История медицины. Первая статья
Вышла моя первая статья в качестве историка медицины.
© М.М. Петров, 2013
УДК 616-001.4-057.36-085 «1941-1945»
Военно-медицинский журнал № 9. 2013 - С. 80-85
(http://sc.mil.ru/files/morf/military/archive/VMZH_2013-09n.pdf)
Консервативные методы лечения ран во время Великой отечественной войны (по материалам журнала «Госпитальное дело» за 1942 год)
Петров М.М., доцент
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва
Petrov M.M. Conservative methods of treatment of wounds during the Great Patriotic War (according to the magazine "The Hospital case" for 1942).
The article investigates the reasons for the growth of innovations and inventions by doctors during the Great Patriotic War. It is proved that the suggestions in the analyzed period (1942) were not different novelty and originality. From the article that Soviet doctors at the beginning of the Great Patriotic War, hadn't knowledge of military surgery.
K e y w o r d s: military medicine during the Great Patriotic War, organization of military surgery, innovations and inventions, history of surgery in USSR.
В программной статье «Очередные задачи военно-полевой хирургии» [1] Академик Н.Н. Бурденко в 1939 году поставил задачу «непрерывно изучать и углублять и вырабатывать систему лечения ран. Обсуждать и довести до возможной законченности, найдя путём коллективной проработки общепризнанные методы хотя бы на определённый период до обязательной инструкции». В начале 1941 года были изданы «Указания по военно-полевой хирургии» [2], в которых сформулированы чёткие принципы подхода к лечению огнестрельных ран: «1) Всякая огнестрельная рана является первично бактериально загрязнённой. 2) Имеющиеся средства профилактики инфекции недостаточны для зашивания раны. 3) Первичная (ранняя) хирургическая обработка является единственно надёжным методом предупреждения развития инфекции в ране. 4) Первичный шов после обработки может применяться только при ранениях головы, грудной клетки (пневмоторакс) и живота. 5) Во всех остальных случаях показано лечение под повязками с применением антисептиков и мазей».
Однако, теоретических предположений, приводящихся в Указаниях и основанных на опыте Первой Мировой войны, а также Финской войны и боев на Холхин-Голе недостаточно. Уже в январе 1942 года в журнале «Госпитальное дело» Н.Н. Бурденко [3] констатирует: «мы имеем три этапа деятельности хирурга военного времени: 1) первичное оказание помощи: первичные повязки, неотложные операции, первичная массовая обработка ран; 2) лечение ран и их осложнений в стационарных лечебных учреждениях; 3) лечение, состоящее в ряде мероприятий, направленных к восстановлению утраченных функций; в этот раздел входят и пластические операции, и физиотерапия в широком смысле слова». Н.Н. Бурденко выделяет первый этап - этап первичного оказания помощи, как наиболее важный. На него он отводит 6-18 часов, в течение которых необходимо произвести обработку раны. Развитие хирургической мысли в те времена была таковой, что если в указанный период не успевали произвести первичную хирургическую обработку, то в дальнейшем возможно было лишь консервативное лечение, а операции если и проводились, то больше с целью ревизии гнойных карманов.
Однако, первые же месяцы Великой отечественной войны показали рост смертности раненых. Оказалось, что военные и мобилизованные врачи не обладают знаниями военно-полевой хирургии, не владеют навыками медицинской сортировки, принципы которой изложены в труде Н.И. Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции (в двух частях, 1865-1866)» [8].
В результате отсутствий знаний, ошибочных рекомендации в Указаниях об ограничении сроков, отводящимися на первичную обработку раны, отказа от хирургической обработки ран по истечению 18 часов с момента ранения, врачи тыловых эвакогоспиталей столкнулись с большим числом раненых бойцов, страдающих запущенными формами инфицированных, или как правильнее называть, гнойных ран.
Необходимо обратить внимание на те знания, которыми должен был бы обладать врач-хирург военной поры. Учебники и пособия в основном были переводными. На вооружении врача было пособие французских врачей Т.Тюфье и П. Дефоса «Малая хирургия практического врача» [4], изданная в СССР в 1931 году и Ж. Мезонне «Малая хирургия», изданная в 1934 году [7]. В первом пособии врачам предписывалось при лечении ран использовать метод механической стерилизации - удаления из раны инородных тел, иссечения повреждённых краев раны и ревизию карманов раны. Впоследствии необходимо произвести иммобилизацию раны. Затем предлагалось использовать физические методы - повязки, основанными на концепции физиологической повязки М.Я. Преображенского, разработанной еще в 90-х годах 19 века. М.Я. Преображенский изучал влияние физических свойств повязок на течение ран и доказал, что повязка должна обладать следующими свойствами: достаточным впитыванием и испарением. По мнению Преображенского [5], если повязка соответствует этим качествам, то этого достаточно для воспрепятствования проникания токсинов и внутрь организма. Сама по себе повязка должна быть стерильной. Перевязочный материал также должен обладать определенными качествами. Так еще в 1917 году профессор Н.Н. Петров пишет «основным незаменимым материалом для перевязывания ран является стерилизованная гигроскопическая белая марля. Серая и вообще всякая негигроскопическая, т.е. плавающая на воде марля годится на бинты, но совершенно непригодна для перевязывания ран». Причем Петров не видит особой разницы при излечивании раны между модной в те времена так называемой антисептической марлей - сулемовой, йодоформной, виоформной и др. и асептической белой марлей. «Не только бактерии, но даже мухи находят под такой марлей удовлетворительные условия для своего размножения и черви заводятся под антисептическими повязками также, как и под асептическими». Также профессор Петров констатирует, что антисептическая марля не уничтожает и не предупреждает раневую инфекцию. Поверх марли Петров рекомендует накладывать лигнин, поверх лигнина гидроскопическую, «но на деле очень плохо всасывающую» вату. Петров стремится предупредить врачей от серьезных ошибок, которых не видят его французские коллеги - проведение щадящих процедур при всех последующих перевязках. Минимальные механические воздействия. Бережливое отношение к раневым грануляциям, «удалять надо только то, под чем задерживается гной. Очищать только в той мере, в какой это удается легко, без повреждений грануляций». Для этих целей профессор Петров предлагает использовать гипертонический (10-20%) раствор ClNa, который «несравненно нежнее и действительнее наших рук, пинцетов и ножниц помогает очистке гноящихся ран». Профессор Петров Н.Н. впоследствии стал основателем отечественной деонтологии, но уже в пособии по лечению ран он призывает хирургов к аккуратности и культуре оперативной техники: «при всякой перевязке нужно как можно меньше пользоваться обнаженными руками и пальцами, широко заменяя их зрением, крючками, пинцетами». Стоит отметить, что книга снабжена фотографиями правильных и неправильных перевязок с комментариями.
