Рак на горе - обзор отечественной онкологии
http://ej.ru/?a=note&id=27492
13 АПРЕЛЯ 2015, ЯРОСЛАВ АШИХМИН
Посвящается моему близкому другу Игорю Самойленко - блестящему диагносту и онкологу, не потерявшему за годы работы в РОНЦе сострадание к людям и веру в нашу медицину
Медицинская среда - одна из самых закрытых и консервативных. «О плохом» здесь говорить не очень принято. Опытные врачи предпочитают не выносить сор из избы не только из-за страха перед начальством и корпоративной культуры, но и в связи с опасениями, что люди, не обладающие достаточным бэкграундом в области биомедицинской этики, их неправильно поймут и обвинят в нарушении морального кодекса.
Обладающие знанием об истинном положении вещей чиновники лишатся постов тотчас же после придания огласке информации об истинных масштабах бедствия. Выступления некоторых врачей, «объявивших войну системе», часто носят популистский характер или служат защите личных интересов.
Тем временем атмосфера в медицинской среде накаляется. В федеральных центрах врач может получать всего 8-25 тысяч рублей в месяц, но официальные низкие зарплаты - далеко не основной фактор. Значительно труднее переносить постоянную утрату возможностей оказывать медицинскую помощь пациентам.
Чтобы ответить на вопрос «Почему в современной России практически невозможно получить квалифицированную медицинскую помощь?» и наметить пути реформирования отрасли, необходимо полноценное понимание многогранных проблем, парализовавших нашу медицину буквально на каждом уровне. Первый мини-обзор будет посвящен онкологии ввиду социальной и психологической значимости этой сферы.
Ежегодно в России от онкологических заболеваний умирает около 300 тысяч человек. Примерно столько же - но в значительно меньших мучениях - людей погибало бы, если бы ежедневно разбивалось три заполненных «Боинга».
Одна из главных проблем российской онкологии - позднее выявление рака, значительно усложняющее и удорожающее лечение. Оно обусловлено следующими факторами:
Не только пациентам, но и многим практикующим докторам трудно понять, что скрининг («онкочекап», «профилактическое обследование») должны проходить только здоровые люди. Его состав подбирается согласно возрасту, полу и наследственной патологии. Наиболее грамотно состав скринингов, которые нужно пройти здоровым людям, указан на сайте USPSTF. В него не входят МРТ (магнитно-резонансная томография) всего тела, УЗИ органов брюшной полости, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), онкомаркеры и другие любимые россиянами исследования! Они исключены из-за неспецифичности (положительный тест только напугает, но скорее всего ни о чем не будет свидетельствовать, как в случае большинства онкомаркеров) или из-за низкой чувствительности (отрицательный результат УЗИ брюшной полости не исключает рак). Для каких-то видов рака просто не создано ранней диагностики.
Многие слышали про истории, когда человек, будучи абсолютно здоровым, ежегодно проходил КТ или МРТ, а рак поджелудочной железы был выявлен на неоперабельной стадии. Для онколога в этом нет ничего странного - сами по себе исследования не снижают риск болезни (КТ потенциально может даже повышать), а рак поджелудочной железы часто растет столь быстро, что при определенной доле невезения мог возникнуть и успеть спрогрессировать между двумя исследованиями.
Тут мы подходим к самому главному: подход врачей к обследованию пациентов с любыми жалобами должен быть принципиально иным, нежели к людям без симптомов болезни (канцерофобия не в счет, ею должны заниматься психотерапевты). Это значит, что до причины условных слабости и горечи во рту обязательно нужно докопаться! Здесь важен как талант врача, так и доступ к ресурсам - тем самым ПЭТ и МРТ. Почему же настолько много случаев рака остается недиагностированным до самых последних стадий? Причины этого следующие:
Особо следует сказать о морфологической диагностике (установлении диагноза «по данным биопсии»). В морфологии главное - глаза и опыт, отсутствие которых нельзя компенсировать никакими новейшими девайсами. Советская морфологическая школа, одна из лучших в мире, сегодня разрушена до основания. Отсюда столько неверных диагнозов. Таргетная терапия рака, о которой сейчас так много говорят, требует молекулярно-генетической диагностики. Ставшие рутинными за рубежом методы исследования у нас проводятся в единичных центрах и почти всегда платно.
Но вот диагноз рака наконец поставлен. Не будем затрагивать поздние стадии и паллиативную помощь. Что мешает провести качественное лечение?
Второй шаг - время от уточнения стадии заболевания до проведения оперативного лечения. Хороший хирург не будет брать «на стол» необследованного больного - оперирование пациента с отдаленными метастазами может лишь ухудшить качество жизни, не добавив к ней ни месяца. Чем больше откладывается операция, тем выше риск появления метастаз, поэтому нередко пациентам, прошедшим «все круги ада» и попавшим наконец к хирургу, объясняют, что операция (уже) не показана.
