Доказательная Медицина несовершенна, но необходима
Пара моих последних постов была из области доказательной медицины (ДМ), что напрямую к тематике блога не относится. Профессионально в области ДМ я никогда не работал, но интересуюсь ею давно. Так сложилось, что я вплотную столкнулся с различными клиническими и эпидемиологическими задачами, имея опыт лишь в области экспериментальной вирусологии (не считая базового медицинского образования, ДМ тогда не было). Поначалу, я был поражён, насколько «ненаучны» новые для меня области. Но немного вникнув обнаружил, что на многие вопросы, касающиеся теории диагностики, скрининга, клинических испытаний лекарств и вакцин, ответы уже даны. Кое до чего дошёл сам. А спустя некоторое время всё это (что для себя я называл «научной медициной») было сведено в формализованную систему и получило броское название - Evidence-Based-Medicine (EBM). Конечно же, я воспринял ДМ с энтузиазмом и, на «любительском» уровне, стал следить за её развитием.
Довольно быстро стало очевидным различие между двумя «ипостасями» ДМ: 1) концептуальный каркас для системы принятия медицинских решений и 2) практическая реализация этих принципов. Если с 1) дела обстояли и обстоят неплохо, то 2) полно изъянов, порой «выхолащивающих» суть ДМ. Глубинные причины последнего заложены в модели по которой работает фарминдустрия (цель - максимизация прибыли) и бюрократических механизмах управления системами здравоохранения (чем больше инструкций, рекомендаций наворочено, тем выше оценка востребованности). Я как-нибудь соберусь и напишу об этом конкретней. Лишь один небольшой пример - суточный аудит в одном из небольших английских госпиталей (в эти сутки в него поступило 18 пациентов) показал, что ДМ-инструкции/рекомендации, относящиеся к немедленному ведению этих случаев, занимают 3679 страниц и для того, чтобы всё это прочесть нужно около 122 часов. Ну с этой проблемой, возможно, поможет справиться ИИ. А вот с «извращениями» ДМ при клинических испытаниях справиться намного сложнее и, вряд ли, до конца возможно.
Наконец, есть множество клинических случаев/ситуаций, когда ДМ-обоснованное решение невозможно хотя бы потому, что «множество рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ)» значительно меньше «множества клинических ситуаций» и в рамках нынешней модели «генерации» РКИ это не изменится.
После этого «заряда пессимизма» у многих, наверное, возникает вопрос - так что же ДМ (в практической ипостаси) бесполезна?
Мой ответ - нет. Просто ДМ, как и многое другое, несовершенна. Ограничения ДМ надо понимать и стараться оценивать насколько они могут исказать результат в каждом конкретном случае. Ну и, конечно, надо стараться эти изъяны исправить. Что-то в этом направлении делается, но больших успехов не видно. Однако, даже в таком несовершенном виде, медицина, базирующаяся на ДМ, это лучше, чем альтернатива - «медицинский волюнтаризм».
Проф_АФВ