Также действенными методами очищения ран являлись химические методы. Т.Тюфье и П. Дефос утверждают [4], что наилучшим антисептическим раствором считается дакеновская жидкость, употребляемая по способу Карреля. Действие дакеновской жидкости основано на бактерицидных свойствах хлора. Каррель предложил орошать раневую поверхность раствором Дакена посредством каучуковых трубочек, имеющих отверстия, и таким образом осуществлялся постоянный приток антисептической жидкости в рану. Сами трубочки фиксировались марлевыми салфетками, окружающая кожа изолировалась марлей, пропитанная вазелином. Поверх накладывалась повязка, состоящая из слоя марли, гигроскопической ваты, простой ваты и второго слоя марли. Накладывалась такая повязка на рану стороной с гигроскопической ватой. Предлагалось производить перевязки 1 раз в сутки. Однако, редактор пособия доктор Н.Г. Пономарев оговаривается, что в настоящее время (1931 год) уже никто постоянно не орошает гнойную рану, а прибегают к регулярному вливанию через каждые 2 часа.
В 1934 году на вооружение советского врача поступает учебник профессора Ж. Мезонне «Малая хирургия» [7]. В данном учебнике перечисляются средства, необходимые для перевязки ран, а также их заменители. Так есть простая вата (сырец) и гигроскопическая. Отдельно оговаривается восстановление бывшей в употреблении ваты. Перечислены средства, заменяющие вату: капок - сообщается, что добывается во французских колониях, после соответствующей обработки способен всасывать воды в количестве в 15-20 раз превышающей его вес; английская корпия - ткань, состоящая из хлопчатобумажных волокон, льна или конопли; льняное полотно - рекомендуется советскими учеными Макушиным и Медведевым, особенно для ран; торфяная вата, или торфяной мох - можно использовать лишь как замену обычной серой ваты; целлюлозная вата - по своим свойствам схожа с торфяной ватой; древесные материалы - опилки, так как обладают большой всасывающей способностью; зола соломы; пакля. В деле перевязки ран важно было зафиксировать повязку, либо непосредственно без шва закрыть рану. В связи с этим важны были клейкие вещества. Для этого Мезонне предлагает использовать: коллодий - смесь пироксилина со спиртом и эфиром (густая, легковоспламеняющаяся жидкость); колязин - раствор целлюлозы в чистом ацетоне. Рекомендуются и липкие ткани: липкий пластырь; пластырь Виго, содержащий ртуть; лейкопласт Унна и его дериваты, изготавливающиеся методом примешивания лекарственных веществ, например окиси цинка или эктогана к раствору каучука или гуттаперчи в бензине; английский пластырь, приготовленный на студенистом рыбьем клее из плавательного пузыря осетра. Также в арсенале хирурга имеются лаки и пасты: раствор каучука, раствор концентрированной гуттаперчи, стереозоль (лак с карболовой кислотой), адгезоль (лак из нафтола и росноладонной кислоты), паста Унна (мягкий и твердый вариант), матисол или мастика Геттингера. К антисептическим средствам относятся: Йодная настойка (раствор йода в очищенном неректификованном спирте, содержащего ацетон, который сообщает настойке раздражающее действие), упоминается йодный хлорофор, а также йодистое масло, или липидиол; алкоголь (спирт) как в чистом виде, так и в сочетании с антисептичесими средствами (йодный спирт 2 и 4%, тимоловый спирт 5%, пикриновый спирт: пикриновой кислоты 5,0, 70% спирт 100,0, 2 и 5% формалтновый спирт, хлористый спирт); гоменол - очищенное масло «няули», в современной транскрипции ниаули - масла дерева, произрастающего в Австралии, в Новой Каледонии и обладающего антисептическим, бактерицидным, болеутоляющим, жаропонижающим, заживляющим, общестимулирующим, противозастойным, противоревматическим, бальзамическим действиями, так же способствует рубцеванию; гипохлориды, раствор Дакена, хлорамины; гипертонические растворы хлористого натрия; хлористая магнезия, карболовая кислота и ее дериваты; ртутные соли; иодоформ, как в виде растворов, так и в виде мазей, карандашей, свечей, порошков и йодоформной марли; производные висмута - айрол, дерматол, ксероформ; кислород - газообразный кислород, перекись водорода, перекись буры; перекись цинка (эктоган); марганцовокислый калий (перманганат калия) в водных растворах в концентрации от 0, 025 до 0,1%; соли серебра - азотокислое серебро (ляпис), лимонокислое серебро (ситроль); соли цинка - хлористый цинк, окись цинка, сернокислый цинк, перекись цинка; борная кислота и ее дериваты - бороглицерин, борносалициловая кислота; формалин и его дериваты - формалин. Лизоформ; нафтол и его дериваты - камфорный нафтол, лизол; тимол (раствор, марля, масло, спирт), аристол, хлорал; салицилат карболовой кислоты; уксуснокислый глинозем; смолки - перувианский бальзам, стиракс, амбрин.
Таким образом, можно предполагать, что советский врач-хирург должен был обладать масштабным энциклопедическими познаниями в области лечения гнойных ран.
Практика показала, что советские врач в начале войны продолжали ушивать огнестрельную рану без проведения первичной хирургической обработки в установленные сроки, и лечили гнойные раны повязками с линиментами.
Для изменения стереотипов врачей Красной Армии в 1941 году Н.Н. Бурденко срочно принимается решение, что, несмотря на тяжелую ситуацию на фронте, блокаду Ленинграда, приближении линии фронта к Москве необходимо издать новым тиражом работу Н.И. Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии…» и обеспечить все бесчисленные медсанбаты и военные госпитали [8].