Надо сказать, что в единичных отделениях федеральных центров качество лечения не уступает лучшим западным клиникам. Это оказывается возможным благодаря личной воле и связям их руководителей, сумевшим собрать коллектив врачей-энтузиастов. Они поддерживают тлеющий огонек науки: в тяжелейших условиях российским онкологам удается создавать вакцины от рака, новые таргетные препараты и отыскивать новые «ранние» онкомаркеры.
Таким образом, можно видеть, что клубок проблем современной онкологии очень плотный и простым увеличением финансирования его не решить. При появлении у общества ресурсов главные усилия должны быть направлены на создание новой школы онкологов, которые будут обладать современным медицинским знанием и смогут успешно взаимодействовать с врачами других специальностей.
Что же делать пациентам, пока это «счастливое завтра» не наступило? Можно порекомендовать следующие:
13 АПРЕЛЯ 2015, ЯРОСЛАВ АШИХМИН
Посвящается моему близкому другу Игорю Самойленко - блестящему диагносту и онкологу, не потерявшему за годы работы в РОНЦе сострадание к людям и веру в нашу медицину
Медицинская среда - одна из самых закрытых и консервативных. «О плохом» здесь говорить не очень принято. Опытные врачи предпочитают не выносить сор из избы не только из-за страха перед начальством и корпоративной культуры, но и в связи с опасениями, что люди, не обладающие достаточным бэкграундом в области биомедицинской этики, их неправильно поймут и обвинят в нарушении морального кодекса.
Обладающие знанием об истинном положении вещей чиновники лишатся постов тотчас же после придания огласке информации об истинных масштабах бедствия. Выступления некоторых врачей, «объявивших войну системе», часто носят популистский характер или служат защите личных интересов.
Тем временем атмосфера в медицинской среде накаляется. В федеральных центрах врач может получать всего 8-25 тысяч рублей в месяц, но официальные низкие зарплаты - далеко не основной фактор. Значительно труднее переносить постоянную утрату возможностей оказывать медицинскую помощь пациентам.
Чтобы ответить на вопрос «Почему в современной России практически невозможно получить квалифицированную медицинскую помощь?» и наметить пути реформирования отрасли, необходимо полноценное понимание многогранных проблем, парализовавших нашу медицину буквально на каждом уровне. Первый мини-обзор будет посвящен онкологии ввиду социальной и психологической значимости этой сферы.
Ежегодно в России от онкологических заболеваний умирает около 300 тысяч человек. Примерно столько же - но в значительно меньших мучениях - людей погибало бы, если бы ежедневно разбивалось три заполненных «Боинга».
Одна из главных проблем российской онкологии - позднее выявление рака, значительно усложняющее и удорожающее лечение. Оно обусловлено следующими факторами:
Низкой медицинской культурой населения. Люди склонны оттягивать до последнего обращение к врачу и пренебрегать рекомендациями по дообследованию.
Отсутствием грамотно построенных скрининговых программ - тех, что выявляют рак на самой ранней стадии у внешне здоровых людей. К сожалению, придуманная Минздравом всероссийская программа диспансеризации практически провалилась: главная целевая популяция - люди без симптомов болезни - так и не пришла в «кабинеты здоровья». При этом отдельные массово посещаемые кабинеты здоровья работали с невероятной перегрузкой - на одного пациента по факту отводилось 5-10 минут, за это время физически невозможно выполнить все скрининговые процедуры.
Неудовлетворительной - запоздалой и неточной - диагностикой рака при наличии у пациентов тех или иных симптомов.
Не только пациентам, но и многим практикующим докторам трудно понять, что скрининг («онкочекап», «профилактическое обследование») должны проходить только здоровые люди. Его состав подбирается согласно возрасту, полу и наследственной патологии. Наиболее грамотно состав скринингов, которые нужно пройти здоровым людям, указан на сайте USPSTF. В него не входят МРТ (магнитно-резонансная томография) всего тела, УЗИ органов брюшной полости, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), онкомаркеры и другие любимые россиянами исследования! Они исключены из-за неспецифичности (положительный тест только напугает, но скорее всего ни о чем не будет свидетельствовать, как в случае большинства онкомаркеров) или из-за низкой чувствительности (отрицательный результат УЗИ брюшной полости не исключает рак). Для каких-то видов рака просто не создано ранней диагностики.
