Небольшой санпросвет про коронавирус. Клинические рекомендации 11 версия. Продолжение продолжения.
Поехали дальше. Лечение.
1. Противовирусные препараты. Названы 4: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.
Про последние 2 сказано: при лёгком течении нельзя быть уверенным, что болезнь не связана с другими респираторными вирусами, так что почему бы и нет. Про первые два приведены клинические исследования, коих немного и результаты коих не однозначны. Но за неимением ничего другого, рекомендуют их. Ремдесевир применяется только в стационаре, фавипиравир можно амбулаторно.
Еще назван иммуноглобулин человека против ковид-19.
2. Биологическа терапия.
Это препараты, действие которых направлено на блокаду последствий САМ - напоминаю, что это ситуация, когда у макрофагов сносит крышу и они запускают воспаление, повреждающее сначала лёгкие, а затем весь организм. Препаратов этих много, в рекомендациях перечислены 8 штук, часть из них применяют для средне-тяжелых, часть - для тяжелых. Изначально эти препараты предназначались для лечения ревматических заболеваний. Применение их против ковида - off lable и требует проведения врачебной комиссии. Кстати, господа, переживающие, что вакцины недоисследованые, вас совсем не смущает, что для лечения применяют препараты, не предназначенные для лечения инфекций?
Общие противопоказания для применения биологической терапии - бактериальная инфекция и другие инфекции, кроме ковида. Осложнений много, в том числе - тяжелые бактериальные инфекции.
По опыту прошлого года: мы применяли тоцилизумаб, он очень эффективен в плане купирования воспаления. Ввёл флакон и тут же исчезла лихорадка, нормализовался с-реактивный белок и прочие показатели воспаления. Одно но: дыхательная недостаточность часто никуда не девается - из-за поражения сосудов лёгких.
3. Кортикостероиды. Метилпреднизолон, дексаметазон и гидрокортизон. Механизм действия понятен - блокирует воспаление.
4. Антикоагулянты. Амбулаторно - таблетки (НОАК), в стационаре - низкомолекулярные гепарины подкожно. Для лечения тех самых тромбозов. При средне-тяжелом течении - профилактические дозы (если нет других заболеваний, требующих лечебные дозы), при тяжелом - лечебные. Введено странное понятие "промежуточные дозы".
5. Антибиотики. Только при признаках бактериальной инфекции (гнойная мокрота, лейкоцитоз или нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, повышение прокальцитонина) и при применении биологической терапии.
Цитирую: Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID-19. Так, в метаанализе 24 исследований, включавших 3338 пациентов, частота бактериальной коинфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5% (95% ДИ0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95% ДИ-4,3-9,5%); бактериальные инфекции чаще
регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (8,1%, 95% ДИ-2,3-13,8%). Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии.
6. Симптоматическая терапия.
НПВС в качестве жаропонижающих. Ну и всё наши реанимационные штуки.
Чего в рекомендациях нет? Плаквенила и калетры.
Сильно ограничены показания для антибиотиков. И слава богу, страшно представить, насколько выросла антибиотикорезистентность за этот год.
Итак, схемы лечения:
1. Легкое течение
противовирусные + парацетамол при температуре больше 38С
всё
2. Средняя степень тяжести
1) амбулаторно
противовирусные + антикоагулянты + парацетамол при температуре больше 38С
2) стационарно
противовирусные + антикоагулянты + биологическая терапия + НПВС при температуре больше 38С
3. Тяжелая степень
противовирусные + антикоагулянты + биологическая терапия + симптоматическая терапия
4 Цитокиновый шторм
кортикостероиды + биологическая терапия + актикоагулянты + симптоматическая терапия
Антиковидная плазма:
1. Оптимально в период от 3 до 7 дней с момента появления клинических
симптомов заболевания у пациентов:
• в тяжелом состоянии, с положительным результатом лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2;
• при средней степени тяжести с проявлениями ОРДС.
2. В случае длительности заболевания более 21 дня при неэффективности
проводимого лечения и положительном результате на РНК SARS-CoV-2.
Ну и два слова про респираторную поддержку. В общем-то ничего не изменилось. Работаем пошагово:
1 шаг - при SpO2 <92% начать обычную О2-терапию (через лицевую маску или
назальные канюли)
2 шаг (при неэффективности шага 1) - прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки с
высокопоточной оксигенацией или неинвазивная ИВЛ через маску или шлем
3 шаг - при сохранении SpO2 <92%, признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, на фоне шага 2 - интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией
4 шаг - при неэффективности шага 3 у пациентов до 65 лет и при отсутствии противопоказаний (там большой список) - ЭКМО
Вот, в общем-то и всё. Схемы вполне чёткие, а уж насколько они действенные - посмотрим. Коллеги, уже работающие с вариантом дельта, настроены довольно пессимистично.