А в начале 1942 года в журнале «Госпитальное дело» публикуется статья Н.Н. Бурденко «Современная фаза военной хирургии (Организация специальной помощи раненым)» [3], где об организации военной санитарии указывает, что в первой фазе лечении ранений «каждый врач должен уметь наложить повязку на рану с соблюдением правил асептики, знать противосептические средства для ран и особенно средства бактериостатические, уметь наложить иммобилизующую повязку, произвести переливание крови». Ко второй фазе - первичной хирургической обработке - активному вмешательству на ране с удалением «всех безжизненных участков травмированных тканей, вплоть до живых участков, в которых циркулирует кровь» можно прибегать в сроке не позднее 18 часов с момента ранения, после - лишь раскрытие «карманов раны». В случае невозможности произвести первичную хирургическую обработку, Бурденко предлагает «ограничиться только простейшими процессами», ссылаясь на наличие ряда «средств, позволяющих парализовать их способность к размножению, их жизненные процессы и таким образом удлинить сроки для необходимой обработки».
К третьей фазе фактически относится реабилитация раненых, о которой Н.Н. Бурденко говорит как о новых методах «организации помощи раненым, которые в нашей армии вошли в жизнь только в настоящей войне».
Усилия Н.Н. Бурденко привели к улучшению показателей лечебно-диагностической работы в эвакогоспиталях: прекращено наложение швов на огнестрельные раны, вместо них стали производить первичную хирургическую обработку [8], что не могло отразиться на отдаленных результатах лечения.
Анализируя журнал «Госпитальное дело» за 1942 год можно отметить, что старания Н.Н. Бурденко не были напрасными. В условиях дефицита перевязочного материала, лекарственных средств врачи на местах стали использовать забытые способы лечения ран и осваивать новые.
Ниже предлагается краткий обзор рационализаторских предложений и статей врачей.
М.В. Решетько [9] в связи с затруднением жирах и невозможности использовать цинковую мазь «столь необходимую для защиты кожи вокруг раны от раздражения, вызываемого обильным гнойным отделяемым», вспомнил о водных растворах марганцовокислого калия (перманганата калия), который стали применять 3 и 5% концентрации для обработки окружностей ран. Даже небольшой опыт убедил автора, что это простой, дешевый и доступный метод предохраняет кожу даже при наложении гипса, а также прекрасно подходит для излечения экземы и может применяться даже при остеомиелитах.
М.Р. Гибшман из Кургана, директор лаборатории заквасок Научно-исследовательского молочного института наркомата мясо-молочной промышленности СССР (НИМИ), поделился положительным опытом влияния ацидофильной пасты на гнойную рану [10]. Автор сообщает о том, что профессором Руфановым и доцентом Кузиным еще в 1938 году на Всесоюзном съезде хирургов в 1938 году указывалось на возможность лечения гнойных ран болгарской палочкой. Масштабы исследований впечатляют - так в период с 1934 по 1938 года жидким раствором болгарской палочки подверглись лечению 400 человек, а с 1941 года, когда лекарство было приготовлено в виде пасты - уже 500 человек. Ацидофильная паста эффективна при лечении гнойных ран, зараженных синегнойной палочкой, белым и золотистым стафилококком, гемолитическим стрептококком и стрептококком, кишечной и протейной палочкой. Можно использовать и при остеомиелитах. Через 4-5 дней после начала лечения начинаются грануляции. Отмечается, что паста легко отделяется от ран. Не нарушая грануляций. Особенно указывается на то, что пасту легко приготовить и не требуется остродефицитных медикаментов.
На ту же тему прислали сообщение к.м.н. А.М. Брук и Н.Е. Великанова [11], которые, как следует из статьи еще с 1939 года проводили исследования влияния ацидофильного молока N-ского Института молочной промышленности на гнойную рану в хирургической клинике N-ского медицинского института. Отмечали, что в короткий срок уменьшилось гнойное отделяемое ран, появлялись сочные, свежие грануляции и процесс эпителизации значительно ускорялся. И только наступление войны не позволило ранее опубликовать результаты исследований. Из сообщения выясняется, что автор предыдущего сообщения М.Р. Гибшман из НИМИ с самого начала войны наладил выпуск ацидофильной пасты, обладающей губительными свойствами для гноеродных бактерий, которые стали широко использоваться авторами в течение 2 месяцев - в марте и апреле 1942 года с положительным эффектом (пролечено 102 пациента). Авторы сообщают о фантастических эффекта от применения ацидофильной пасты - заживление трофических язв после ранений за 3-4 недели. Однако, редакция журнала оговаривается, что «считает преждевременно высказываться об исключительно благоприятных результатах, получаемых при применении пасты, и полагает, что там, где условия позволяют и где имеются соответствующие раненые, эти наблюдения должны продолжаться».
Начальник N-ского эвакогоспиталя военврач Дианова сообщает [12], что значению витаминов в питании и лечении уделяется исключительное внимание, особенно в условиях Великой отечественной войны. Военврач Демина сконцентрировалась на витамине С, доходчиво объяснив, что недостаток в питании этого витамина способствует развитию цынги. В ходе исследования окружающих эвакогоспиталь биоресурсов выяснилось наличие достаточного количества природных запасов игл хвои. Исследования показали, что в 143 г. настоя хвои, приготовленного по оригинальной методике, содержит 40 мг витамина С, что вполне хватит для профилактического приема данного витамина, лечебную же дозу автор предлагает увеличивать вдвое.
Профессор Л.М. Нисневич из Кировского облздравотдела пишет о применении гетерогенного сальника для лечения ран [13]. Стерильный сальник коровы или быка обрабатывался перекисью водорода, осушивался стерильными салфетками и использовался при неглубоких ранах. Повязку не меняли в течение недели. Этого срока хватало для появления грануляций и появления участков краевой эпителизации раны. Способ рекомендовано лечить тяжелые неглубокие ранения.