Многие слышали про истории, когда человек, будучи абсолютно здоровым, ежегодно проходил КТ или МРТ, а рак поджелудочной железы был выявлен на неоперабельной стадии. Для онколога в этом нет ничего странного - сами по себе исследования не снижают риск болезни (КТ потенциально может даже повышать), а рак поджелудочной железы часто растет столь быстро, что при определенной доле невезения мог возникнуть и успеть спрогрессировать между двумя исследованиями.
Тут мы подходим к самому главному: подход врачей к обследованию пациентов с любыми жалобами должен быть принципиально иным, нежели к людям без симптомов болезни (канцерофобия не в счет, ею должны заниматься психотерапевты). Это значит, что до причины условных слабости и горечи во рту обязательно нужно докопаться! Здесь важен как талант врача, так и доступ к ресурсам - тем самым ПЭТ и МРТ. Почему же настолько много случаев рака остается недиагностированным до самых последних стадий? Причины этого следующие:
Врачи первичного звена (поликлиники) не обучены дифференциальной диагностике, при расспросе пациентов отсутствует «онкологическая настороженность». В определенной мере врачей оправдывает жесткая нехватка времени - при 12-15 минутах, отведенных на прием, физически невозможно провести полноценный сбор жалоб и анамнеза, изучить данные проведенных исследований, пропальпировать все группы лимфоузлов и провести массу иных важных манипуляций. Есть единичные уникальные врачи, которые могут выдержать 5-10 часов этого блица. Подавляющее большинство же - это рутинеры, для которых главное - правильно заполнить бумажки, а не сформулировать диагностическую концепцию. Их можно понять: за смерть через пару лет пациента от невыявленного рака не выгонят, а за неверно выписанные рецепты - могут.
Качество диагностики даже в крупных лечебных центрах из рук вон плохое. Губернаторам показывают «новейшее оборудование», а врачи не умеют на нем работать. Кроме того, конфигурации оборудования часто выбираются наобум, нет расходных материалов. Например, не каждый может позволить себе «докупить» контраст (1 флакон стоит от 2 до 10 тысяч рублей), а исследования без его введения могут быть совершенно бесполезны. К великолепному УЗИ не куплен правильный датчик. В лаборатории нет качественного реактива. И снова - все нужно делать очень быстро, если картинка получилась смазанной - не беда, лишь бы не задержать очередь...
Особо следует сказать о морфологической диагностике (установлении диагноза «по данным биопсии»). В морфологии главное - глаза и опыт, отсутствие которых нельзя компенсировать никакими новейшими девайсами. Советская морфологическая школа, одна из лучших в мире, сегодня разрушена до основания. Отсюда столько неверных диагнозов. Таргетная терапия рака, о которой сейчас так много говорят, требует молекулярно-генетической диагностики. Ставшие рутинными за рубежом методы исследования у нас проводятся в единичных центрах и почти всегда платно.
Плохое взаимодействие между врачами-специалистами и онкологами. Вопреки бытующему мнению, чаще всего диагностируют рак не онкологи, а врачи других специальностей. Как и терапевты поликлиник, многие из них недостаточно компетентны в онкологии. Онкологи же занимаются в первую очередь лечением пациентов, у которых рак уже выявлен, поэтому «сложный» случай, например, ранняя стадия рака с неспецифичными жалобами, может поставить их в тупик. Единственный рецепт успеха здесь - это междисциплинарное взаимодействие. Районная поликлиника с жесточайшим графиком работы физически не может себе позволить проведение очного консилиума из специалиста по лучевой диагностике, онколога и терапевта.
Но вот диагноз рака наконец поставлен. Не будем затрагивать поздние стадии и паллиативную помощь. Что мешает провести качественное лечение?
Потеря времени на всех этапах. После того как диагноз установлен, рак необходимо правильно стадировать, так как от стадии напрямую зависит возможность операции и агрессивность лечения. Помимо точечного обследования пораженного органа стандартный «пакет» включает в себя МРТ головного мозга, КТ брюшной полости с контрастом, КТ грудной клетки, УЗИ нескольких групп лимфоузлов. Часто также нужна сцинтиграфия костей скелета. На этом этапе здесь больше всего чувствуется узкое горлышко системы диагностики. Люди, которым исследования нужны срочно, попадают в общую очередь, сдвинуть которую невозможно. Предложение провести исследование платно грозит жалобой, поэтому большинство врачей предпочитают не упоминать о степени срочности, а при малой доступности лучевой диагностики - о необходимости ее проведения.
Второй шаг - время от уточнения стадии заболевания до проведения оперативного лечения. Хороший хирург не будет брать «на стол» необследованного больного - оперирование пациента с отдаленными метастазами может лишь ухудшить качество жизни, не добавив к ней ни месяца. Чем больше откладывается операция, тем выше риск появления метастаз, поэтому нередко пациентам, прошедшим «все круги ада» и попавшим наконец к хирургу, объясняют, что операция (уже) не показана.
