинских услуг (из средств ОМС) частной клиники, куда обратился человек с полисом ОМС) является:
а) вхождение частника в реестр услуг со-оказателей помощи по ОМС (и возложение на себя соответствующих обязанностей).
б) Признаки добросовестности пациента (аналог «кредитной истории»).
в) Наверное - главное: заключение специалиста из «бюджетной клиники» о необходимости соответствующих обследований. Без привязки к какой-либо частной клиник. Типа рецепта.
Для начала эту схему можно отработать не на острых состояниях, тем более, требующих госпитализации, а, например, на плановых обследованиях в рамках обращения в поликлинику. Пресловутой «диспансеризации», в конце концов. Сейчас неинтересной для большинства работающих потому, что ее прохождение требует колоссального объема времени, неудобств при обслуживании в бюджетной больнице, частично неудовлетворительного списка обследований и т.п.
Изложенное мысли можно считать предложением к той экспертно-аналитической организации, кто выиграет конкурс на предоставление услуг по развитию отечественного здравоохранения, перехватив «флаг» из рук Всемирного банка.
«в СМИ об этом»:
Banki.ru, 25.11.15, Деньги - лучшее лекарство ;
Косвенно: URA.Ru, 20 ноября 2105, Доведут народ до бунта. Идеи Минфина о сокращении бесплатной медпомощи вызвали шок в регионах ;
Уралинформбюро, 06.12.15., Зашифрованная медицина ;