А.П. Носков предложил использовать горячие парафиновые повязки при лечении незаживающих инфицированных ран и язв [14]. Хронически незаживающую рану предлагается послойно накрывать разогретым до 60°С парафином на срок 7-8 дней. Уже на первой перевязке отмечаются грануляции красного цвета. При этом, если до наложения повязки было гнойное отделяемое, то через неделю оно серозное или серозно-гнойное. Заживление раны приводит к образованию нежного рубца.
Заслуженный деятель науки С.Миротворцев из Саратова сообщает о применении древесных сосновых опилок в качестве заменителя перевязочного материала [15]. Сообщается, что они очень хорошо впитывают отделяемое, используются при тяжелых процессах, сопровождающихся большим отделяемым. Особо оговорено, что они дешевы (6-11 копеек за мешочек, в зависимости от размера).
Несколько статей посвящены изобретательству и рационализаторству. Мы сознательно рассматриваем лишь предложения, связанные с непосредственным лечением ран.
С.Л. Шнейдер сообщает о том, что в эвакогоспиталях N-ской области «проделана большая работа по внедрению наиболее совершенных эффективных методов лечения раненых» [16]. Профессор Савиных разработал способ использования мха и торфяной подстилки, как заменителей ваты. Профессор Шнейдер проводит опыты по использованию ацидофильной пасты. Но данная паста производится трестом Маслосырпром под руководством бактериолога В.И. Верещагиной.
К. Керопиан сообщает, что НАПУ НКЗдрава Армянской ССР совместно с научными сотрудниками Ереванского медицинского института производят дефицитные медикаменты и ведут активную исследовательскую деятельность. В частности, доктор Тавмасян предложил стандартные бязевые повязки для отдельных частей тела, которые изготавливаются из ветоши и дают большую экономию в расходовании марлевых бинтов [17]
С.П. Воскресенский перечисляет некоторые [18]. Методика регенерации отработанной ваты. Предлагаются способы использования вместо ваты целлюлозы, а вместо вазелинового масла - турбинного. Йод предлагается использовать из отходов нефти Чусовских источников. Доцент Вороничихин предложил клеол из местной древесины как заменитель коллодиума и клеола, а также собственный рецепт масляно-бальзамического раствора взамен мази Вишневского. Профессор Рабинович из Омска предложил использовать вместо ваты - водоросли.
Таким образом, мы можем утверждать, что, несмотря на казалось бы удовлетворительную теоретическую подготовку, советские хирурги в начале Великой отечественной войны не владели в должной мере практическими навыками обработки огнестрельных ран. Усилия академика Н.Н. Бурденко по ускоренному просвещению хирургов основам лечения ран привело к качественному изменению методов лечения и исправления недочетов образования. Хирурги стали широко использовать подручные материалы в медикаментозных целях. В связи с большим потоком предложений наркомат здравоохранения уже в 1942 году организовал учет всех предложений, которые направлялись в Ученый медицинский совет и Организационно-методическое бюро Главного управления эвакогоспиталей НКЗдрава СССР [18]. НКЗдрав РСФСР выдавал денежные премии медицинским работникам за ценные рационализаторские предложения, одобренные Ученым медицинским советом НКЗдрава СССР.
Инициатива медицинских работников по изобретательству и рационализаторству всячески поощрялась. Появление новелл в перевязочном деле было обусловлено как дефицитом современного перевязочного материала и медицинских средств в условиях военного времени, так и активизацией исследовательской мысли врачей, которым война дала возможность экспериментировать на большом числе раненых бойцов Красной Армии.
Список литературы:
1. Бурденко Н.Н. Очередные задачи военно-полевой хирургии. Хирургия. № 2-3. 1939. С. 11-21.
2. Указания по военно-полевой хирургии (Для врачей полевой санитарной службы) М.: 1941. - 107 с.
3. Бурденко Н.Н. Современная фаза военной хирургии (Организация специальной помощи раненым). Госпитальное дело. № 1-2. 1942. С. 7-11
4. Тюфье Т. и Дефос П. Малая хирургия практического врача. М.- Л.: Государственное медицинское издательство, 1931. - 408 с.
5. Преображенский М.Я., Физическая антисептика при лечении ран: Экспериментальное исследование доктора медицины М.Я. Преображенского. СПб.: К.Л. Риккер. 1894 - 268 с.
6. Петров Н.Н. Лечение инфецированных ран на войне. Петроград: Издание К.Л. Риккера. 1917 - 212 с.
7. Мезонне Ж. Малая хирургия. М.-Л. Государственно издательство биологической и медицинской литературы. 1934. - 570 с.
8. Балалыкин Д.А., Козовенко М.Н.. Черноусов Ф.А. Избранные страницы истории русской хирургии: учебное пособие. М.:Весть, 2013. - 272с.: ил.
9. Решетько М.В. К вопросу обработки кожи раствором марганцовокислого калия. Госпитальное дело, № 7. 1942 - С. 44-45
10. Гибшман М.Р. Лечение гнойных ран ацидофильной пастой. Госпитальное дело, № 10. 1942 - С. 16-19
11. Брук А.М., Великанова Н.Е. О применении ацидофильной пасты НИМИ для лечения огнестрельных ран. Госпитальное дело, № 10. 1942 - С. 19-23
12. Дианова. Применение настоя хвои при лечении ранений и переломов. Госпитальное дело, № 10. 1942 - С. 36-39
13. Нисневич Л.М. О применении гетерогенного сальника для лечения ран. Госпитальное дело № 10-11 1942 - С. 48-49
14. Носков А.П. Лечение незаживающих инфицированных ран и язв горячими парафиновыми повязками. Госпитальное дело № 10-11 1942 - С. 49-52
15. Миротворцев С. Опыт применения древесных опилок в качестве заменителя перевязочного материала. Госпитальное дело № 10-11 1942 - С. 37
16. Шнейдер С.Л. Рационализация, изобретательство и внедрение более совершенных методов лечения раненых в эвакогоспиталях N-ской области. Госпитальное дело № 8-9. 1942 - С. 39 - 41
17. Керопиан К. Изобретательская и рационализаторская работа в Армянской ССР. Госпитальное дело № 8-9. 1942 - С. 41 - 42
18. Воскресенский С.П. Изобретательство и рационализация в эвакогоспиталях. Госпитальное дело № 8-9. 1942 - С. 42 - 44
P.S. При перепечатке ссылка на автора обязательна.
