«Из полей» «на злобу дня». Что делать и на кого опираться в реформе здравоохранения.
На экспериментальной основе (есть пара дельных мыслей).
В последнее время полемика на тему «за чей счет улучшать здравоохранение?» ожесточилась даже на трибунах, предназначенных для «сброса социального пара» (см. Форум ОНФ по вопросам здравоохранения или, для врачей, НП «Национальная Медицинская Палата»). С позиций психологии все объяснимо - состояние сторон (медики-пациенты) определяется термином «фрустрация»: кризис экономический вызвал кризис надежд, разогретых «модернизаций», ожиданиями повышения зарплат и обещаниями «доступности». Спорящие объединились в одном: неприятии системы ОМС (обязательного медицинского страхования). В результате мы опять стоим перед выбором - либо реформы, либо грубое администрирование. Либо, что вероятнее, сочетание того и другого в ключе сугубо тактических (косметических) решений (типа этого - Проверяющим в ОМС прописана диета, Минздрав согласовал планы по снижению вознаграждения медицинских страховщиков, занятых в системе ОМС). Остроты добавляет набор разнонаправленных инициатив, реализация которых влечет еще большие издержки и, по большому счету, нереализуема. Я говорю о предложениях «чисто бюджетной модели» и, одновременно, резком увеличении «чистого рынка» в виде платных услуг: коммерческого медицинского страхования, «ОМС +» ( «Докупить бесплатных услуг…» («ОМС плюс»). Перепост из фейсбука. ,), «частичной страховой ответственности», «рискового ОМС» и т.п. И это при том, что логика использования принципов, именуемых обязательным медицинским страхованием, за редким исключением признается правильной. Естественно сохраняется риск нарастания социальной напряженности, сам по себе множащий недостаточную эффективность здравоохранения («Если люди не смогут найти справедливости законным путем, то они начнут ловить врачей в подъезде и бить их молотком по голове»). Причины? Дефицит предложений, что «социально оправданы» и не грешат конъюнктурой «приватизации финансовых потоков», включая пресловутое «выдавливание платежеспособного спроса в частную или теневую медицину».
«Население», вроде бы группа непосредственно заинтересованная в качестве бесплатных медицинских услуг, в списке лоббистов законотворчества практически не представлено. В какой то мере это оправдано тем, что формально для реализации его интересов были созданы необходимые условия (правда с колоссальным опозданием): например посредством права выбора медицинского страховщика - инструмента защиты прав граждан. Но именно здесь уместно прибегнуть к результатам нашего, двукратно проведенного эксперимента - Контрольная социология. Эксперимент ООО МС «АРМС Территория» 2014-15. Некоторые итоги. ): общество «в целом» пассивно и потому может рассматриваться лишь как субъект, а не инициатор, проводник реформ.
Поэтому, если не сделать заинтересантами изменений медиков, работающих в бюджетной сфере, то реформа продолжит проваливаться. Не в последнюю очередь - за счет ожесточенного сопротивления пресловутой медицинской среды, игнорировать которую невозможно. Гнев же «профессиональной общественности», как указывалось выше, обращен на систему надзора за качеством медицинской помощи («посредников», «контролеров» и «кровососов») в лице Фондов ОМС и страховщиков. Причем голоса в защиту последних выглядят крайне слабо. Вот смотрите, как оценивают медицинских страховщиков журнал «Эксперт» посредством ведущего теоретика отрасли: «…Поскольку исполнить все стандарты больницы не могут по определению, страховые компании договариваются с главврачами, и те платят своего рода оброк», «Причем весьма интересно, что речь идет о небольшой группе компаний - около 60 (на порядок меньше, чем было в 2005 году) - с рентабельностью бизнеса от 30 до 50%, из которых лишь у 10% нет иностранных владельцев, зарегистрированных в офшорах. Так что российская социалка подпитывает между делом и мировой капитал» (http://expert.ru/expert/2015/38/na-fronte-i-v-tyilu-rossijskoj-meditsinyi/).
Ничего удивительного: образно выражаясь, медицинские страховщики променяли перспективы своей социальной востребованности ("адвоката пациента") на «чечевичную похлебку» сиюминутного, «без заморочек», бабла. И потому, если их всех разгонят, это будет справедливо. Но - принципиально неправильно. Дело в том, что контроль качества и оценка результатов, в т.ч. отдаленных, в форме взаимодействия с конечными потребителями услуг, «обратная связь», является ключевым элементом любой системы. Для медицины, с ее спецификой, - в особенности. Пока же медико-страховая экспертиза оправдана разве что в роли фискального инструмента. И если мы верим в безупречную правоту Минздрава и ФОМС, определяющих критерии для экспертизы, этого может быть достаточно. Вплоть до ликвидации института медицинских страховщиков и перевода всех экспертов в штат ТФОМС. Добавлю - экспертов, работающих в режиме нынешних требований к квалификации и их заинтересованности: «имеющим существенный резерв для совершенствования» (это мягкие определения). Но если кроме административной мудрости мы хотим надеяться на, например, инструменты эволюционного отбора, то нужно использовать внешние, независимые элементы. Сейчас они называются «медицинские страховщики». Впрочем, такое название, во многом определившее их судьбу и квалификационное позиционирование, крайне неудачно. Оно лишь отчасти соответствует задачам предложения различных моделей оптимизации качества медицинской помощи, включая защиту прав пациентов (потребителей медицинской услуги). Нынешние страховщики с этой целью не справляются и не справятся. У них иные приоритеты. (прим., например: НЭП 08 // Фиаско / Экспертное мнение члена правления ... , Максим Стародубцев: Страховым компаниям невыгодно контролировать... ).