Неправильный выбор тактики лечения. Ни для кого не секрет, что лечить рак в России по западным стандартам практически невозможно, в первую очередь из-за отсутствия дорогостоящих медикаментов и инструментария. Отдельные коллективы врачей получают их в руки на короткое время, недостаточное для того, чтобы накопить опыт использования их в высоких дозах. Некоторые западные онкогематологи говорят «мой пациент должен либо выздороветь, либо погибнуть от лечения» не оттого, что они сорвиголовы, а потому что уверены, что смогут удержать на волоске жизнь человека с нулевым иммунитетом. Применение схем химиотерапии даже умеренной агрессивности - проводимых в амбулаторных условиях - в России чревато фатальным исходом: мало кто возьмется срочно госпитализировать пациента с тяжелым, но закономерным побочным эффектом от лечения. Это приводит к повсеместному использованию схем лечения с низкой эффективностью. Если пациент быстро умирает от прогрессирования болезни, это считается «нормальным».
Надо сказать, что в единичных отделениях федеральных центров качество лечения не уступает лучшим западным клиникам. Это оказывается возможным благодаря личной воле и связям их руководителей, сумевшим собрать коллектив врачей-энтузиастов. Они поддерживают тлеющий огонек науки: в тяжелейших условиях российским онкологам удается создавать вакцины от рака, новые таргетные препараты и отыскивать новые «ранние» онкомаркеры.
Пренебрежение мультидисциплинарным подходом. Не меньшая проблема - узость мышления отдельных онкологов и нежелание переадресовать пациента к коллегам. Если человек «попадает» к химиотерапевту, он может не рекомендовать необходимую операцию. Хирург может «забыть» об обязательном курсе химиотерапии после операции. Лучевые методы лечения, призванные «уничтожить» метастазы в лимфоузлах, должны дополнять многие операции и химиотерапию, но по факту практически не применяются. Такие технологии лечения, как иммунотерапия и интраоперационная биопсия (когда хирурги прямо во время операции ждут срочного ответа морфолога, чтобы решить, какую часть органа удалять) для большинства региональных центров относятся к области фантастики. Нужно помнить о том, что пациенты с раком, как правило, пожилые люди с «букетом» болезней внутренних органов, которые имеют обыкновение обостряться на фоне химиотерапии. В узкоспециализированных онкологических центрах практически невозможно получить качественное лечение сопутствующей патологии, шансы умереть от обострения которой порой много выше, чем риск смерти от рака. По этой причине на Западе практически отказались от их создания: чтобы лечить тяжелых больных качественно, онкоцентр должен входить в состав крупного госпиталя.
Отсутствие контроля за состоянием после лечения. Пациенты, прошедшие лечение, порой в течение всей оставшейся жизни требуют наблюдения онколога и контроля состояния с применением дорогостоящих методов диагностики. Указанные выше сложности приводят к тому, что такой контроль не проводится с необходимой периодичностью и рецидив болезни выявляется на поздней стадии.
Таким образом, можно видеть, что клубок проблем современной онкологии очень плотный и простым увеличением финансирования его не решить. При появлении у общества ресурсов главные усилия должны быть направлены на создание новой школы онкологов, которые будут обладать современным медицинским знанием и смогут успешно взаимодействовать с врачами других специальностей.
Что же делать пациентам, пока это «счастливое завтра» не наступило? Можно порекомендовать следующие:
В обязательном порядке периодически проходить все положенные профилактические исследования, но не делать «лишних».
При длительном плохом самочувствии или появлении в теле образований необходимо обратиться к квалифицированному врачу и «добиться» установки точного диагноза (исключить новообразования).
Нельзя терять время. Если процесс диагностики затягивается, задумайтесь о том, чтобы поменять клинику либо пройти часть тестов платно.
Не спешите лечиться на Западе, пока не исчерпали возможности в России. Квалификация русскоговорящих врачей Германии и Израиля нередко ниже их российских коллег.
При «сложном» диагнозе обязательно получите второе мнение одного из ведущих специалистов. Часто необходима повторная консультация насчет проведенных исследований и препаратов, поэтому нужно хранить все «стекла», «блоки» и «диски» как зеницу ока.
Нужно помнить, что «диагноз - это не приговор». Даже самые тяжелые заболевания лечатся, но в нашей стране особенно необходимы воля пациента и содействие врачу. Найдите такого врача, который ответит на все ваши вопросы и вселит уверенность.
Если такого нет, лучше всего зарегистрироваться на одном из тематических ресурсов, созданных пациентскими организациями. На западных сайтах обычно очень подробно описаны требуемые исследования и их суть.
Нельзя терпеть боль любого характера - если она есть, скорее всего человека лечат неправильно.