© М.М. Петров, 2013
УДК 616-001.4-057.36-085 «1941-1945»
Военно-медицинский журнал № 9. 2013 - С. 80-85
(http://sc.mil.ru/files/morf/military/archive/VMZH_2013-09n.pdf)
Консервативные методы лечения ран во время Великой отечественной войны (по материалам журнала «Госпитальное дело» за 1942 год)
Петров М.М., доцент
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва
Petrov M.M. Conservative methods of treatment of wounds during the Great Patriotic War (according to the magazine "The Hospital case" for 1942).
The article investigates the reasons for the growth of innovations and inventions by doctors during the Great Patriotic War. It is proved that the suggestions in the analyzed period (1942) were not different novelty and originality. From the article that Soviet doctors at the beginning of the Great Patriotic War, hadn't knowledge of military surgery.
K e y w o r d s: military medicine during the Great Patriotic War, organization of military surgery, innovations and inventions, history of surgery in USSR.
В программной статье «Очередные задачи военно-полевой хирургии» [1] Академик Н.Н. Бурденко в 1939 году поставил задачу «непрерывно изучать и углублять и вырабатывать систему лечения ран. Обсуждать и довести до возможной законченности, найдя путём коллективной проработки общепризнанные методы хотя бы на определённый период до обязательной инструкции». В начале 1941 года были изданы «Указания по военно-полевой хирургии» [2], в которых сформулированы чёткие принципы подхода к лечению огнестрельных ран: «1) Всякая огнестрельная рана является первично бактериально загрязнённой. 2) Имеющиеся средства профилактики инфекции недостаточны для зашивания раны. 3) Первичная (ранняя) хирургическая обработка является единственно надёжным методом предупреждения развития инфекции в ране. 4) Первичный шов после обработки может применяться только при ранениях головы, грудной клетки (пневмоторакс) и живота. 5) Во всех остальных случаях показано лечение под повязками с применением антисептиков и мазей».
Однако, теоретических предположений, приводящихся в Указаниях и основанных на опыте Первой Мировой войны, а также Финской войны и боев на Холхин-Голе недостаточно. Уже в январе 1942 года в журнале «Госпитальное дело» Н.Н. Бурденко [3] констатирует: «мы имеем три этапа деятельности хирурга военного времени: 1) первичное оказание помощи: первичные повязки, неотложные операции, первичная массовая обработка ран; 2) лечение ран и их осложнений в стационарных лечебных учреждениях; 3) лечение, состоящее в ряде мероприятий, направленных к восстановлению утраченных функций; в этот раздел входят и пластические операции, и физиотерапия в широком смысле слова». Н.Н. Бурденко выделяет первый этап - этап первичного оказания помощи, как наиболее важный. На него он отводит 6-18 часов, в течение которых необходимо произвести обработку раны. Развитие хирургической мысли в те времена была таковой, что если в указанный период не успевали произвести первичную хирургическую обработку, то в дальнейшем возможно было лишь консервативное лечение, а операции если и проводились, то больше с целью ревизии гнойных карманов.
Однако, первые же месяцы Великой отечественной войны показали рост смертности раненых. Оказалось, что военные и мобилизованные врачи не обладают знаниями военно-полевой хирургии, не владеют навыками медицинской сортировки, принципы которой изложены в труде Н.И. Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции (в двух частях, 1865-1866)» [8].
В результате отсутствий знаний, ошибочных рекомендации в Указаниях об ограничении сроков, отводящимися на первичную обработку раны, отказа от хирургической обработки ран по истечению 18 часов с момента ранения, врачи тыловых эвакогоспиталей столкнулись с большим числом раненых бойцов, страдающих запущенными формами инфицированных, или как правильнее называть, гнойных ран.
Необходимо обратить внимание на те знания, которыми должен был бы обладать врач-хирург военной поры. Учебники и пособия в основном были переводными. На вооружении врача было пособие французских врачей Т.Тюфье и П. Дефоса «Малая хирургия практического врача» [4], изданная в СССР в 1931 году и Ж. Мезонне «Малая хирургия», изданная в 1934 году [7]. В первом пособии врачам предписывалось при лечении ран использовать метод механической стерилизации - удаления из раны инородных тел, иссечения повреждённых краев раны и ревизию карманов раны. Впоследствии необходимо произвести иммобилизацию раны. Затем предлагалось использовать физические методы - повязки, основанными на концепции физиологической повязки М.Я. Преображенского, разработанной еще в 90-х годах 19 века. М.Я. Преображенский изучал влияние физических свойств повязок на течение ран и доказал, что повязка должна обладать следующими свойствами: достаточным впитыванием и испарением. По мнению Преображенского [5], если повязка соответствует этим качествам, то этого достаточно для воспрепятствования проникания токсинов и внутрь организма. Сама по себе повязка должна быть стерильной. Перевязочный материал также должен обладать определенными качествами. Так еще в 1917 году профессор Н.Н. Петров пишет «основным незаменимым материалом для перевязывания ран является стерилизованная гигроскопическая белая марля. Серая и вообще всякая негигроскопическая, т.е. плавающая на воде марля годится на бинты, но совершенно непригодна для перевязывания ран». Причем Петров не видит особой разницы при излечивании раны между модной в те времена так называемой антисептической марлей - сулемовой, йодоформной, виоформной и др. и асептической белой марлей. «Не только бактерии, но даже мухи находят под такой марлей удовлетворительные условия для своего размножения и черви заводятся под антисептическими повязками также, как и под асептическими». Также профессор Петров констатирует, что антисептическая марля не уничтожает и не предупреждает раневую инфекцию. Поверх марли Петров рекомендует накладывать лигнин, поверх лигнина гидроскопическую, «но на деле очень плохо всасывающую» вату. Петров стремится предупредить врачей от серьезных ошибок, которых не видят его французские коллеги - проведение щадящих процедур при всех последующих перевязках. Минимальные механические воздействия. Бережливое отношение к раневым грануляциям, «удалять надо только то, под чем задерживается гной. Очищать только в той мере, в какой это удается легко, без повреждений грануляций». Для этих целей профессор Петров предлагает использовать гипертонический (10-20%) раствор ClNa, который «несравненно нежнее и действительнее наших рук, пинцетов и ножниц помогает очистке гноящихся ран». Профессор Петров Н.Н. впоследствии стал основателем отечественной деонтологии, но уже в пособии по лечению ран он призывает хирургов к аккуратности и культуре оперативной техники: «при всякой перевязке нужно как можно меньше пользоваться обнаженными руками и пальцами, широко заменяя их зрением, крючками, пинцетами». Стоит отметить, что книга снабжена фотографиями правильных и неправильных перевязок с комментариями.
