В Москве идет снег, в Киеве - Майдан, а у нас - идет концертпродолжается беседа про статины.
Статины долгое время были одним из самых обсуждаемых вопросов современной медицины. Правда, больше отечественной. У нас, как всегда, принято идти своим путем, отличным от всего мира, и споры о необходимости статинов наиболее распространены в отчественной околомедицинской литературе.
Сторонники холестериновой теории атеросклероза говорят о необходимости их приема, противники справедливо указывают на нежелательные побочные явления, а пациента отпугивает цена и отсутствие немедленного ощутимого эффекта. Сегодня об этом и поговорим.
Краткое содержание предыдущих серий:
Про
холестерин и про
атеросклероз.
О статинах
часть 1.
Суть действия статинов заключается в том, что они блокируют фермент, влияющий на синтез мевалоновой кислоты, являющейся предшественником холестерина. Именно образование мевалоновой кислоты лимитирует скорость образования холестерина в организме.
На этом месте все обычно зевают. Честно скажу, что, хотя профессия обязывает меня не только знать, но и понимать все эти слова типа "мевалоновая ксилота", "активный ацетат" и даже "НАДФ-зависимая гидроксиметилглутарил-КоА-редуктаза", я тоже зеваю и стараюсь пролистывать эту штуку. Поэтому для особо интересующихся мы поставим
ссылку на химический процесс образования холестерина, а сами перейдем к результатам.
К статинам действительно отношение было таким же, как к пенициллину.
Сначала, когда пенициллин только появился, казалось, что одержана окончательная победа над инфекционными болезнями. Сейчас нам трудно себе представить, что это такое, когда никаких средств лечения от инфекции нет. Инфекции до 50-х годов прошлого века были первой причиной смерти! В разы более значимой, чем сердечно-сосудистые заболевания, онкология, травмы и т.д. Пневмония, дифтерия, любое инфекционное поражение могло стать причиной катастрофы. Ранение в живот - неминуемая смерть! Воспаление легких - высокий риск смерти. Туберкулез неизлечим. И вдруг появляется вещество, которое может это все снять, как волшебной рукой, ррраз - и вылечил больного!
Однако затем оказалось, что бактерии тоже учатся выживать, и постоянно требуется все большие и большие дозы пенициллина. К тому же, гибнут не только "плохие", но и полезные бактерии, падает иммунитет, возникают депрессии, аллергические реакции и т.д. Но самое главное - это все-таки бесконтрольное назначение антибиотиков привело к появлению бактерий, которые крайне трудно поддаются лечению. А инфекции, которые поселяются в больнице, иногда приходится в прямом смысле выжигать. В нашей больнице в общей реанимации приходилось срезать кирпичные стены на сантиметр, чтобы удалить злую инфекцию, которая не вытравливалась ничем. Но это отдельный разговор, заслуживающий отдельной лекции. Я привел пример с пенициллином сюда потому, что реакция медицинского мира на появление статинов была где-то схожей: сначала восторг, потом некоторое разочарование, и наконец вдумчивый подход к назначению.
Итак, начиная с первых же исследований со статинами, оказалось, что назначение статинов на треть (!!!) снижает риск развития инфарктов, внезапных коронарных смертей, новых случаев стенокардии.
Вот результаты исследования 4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study), в котором участвовали 4444 жителя Скандинавского полуострова.
Из этой маленькой картинки видно, что назначение статинов улучшало прогноз у всех, и у стариков, и у курильщиков, и у диабетиков.
В этом же исследовании было показано, что снижение уровня холестерина всего на 25% приводит к уменьшению смертности на 42%, а риска развития переферического атеросклероза - на 50%! То есть в половину.
Что такое периферический атеросклероз, вам расскажет любой сосудистый хирург. Это страшное заболевание, приводящее к поражению мелких артерий, питающих какой-то орган (чаще всего возникает в ногах), и основная проблема которого в том, что лечить его крайне трудно. Часто хирургам просто остается наблюдать, а когда уже возникает критическое состояние - ампутировать пораженную конечность.
Исследования шли одно за другим, и каждое несло новую частичку успеха - снижение риска сердечно-сосудистых катастроф, спасение жизней. Казалось, еще чуть-чуть, и атеросклероз будет побежден. Счастье для всех, и пусть никто не уйдет обиженным.
Доктора улыбались. Фирмы-производители потирали руки. Пациенты, вздохнув, тянулись за кошельками (в далеких 90-х в Новосибирске только единицы могли позволить себе принимать статины, уж очень дорого стоило).
И тут как гром среди ясного неба - рабдомиолиз. Страшное слово, которым пугали всех.
