Из зала суда. Еще «пара строк» о подноготной прикрепления пациента к больнице.
На мой взгляд, одной из основных причин торможения реформы здравоохранения (помимо нежелания Государства тратить на нее деньги) является т.н. «эмоциональная составляющая». См., например, типичную риторику борьбы: Главврачи свердловских клиник позвали журналистов в гости. «Медпомощь уже в ближайшие годы станет недоступной...». А с логикой, экономическим расчетом, в т.ч. и того, куда действительно нужно направлять средства, с этим - сложнее. Это плохо. Ибо «голый алармизм», тем более, если он из года в год, на протяжении уже двух десятков лет, использует одни и те же формулировки, рано или поздно, но перестает кого-либо впечатлять. Попутно дискредитируя решения реально существующих проблем.
Поэтому тема под условным названием «Для чего мы судимся из-за «трех тысяч».....» лейтмотивом проходит через нашу практику, «ибо в ходе разбирательств, порой, вылезает ТАКОЕ, что медикам лучше - или молчать или требовать «справедливости» от их непосредственного начальства». Ведь, к сожалению, больницам проще возложить свои проблемы на пациента, нежели решать их по существу. Сейчас мы возвращаемся к о навязшей в зубах теме прикрепления пациента к поликлинике. Умышленно не называем конкретные адреса, ибо дело не в личной позиции одного глав.врача, а в принципе (ранее об этом было, к примеру, здесь: О выборе поликлиники через суд. «Недавно в Екатеринбурге завершился судебный процесс... ).
Итак, встретившись с отказом «одной из больниц г.Екатеринбурга» (города, чьи представители часто плачутся на тему «понаехали тут») прикрепить к поликлиническому обслуживанию проживающего неподалеку гражданина, мы попросили Свердловский ТФОМС пояснить обстоятельства отказа в прикреплении, а именно т.н. «перегруженность»:
«…объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются между страховыми медицинскими организациями (СМО) и между медицинскими организациями (МО) исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. В соответствии с Приказом ТФОМС от 29.03.2013 №371-п оплата услуг МО производится в пределах объемов медицинской помощи, установленных приложением №1 к договорам на оказание и оплату медицинской помощи. Приказом МЗ СО от 22.06.2012 №701-п «О предварительном согласовании объемов медицинской помощи…» МО предписано согласовывать целевые объемы медицинской помощи, рассчитанные на население, проживающее в зоне прикрепления. В соответствии с Приказом Федерального (!) ФОМС от 01.12.2010 №230, Приложением №1 к Тарифному соглашению, оказание мед.помощи сверх распределенного объема влечёт применение штрафных санкций СМО к МО (100% стоимости за каждый случай оказания мед.помощи сверх объема).
Это важно. Именно данный приказ является предметом различных спекуляций, типа «мы не заинтересованы делать/лечить больше, потому что нам за это не заплатят. Действуя по такой логике и ссылаясь на Распоряжение УЗО г. Екатеринбурга, утвердившее зоны обслуживания, «Городская больница № Х» и отказывает гражданам, реализовавшим своё право выбора медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи, в прикреплении, если те проживают вне ее «зон обслуживания». Однако, в упомянутом Приказе 230 не указаны размеры штрафов, а в Региональном тарифном соглашении заложен тариф на превышение не 0 %, а 30 %.
Поэтому от Свердловского ТФОМС нам требовались ответы на следующие вопросы:
1. Обоснованы ли опасения «Больницы № Х» не получить оплату за медицинскую помощь, оказанную «вновь прикрепленным гражданам»;
2. Каким образом (кем, в каком порядке) должна решаться проблема с согласованием объемов оплачиваемой из средств ОМС медицинской помощи, когда эти объемы, согласованные в Приложении №1 к Договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в дальнейшем превышаются по независящим от МО причинам (в частности, в связи с прикреплением граждан, подавшим заявление в соответствии с Приказом МЗСР РФ №406н).
ТФОМС ответил:
«Согласно типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, … предусмотрено, что страховая медицинская организация (далее СМО) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, т. е. согласование объемов медицинской помощи, оплачиваемых из средств ОМС, является предметом договора между СМО и медицинской организацией (далее - МО). Однако указанное не означает, что изначально установленные и указанные в договоре объемы медицинской помощи не могут по объективным причинам изменяться. Так, согласно п.123 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н…, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий количество прикрепленных застрахованных лиц к МО, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь (далее - АПП) и права пациента на выбор МО.
При определении ежемесячного объема финансирования конкретной МО, оказывающей АПП, СМО учитывают численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.
Отдельно обращаю внимание на то, что «...плановый объем медицинской помощи, установленный решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 9 месяцев 2013 года, по АПП выполнен «Городской больницей № Х» г. Екатеринбурга на 99,2 % (не выполнен план на 735 посещений).
В первой инстанции суд по иску гр. К-на Владислава к «Городской больнице № Х» о возложении обязанности и прикреплении на медицинское обслуживании мы выиграли. Суд, в частности, указал, что «не имеет юридического значения как регистрация истца в другом административном районе г. Екатеринбурга так и его фактическое проживание в доме, территориально относящемся к зоне обслуживания другого медицинского учреждения, т. е. выбор медицинской организации принадлежит застрахованному лицу и не может ставиться в зависимость от места регистрации последнего, места его пребывания и от других внешних факторов», дополнительно отметив, что «при обеспечении реализации гражданами права на выбор медицинской организации и врача медицинская организация прежде всего должна исходить из приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, что вытекает из положений ст. 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья».
«Городская больница № Х» подала апелляцию на это решение, об исходе которой я обязательно сообщу.