Также действенными методами очищения ран являлись химические методы. Т.Тюфье и П. Дефос утверждают [4], что наилучшим антисептическим раствором считается дакеновская жидкость, употребляемая по способу Карреля. Действие дакеновской жидкости основано на бактерицидных свойствах хлора. Каррель предложил орошать раневую поверхность раствором Дакена посредством каучуковых трубочек, имеющих отверстия, и таким образом осуществлялся постоянный приток антисептической жидкости в рану. Сами трубочки фиксировались марлевыми салфетками, окружающая кожа изолировалась марлей, пропитанная вазелином. Поверх накладывалась повязка, состоящая из слоя марли, гигроскопической ваты, простой ваты и второго слоя марли. Накладывалась такая повязка на рану стороной с гигроскопической ватой. Предлагалось производить перевязки 1 раз в сутки. Однако, редактор пособия доктор Н.Г. Пономарев оговаривается, что в настоящее время (1931 год) уже никто постоянно не орошает гнойную рану, а прибегают к регулярному вливанию через каждые 2 часа.
В 1934 году на вооружение советского врача поступает учебник профессора Ж. Мезонне «Малая хирургия» [7]. В данном учебнике перечисляются средства, необходимые для перевязки ран, а также их заменители. Так есть простая вата (сырец) и гигроскопическая. Отдельно оговаривается восстановление бывшей в употреблении ваты. Перечислены средства, заменяющие вату: капок - сообщается, что добывается во французских колониях, после соответствующей обработки способен всасывать воды в количестве в 15-20 раз превышающей его вес; английская корпия - ткань, состоящая из хлопчатобумажных волокон, льна или конопли; льняное полотно - рекомендуется советскими учеными Макушиным и Медведевым, особенно для ран; торфяная вата, или торфяной мох - можно использовать лишь как замену обычной серой ваты; целлюлозная вата - по своим свойствам схожа с торфяной ватой; древесные материалы - опилки, так как обладают большой всасывающей способностью; зола соломы; пакля. В деле перевязки ран важно было зафиксировать повязку, либо непосредственно без шва закрыть рану. В связи с этим важны были клейкие вещества. Для этого Мезонне предлагает использовать: коллодий - смесь пироксилина со спиртом и эфиром (густая, легковоспламеняющаяся жидкость); колязин - раствор целлюлозы в чистом ацетоне. Рекомендуются и липкие ткани: липкий пластырь; пластырь Виго, содержащий ртуть; лейкопласт Унна и его дериваты, изготавливающиеся методом примешивания лекарственных веществ, например окиси цинка или эктогана к раствору каучука или гуттаперчи в бензине; английский пластырь, приготовленный на студенистом рыбьем клее из плавательного пузыря осетра. Также в арсенале хирурга имеются лаки и пасты: раствор каучука, раствор концентрированной гуттаперчи, стереозоль (лак с карболовой кислотой), адгезоль (лак из нафтола и росноладонной кислоты), паста Унна (мягкий и твердый вариант), матисол или мастика Геттингера. К антисептическим средствам относятся: Йодная настойка (раствор йода в очищенном неректификованном спирте, содержащего ацетон, который сообщает настойке раздражающее действие), упоминается йодный хлорофор, а также йодистое масло, или липидиол; алкоголь (спирт) как в чистом виде, так и в сочетании с антисептичесими средствами (йодный спирт 2 и 4%, тимоловый спирт 5%, пикриновый спирт: пикриновой кислоты 5,0, 70% спирт 100,0, 2 и 5% формалтновый спирт, хлористый спирт); гоменол - очищенное масло «няули», в современной транскрипции ниаули - масла дерева, произрастающего в Австралии, в Новой Каледонии и обладающего антисептическим, бактерицидным, болеутоляющим, жаропонижающим, заживляющим, общестимулирующим, противозастойным, противоревматическим, бальзамическим действиями, так же способствует рубцеванию; гипохлориды, раствор Дакена, хлорамины; гипертонические растворы хлористого натрия; хлористая магнезия, карболовая кислота и ее дериваты; ртутные соли; иодоформ, как в виде растворов, так и в виде мазей, карандашей, свечей, порошков и йодоформной марли; производные висмута - айрол, дерматол, ксероформ; кислород - газообразный кислород, перекись водорода, перекись буры; перекись цинка (эктоган); марганцовокислый калий (перманганат калия) в водных растворах в концентрации от 0, 025 до 0,1%; соли серебра - азотокислое серебро (ляпис), лимонокислое серебро (ситроль); соли цинка - хлористый цинк, окись цинка, сернокислый цинк, перекись цинка; борная кислота и ее дериваты - бороглицерин, борносалициловая кислота; формалин и его дериваты - формалин. Лизоформ; нафтол и его дериваты - камфорный нафтол, лизол; тимол (раствор, марля, масло, спирт), аристол, хлорал; салицилат карболовой кислоты; уксуснокислый глинозем; смолки - перувианский бальзам, стиракс, амбрин.
Таким образом, можно предполагать, что советский врач-хирург должен был обладать масштабным энциклопедическими познаниями в области лечения гнойных ран.
Практика показала, что советские врач в начале войны продолжали ушивать огнестрельную рану без проведения первичной хирургической обработки в установленные сроки, и лечили гнойные раны повязками с линиментами.
Для изменения стереотипов врачей Красной Армии в 1941 году Н.Н. Бурденко срочно принимается решение, что, несмотря на тяжелую ситуацию на фронте, блокаду Ленинграда, приближении линии фронта к Москве необходимо издать новым тиражом работу Н.И. Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии…» и обеспечить все бесчисленные медсанбаты и военные госпитали [8].