Рабдомиолиз - синдром, который характеризуется разрушением мышечных клеток. Разрушенный белок миоглобин выходит из клеток и забивает почечные канальцы, приводя к почечной недостаточности. Причин тому множество: синдром длительного сдавления, массивные травмы, чрезвычайное мышечное напряжение, ожеги и т.д. Миопатии и рабдомиолиз описаны при применении представителей разных фармакологических групп: салицилатов, циклоспорина, экстази, этанола, опиатов, кокаина, амфетамина, нейролептиков, барбитуратов, теофиллина, антигистаминных препаратов, антибиотиков, различных токсинов, пчелиного и змеиного яда
Препарат Липобай (Церивастатин) производился фирмой BAYER (в лабораториях которой впервые открыли аспирин) был заявлен как препарат третьего покаления статинов, и начал активно завоевывать рынок. И вдруг пришло сообщение, что в результате приема высоких доз Липобая может возникать миопатия, а у нескольких сотен пациентов развился рабдомиолиз, в 31 случае приведший к смертельному исходу. Поздние разбирательства показали, что эти ситуации возникали во время приема неоправданно высоких доз препарата в комбинации с другими средствами, повышающими риск рабдомиолиза. Тем не менее, это послужило причиной отзыва препарата с рынка, и фирма BAYER ушла из этого сектора рынка. На сегодняшний день известно 1804 случая рабдомиолиза, из которых около 700 связаны с приемом статинов.
Эти случаи заставили иначе взглянуть на безопасность статинов.
Другим неприятным моментом оказалось увеличение риска развития сахарного диабета на фоне приема статинов.
На самом деле, это парадоксальная ситуация, так как статины являются одним из неотъемлемых компонентов лечения сахарного диабета. Дело в том, что при сахарном диабете идет активное поражение сосудов (диабетическая ангиопатия), и риск сердечно-сосудистых катастроф значительно возрастает. Если давать статины, то можно снизить этот риск на 30-40%. Тем не менее, в 2001 году появились данные о том, что прием статинов ухудшал течение сахарного диабета, а у лиц без сахарного диабета увеличивал риск развития оного.
Чтобы разобраться в этой ситуации, был проведен мета-анализ - подробное изучение нескольких проведенных исследований. Оказалось, что при приеме высоких доз статинов на 3% возрастает риск развития сахарного диабета.
Казалось бы, что такое 3%, подумаешь. Однако это три человека из ста, и никому не хочется оказаться в их числе.
Тем не менее, существуют ситуации, когда вероятная польза от приема статинов значительно превышает вероятный риск.
Например в исследовании SPARCL было показано, что прием статинов приводит к снижению ишемических инсультов на 23%, а смертельных инсультов - на 43%.
Исследование ESTEBLISH показало, что прием аторвастатина уменьшает объем бляшки на 13%.
Но самым парадоксальным оказались дополнительные эффекты статинов, которые стали проявлятья еще до того, как начинал снижаться уровень холестерина.
Оказалось, что если назначать статины при остром инфаркте миокарда, то можно снизить риск серьезных осложнений (смерть, рецидив инфаркта миокарда) на 16-20%.
При тщательном изучении этого феномена оказалось, что статины обладают мощным противовоспалительным действием. Например, симвастатин по своему противовоспалительному эффекту сравним с диклофенаком. За счет этого действия статины стабилизируют атеросклеротическую бляшку, уменьшают общий воспалительный ответ организма на инфаркт, тем самым предотвращая множество каскадных реакций, которые могут привести к большим осложнениям.
Само по себе воспаление является фактором риска развития атеросклероза. У пациентов с высоким уровнем С-реактивного белка (С-РБ - белок воспаления) риск инфаркта выше в 2 раза, инсульта - в 3 раза, а тяжелого периферического атеросклероза - в 4 раза.
Более того, у лиц, имеющих высокий уровень С-РБ, эффект статинов оказывался значительно выше, чем у людей с нормальным уровнем С-РБ. Так, в исследовании CARE было показано, что при одинаковом уровне холестерина у лиц с низким уровнем воспаления риск инфаркта/смерти снижался на 25%, а у лиц с высоким уровнем - на 52%.
Если подводить краткий итог, то получится следующее.
Плюсы. Статины реально снижают риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшают количество инфарктов, инсультов, продляют жизнь.
Минусы. Статины могут вызывать развитие сахарного диабета. Да, всего в 1,5-3% случаев, но это факт.
Статины могут вызывать рабдомиолиз. Да, из миллиардов случаев приема зарегистрировано лишь 1800 слуаев рабдомиолиза, но это факт.
Хороший препарат стоит дорого. Увы.
Подводные камни.
Идеальных лекарств не существует. Ложка с дегтем, маленькая или побольше, найдется всегда. Поэтому врач назначает препарат именно тогда, когда предполагаемая польза превышает вероятный риск. Поэтому не стоит пить статин просто так, для профилактики, и обязательно нужно пить его, когда есть высокий риск инфаркта, инсульта или периферического атеросклероза.
Статины должны назначаться в адекватной дозировке, и обязательно во время приема надо контролировать показатели печени и уровень холестерина. Хотя бы первое время.
PS. Сейчас инет кривой, и нет возможности вставить ссылки на исследования, но исправлю в ближайшее время.