1. Противовирусные препараты. Названы 4: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир и интерферон-альфа.
Про последние 2 сказано: при лёгком течении нельзя быть уверенным, что болезнь не связана с другими респираторными вирусами, так что почему бы и нет. Про первые два приведены клинические исследования, коих немного и результаты коих не однозначны. Но за неимением ничего другого, рекомендуют их. Ремдесевир применяется только в стационаре, фавипиравир можно амбулаторно.
Еще назван иммуноглобулин человека против ковид-19.
2. Биологическа терапия.
Это препараты, действие которых направлено на блокаду последствий САМ - напоминаю, что это ситуация, когда у макрофагов сносит крышу и они запускают воспаление, повреждающее сначала лёгкие, а затем весь организм. Препаратов этих много, в рекомендациях перечислены 8 штук, часть из них применяют для средне-тяжелых, часть - для тяжелых. Изначально эти препараты предназначались для лечения ревматических заболеваний. Применение их против ковида - off lable и требует проведения врачебной комиссии. Кстати, господа, переживающие, что вакцины недоисследованые, вас совсем не смущает, что для лечения применяют препараты, не предназначенные для лечения инфекций?
Общие противопоказания для применения биологической терапии - бактериальная инфекция и другие инфекции, кроме ковида. Осложнений много, в том числе - тяжелые бактериальные инфекции.
По опыту прошлого года: мы применяли тоцилизумаб, он очень эффективен в плане купирования воспаления. Ввёл флакон и тут же исчезла лихорадка, нормализовался с-реактивный белок и прочие показатели воспаления. Одно но: дыхательная недостаточность часто никуда не девается - из-за поражения сосудов лёгких.
3. Кортикостероиды. Метилпреднизолон, дексаметазон и гидрокортизон. Механизм действия понятен - блокирует воспаление.
4. Антикоагулянты. Амбулаторно - таблетки (НОАК), в стационаре - низкомолекулярные гепарины подкожно. Для лечения тех самых тромбозов. При средне-тяжелом течении - профилактические дозы (если нет других заболеваний, требующих лечебные дозы), при тяжелом - лечебные. Введено странное понятие "промежуточные дозы".
5. Антибиотики. Только при признаках бактериальной инфекции (гнойная мокрота, лейкоцитоз или нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, повышение прокальцитонина) и при применении биологической терапии.
Цитирую: Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID-19. Так, в метаанализе 24 исследований, включавших 3338 пациентов, частота бактериальной коинфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5% (95% ДИ0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95% ДИ-4,3-9,5%); бактериальные инфекции чаще
регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (8,1%, 95% ДИ-2,3-13,8%). Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии.
6. Симптоматическая терапия.
НПВС в качестве жаропонижающих. Ну и всё наши реанимационные штуки.
Чего в рекомендациях нет? Плаквенила и калетры.
Сильно ограничены показания для антибиотиков. И слава богу, страшно представить, насколько выросла антибиотикорезистентность за этот год.
Итак, схемы лечения:
1. Легкое течение
противовирусные + парацетамол при температуре больше 38С
всё
2. Средняя степень тяжести
1) амбулаторно
противовирусные + антикоагулянты + парацетамол при температуре больше 38С
2) стационарно
противовирусные + антикоагулянты + биологическая терапия + НПВС при температуре больше 38С
3. Тяжелая степень
противовирусные + антикоагулянты + биологическая терапия + симптоматическая терапия
4 Цитокиновый шторм
кортикостероиды + биологическая терапия + актикоагулянты + симптоматическая терапия
Антиковидная плазма:
1. Оптимально в период от 3 до 7 дней с момента появления клинических
симптомов заболевания у пациентов:
• в тяжелом состоянии, с положительным результатом лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2;
• при средней степени тяжести с проявлениями ОРДС.
2. В случае длительности заболевания более 21 дня при неэффективности
проводимого лечения и положительном результате на РНК SARS-CoV-2.
Ну и два слова про респираторную поддержку. В общем-то ничего не изменилось. Работаем пошагово:
1 шаг - при SpO2 <92% начать обычную О2-терапию (через лицевую маску или
назальные канюли)
2 шаг (при неэффективности шага 1) - прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки с
высокопоточной оксигенацией или неинвазивная ИВЛ через маску или шлем
3 шаг - при сохранении SpO2 <92%, признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, на фоне шага 2 - интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией
4 шаг - при неэффективности шага 3 у пациентов до 65 лет и при отсутствии противопоказаний (там большой список) - ЭКМО
Вот, в общем-то и всё. Схемы вполне чёткие, а уж насколько они действенные - посмотрим. Коллеги, уже работающие с вариантом дельта, настроены довольно пессимистично.