Таким образом пока «страховщики» по ОМС (в принципе - аналогично медицинским учреждениям), не будут освобождены от пороков «коммерческой составляющей» и подчинены исключительно некоммерческой логике улучшения качества медицинской помощи, оказываемой бесплатно, без всяких оговорок и конфликтов интересов, от них невозможно ожидать объективности в предложениях (см., например: Наша «Общественная инициатива» («изгоняем торговцев из храма»). Играем по правилам. ).
Возвращаясь же к экспертизе, нужно сказать, что она должна быть интересной и значимой не столько для ТФОМСов, но и для практического здравоохранения. Это произойдет в том случае, если сами медики увидят в ней важнейший инструмент совершенствования медицины, а не досадную помеху текущей деятельности. Увидят процесс формирования отраслевых приоритетов, который, правда, наряду с профессионально признанной квалификацией, требует и определенной деликатности у тех, кому делегируют функцию движущей силы прогресса. Это объясняется тем, что вовлечение в реформу медицинской элиты с целями, повышающими требования к качеству медицинских услуг, приведет и к ущемлению интересов части «рядового» медицинского сообщества. В той смысле, насколько любого «производителя» ущемляет надзор за качеством его труда. А это - внутрикорпоративный конфликт. Но без формирования среды, обуславливающей безусловный (и неформальный) интерес медицинской элиты к объективному надзору за качеством работы своих коллег, рассчитывать на принципиальное повышение его качества невозможно. Как обеспечить искомую мотивацию проблема, скорее "технологическая". Т.е. - решаемая: деньги, административные бонусы, анонимность заключения (при желании), работа с реестром экспертов иного региона, обязательность (как квалификационное требование, в т.ч. к должности), в конце концов. Естественно, организация и координация такой деятельности не под силу любому страховщику. И она может стать прерогативой Фонда ОМС. У которого, в свою очередь, исходя из собственных предпочтений, по твердым тарифам страховщики будут приглашать специалиста для экспертизы. Роль Фонда (в т.ч. исходя из логики оптимизации «немедицинских расходов») можно увеличить и в части расчетов с больницами, изъяв (ограничив) их у страховщиков. По сути СМО должны превратиться в конкурирующие за клиента правозащитно-экспертные бюро/инвестиционно-целевые фонды. Только без функции инвестирования в финансовые инструменты «временно свободных средств». Это - лишний и опасный соблазн.
Соответственно должны измениться (квалификационные) требования к медицинским «страховщикам» в связи с исчезновением у них конъюнктурного признака «финансового института», включающего надзор ЦБ и вытекающие из данного статуса многочисленные издержки. Что, по сути (логики ОМС), можно квалифицировать и как «нецелевое финансирование». Пример? Да хотя бы этот: «Пустячок, а приятно». О реальной, без всяких омбудсменов, работе по защите прав предпринимателей. , . А кому выгодно сложившееся сегодня положение? Пассивным и, одновременно, озлобленным здравоохранению и пациентам? Нет. Сие являет собой не более чем еще один примеров учета (извините за плакатный стиль) интересов «чистого финансового капитала». В системе ОМС, как и в любом виде деятельности, уменьшая количество игроков на рынке с применением «административного ресурса» (см. например Немного статистики и экономики ОМС в 2014/2013гг. По стране. ,). Естественно, логично избавиться от казуистики, когда реформированием медицины занимаются структуры весьма далекой от медицины производственной ориентации: добычи и экспорта газа или металлургической промышленности. Но разве остальные медицинские страховщики лучше? Разве для благотворительности (нужд медицины) создана насквозь коммерческая германская компания Allianze (Ин- или Рос- госстрахи, МАКСы, РЕСО) и т.п., для менеджеров которых разница между полисами ОСАГО и ОМС не принципиальна? А чем хуже обстоят дела с ОМС, тем больше спрос на ДМС…
Вот, «в сухом остатке», и получается, что в деле совершенствования ОМС на основе эволюционной (конкурентной, саморазвивающейся, саморегулируемой) модели, нужно решить две задачи: убрать коммерческую составляющую из системы надзора за ОМС (изменить статус медицинских страховщиков), тем самым оптимизируя их целеполагание и вовлечь в дело надзора за качеством медицинской помощи «технологическую» элиту здравоохранения. Которая, в свою очередь, получит возможность прикладной (включая экономические методы) верификации своих предложений.