А в начале 1942 года в журнале «Госпитальное дело» публикуется статья Н.Н. Бурденко «Современная фаза военной хирургии (Организация специальной помощи раненым)» [3], где об организации военной санитарии указывает, что в первой фазе лечении ранений «каждый врач должен уметь наложить повязку на рану с соблюдением правил асептики, знать противосептические средства для ран и особенно средства бактериостатические, уметь наложить иммобилизующую повязку, произвести переливание крови». Ко второй фазе - первичной хирургической обработке - активному вмешательству на ране с удалением «всех безжизненных участков травмированных тканей, вплоть до живых участков, в которых циркулирует кровь» можно прибегать в сроке не позднее 18 часов с момента ранения, после - лишь раскрытие «карманов раны». В случае невозможности произвести первичную хирургическую обработку, Бурденко предлагает «ограничиться только простейшими процессами», ссылаясь на наличие ряда «средств, позволяющих парализовать их способность к размножению, их жизненные процессы и таким образом удлинить сроки для необходимой обработки».
К третьей фазе фактически относится реабилитация раненых, о которой Н.Н. Бурденко говорит как о новых методах «организации помощи раненым, которые в нашей армии вошли в жизнь только в настоящей войне».
Усилия Н.Н. Бурденко привели к улучшению показателей лечебно-диагностической работы в эвакогоспиталях: прекращено наложение швов на огнестрельные раны, вместо них стали производить первичную хирургическую обработку [8], что не могло отразиться на отдаленных результатах лечения.
Анализируя журнал «Госпитальное дело» за 1942 год можно отметить, что старания Н.Н. Бурденко не были напрасными. В условиях дефицита перевязочного материала, лекарственных средств врачи на местах стали использовать забытые способы лечения ран и осваивать новые.
Ниже предлагается краткий обзор рационализаторских предложений и статей врачей.
М.В. Решетько [9] в связи с затруднением жирах и невозможности использовать цинковую мазь «столь необходимую для защиты кожи вокруг раны от раздражения, вызываемого обильным гнойным отделяемым», вспомнил о водных растворах марганцовокислого калия (перманганата калия), который стали применять 3 и 5% концентрации для обработки окружностей ран. Даже небольшой опыт убедил автора, что это простой, дешевый и доступный метод предохраняет кожу даже при наложении гипса, а также прекрасно подходит для излечения экземы и может применяться даже при остеомиелитах.
М.Р. Гибшман из Кургана, директор лаборатории заквасок Научно-исследовательского молочного института наркомата мясо-молочной промышленности СССР (НИМИ), поделился положительным опытом влияния ацидофильной пасты на гнойную рану [10]. Автор сообщает о том, что профессором Руфановым и доцентом Кузиным еще в 1938 году на Всесоюзном съезде хирургов в 1938 году указывалось на возможность лечения гнойных ран болгарской палочкой. Масштабы исследований впечатляют - так в период с 1934 по 1938 года жидким раствором болгарской палочки подверглись лечению 400 человек, а с 1941 года, когда лекарство было приготовлено в виде пасты - уже 500 человек. Ацидофильная паста эффективна при лечении гнойных ран, зараженных синегнойной палочкой, белым и золотистым стафилококком, гемолитическим стрептококком и стрептококком, кишечной и протейной палочкой. Можно использовать и при остеомиелитах. Через 4-5 дней после начала лечения начинаются грануляции. Отмечается, что паста легко отделяется от ран. Не нарушая грануляций. Особенно указывается на то, что пасту легко приготовить и не требуется остродефицитных медикаментов.
На ту же тему прислали сообщение к.м.н. А.М. Брук и Н.Е. Великанова [11], которые, как следует из статьи еще с 1939 года проводили исследования влияния ацидофильного молока N-ского Института молочной промышленности на гнойную рану в хирургической клинике N-ского медицинского института. Отмечали, что в короткий срок уменьшилось гнойное отделяемое ран, появлялись сочные, свежие грануляции и процесс эпителизации значительно ускорялся. И только наступление войны не позволило ранее опубликовать результаты исследований. Из сообщения выясняется, что автор предыдущего сообщения М.Р. Гибшман из НИМИ с самого начала войны наладил выпуск ацидофильной пасты, обладающей губительными свойствами для гноеродных бактерий, которые стали широко использоваться авторами в течение 2 месяцев - в марте и апреле 1942 года с положительным эффектом (пролечено 102 пациента). Авторы сообщают о фантастических эффекта от применения ацидофильной пасты - заживление трофических язв после ранений за 3-4 недели. Однако, редакция журнала оговаривается, что «считает преждевременно высказываться об исключительно благоприятных результатах, получаемых при применении пасты, и полагает, что там, где условия позволяют и где имеются соответствующие раненые, эти наблюдения должны продолжаться».
Начальник N-ского эвакогоспиталя военврач Дианова сообщает [12], что значению витаминов в питании и лечении уделяется исключительное внимание, особенно в условиях Великой отечественной войны. Военврач Демина сконцентрировалась на витамине С, доходчиво объяснив, что недостаток в питании этого витамина способствует развитию цынги. В ходе исследования окружающих эвакогоспиталь биоресурсов выяснилось наличие достаточного количества природных запасов игл хвои. Исследования показали, что в 143 г. настоя хвои, приготовленного по оригинальной методике, содержит 40 мг витамина С, что вполне хватит для профилактического приема данного витамина, лечебную же дозу автор предлагает увеличивать вдвое.
Профессор Л.М. Нисневич из Кировского облздравотдела пишет о применении гетерогенного сальника для лечения ран [13]. Стерильный сальник коровы или быка обрабатывался перекисью водорода, осушивался стерильными салфетками и использовался при неглубоких ранах. Повязку не меняли в течение недели. Этого срока хватало для появления грануляций и появления участков краевой эпителизации раны. Способ рекомендовано лечить тяжелые неглубокие ранения.
А.П. Носков предложил использовать горячие парафиновые повязки при лечении незаживающих инфицированных ран и язв [14]. Хронически незаживающую рану предлагается послойно накрывать разогретым до 60°С парафином на срок 7-8 дней. Уже на первой перевязке отмечаются грануляции красного цвета. При этом, если до наложения повязки было гнойное отделяемое, то через неделю оно серозное или серозно-гнойное. Заживление раны приводит к образованию нежного рубца.
Заслуженный деятель науки С.Миротворцев из Саратова сообщает о применении древесных сосновых опилок в качестве заменителя перевязочного материала [15]. Сообщается, что они очень хорошо впитывают отделяемое, используются при тяжелых процессах, сопровождающихся большим отделяемым. Особо оговорено, что они дешевы (6-11 копеек за мешочек, в зависимости от размера).
Несколько статей посвящены изобретательству и рационализаторству. Мы сознательно рассматриваем лишь предложения, связанные с непосредственным лечением ран.
С.Л. Шнейдер сообщает о том, что в эвакогоспиталях N-ской области «проделана большая работа по внедрению наиболее совершенных эффективных методов лечения раненых» [16]. Профессор Савиных разработал способ использования мха и торфяной подстилки, как заменителей ваты. Профессор Шнейдер проводит опыты по использованию ацидофильной пасты. Но данная паста производится трестом Маслосырпром под руководством бактериолога В.И. Верещагиной.
К. Керопиан сообщает, что НАПУ НКЗдрава Армянской ССР совместно с научными сотрудниками Ереванского медицинского института производят дефицитные медикаменты и ведут активную исследовательскую деятельность. В частности, доктор Тавмасян предложил стандартные бязевые повязки для отдельных частей тела, которые изготавливаются из ветоши и дают большую экономию в расходовании марлевых бинтов [17]
С.П. Воскресенский перечисляет некоторые [18]. Методика регенерации отработанной ваты. Предлагаются способы использования вместо ваты целлюлозы, а вместо вазелинового масла - турбинного. Йод предлагается использовать из отходов нефти Чусовских источников. Доцент Вороничихин предложил клеол из местной древесины как заменитель коллодиума и клеола, а также собственный рецепт масляно-бальзамического раствора взамен мази Вишневского. Профессор Рабинович из Омска предложил использовать вместо ваты - водоросли.
Таким образом, мы можем утверждать, что, несмотря на казалось бы удовлетворительную теоретическую подготовку, советские хирурги в начале Великой отечественной войны не владели в должной мере практическими навыками обработки огнестрельных ран. Усилия академика Н.Н. Бурденко по ускоренному просвещению хирургов основам лечения ран привело к качественному изменению методов лечения и исправления недочетов образования. Хирурги стали широко использовать подручные материалы в медикаментозных целях. В связи с большим потоком предложений наркомат здравоохранения уже в 1942 году организовал учет всех предложений, которые направлялись в Ученый медицинский совет и Организационно-методическое бюро Главного управления эвакогоспиталей НКЗдрава СССР [18]. НКЗдрав РСФСР выдавал денежные премии медицинским работникам за ценные рационализаторские предложения, одобренные Ученым медицинским советом НКЗдрава СССР.
Инициатива медицинских работников по изобретательству и рационализаторству всячески поощрялась. Появление новелл в перевязочном деле было обусловлено как дефицитом современного перевязочного материала и медицинских средств в условиях военного времени, так и активизацией исследовательской мысли врачей, которым война дала возможность экспериментировать на большом числе раненых бойцов Красной Армии.
Список литературы:
1. Бурденко Н.Н. Очередные задачи военно-полевой хирургии. Хирургия. № 2-3. 1939. С. 11-21.
2. Указания по военно-полевой хирургии (Для врачей полевой санитарной службы) М.: 1941. - 107 с.
3. Бурденко Н.Н. Современная фаза военной хирургии (Организация специальной помощи раненым). Госпитальное дело. № 1-2. 1942. С. 7-11
4. Тюфье Т. и Дефос П. Малая хирургия практического врача. М.- Л.: Государственное медицинское издательство, 1931. - 408 с.
5. Преображенский М.Я., Физическая антисептика при лечении ран: Экспериментальное исследование доктора медицины М.Я. Преображенского. СПб.: К.Л. Риккер. 1894 - 268 с.
6. Петров Н.Н. Лечение инфецированных ран на войне. Петроград: Издание К.Л. Риккера. 1917 - 212 с.
7. Мезонне Ж. Малая хирургия. М.-Л. Государственно издательство биологической и медицинской литературы. 1934. - 570 с.
8. Балалыкин Д.А., Козовенко М.Н.. Черноусов Ф.А. Избранные страницы истории русской хирургии: учебное пособие. М.:Весть, 2013. - 272с.: ил.
9. Решетько М.В. К вопросу обработки кожи раствором марганцовокислого калия. Госпитальное дело, № 7. 1942 - С. 44-45
10. Гибшман М.Р. Лечение гнойных ран ацидофильной пастой. Госпитальное дело, № 10. 1942 - С. 16-19
11. Брук А.М., Великанова Н.Е. О применении ацидофильной пасты НИМИ для лечения огнестрельных ран. Госпитальное дело, № 10. 1942 - С. 19-23
12. Дианова. Применение настоя хвои при лечении ранений и переломов. Госпитальное дело, № 10. 1942 - С. 36-39
13. Нисневич Л.М. О применении гетерогенного сальника для лечения ран. Госпитальное дело № 10-11 1942 - С. 48-49
14. Носков А.П. Лечение незаживающих инфицированных ран и язв горячими парафиновыми повязками. Госпитальное дело № 10-11 1942 - С. 49-52
15. Миротворцев С. Опыт применения древесных опилок в качестве заменителя перевязочного материала. Госпитальное дело № 10-11 1942 - С. 37
16. Шнейдер С.Л. Рационализация, изобретательство и внедрение более совершенных методов лечения раненых в эвакогоспиталях N-ской области. Госпитальное дело № 8-9. 1942 - С. 39 - 41
17. Керопиан К. Изобретательская и рационализаторская работа в Армянской ССР. Госпитальное дело № 8-9. 1942 - С. 41 - 42
18. Воскресенский С.П. Изобретательство и рационализация в эвакогоспиталях. Госпитальное дело № 8-9. 1942 - С. 42 - 44
P.S. При перепечатке ссылка на автора обязательна.