Гипоплазия груди: не каждая грудь может производить достаточно грудного молока
Гипоплазия груди: не каждая грудь может производить достаточно грудного молока
Гипоплазия молочной железы у вновь родивших мам задокументирована в нескольких клинических случаях. [1-5] Однако среди женщин и врачей все больше распространяется мнение, что любая грудь может производить достаточно молока, вне зависимости от ее размера [14]. Беременным советуют думать об альтернативных способах вскармливания, только если у них были хирургические операции на груди. В этой статье рассматриваются современные рекомендации по грудному вскармливанию, анатомия и физиология молочной железы, как распознать нарушения лактогенеза II с акцентом на гипоплазии молочной железы и связанных с ней клинических проявлениях.
Из истории болезни
М.В., 29 лет, первая беременность, имела опыт неудачного лактогенеза со своим первым ребенком. Ее акушерская, медицинская, семейная и социальная истории были самыми обыкновенными. Она не принимала регулярно лекарства и не употребляла табак, наркотики или алкоголь. Она отметила, что ее грудь была небольшой и широко расставленной, без особых изменений во время беременности. Ее мать выкормила грудью 4-х детей без каких бы то ни было затруднений. В результате неосложненных родов она родила мальчика и начала кормить его в течение первого часа после рождения, и кормила с хорошим захватом каждые 2-4 часа во время пребывания в больнице. М.В. и ее новорожденный выписались домой на второй день.
М.В. обратилась за помощью к консультанту по грудному вскармливанию, когда у нее не пришло молоко на 5-й день после родов. Ее ребенок мочил слишком мало подгузников и был излишне суетливым. Педиатр отметил значительную потерю веса (на 13% меньше веса при рождении). М.В. назначили докорм каждые 2-3 часа. В 4 недели после родов все ее анализы, включая полный анализ крови, уровень пролактина, тестостерона и тиреотропного гормона были в норме. Курс метоклопрамида (аналог домперидона - прим. пер.), который был назначен врачом, не привел к увеличению количества молока. По рекомендации одного из консультантов по грудному вскармливанию, она начала регулярно принимать пажитник, и молока стало немного больше. Хотя она чувствовала себя очень уставшей и расценивала ситуацию как провал грудного вскармливания, М.В. стойко продолжала кормить грудью.
М.В. кормила с докормом в течение 7-ми месяцев. На протяжении этого времени она была не способна сцедить больше нескольких миллилитров.
Спустя 2 года она вновь забеременела. Во время беременности изменения груди не произошло. В 38 недель она родила мальчика путем естественных спонтанных родов. Ее грудь, молозиво и захват новорожденного были в норме. Ей удалось начать грудное вскармливание, но пришлось снова использовать докорм после выписки из роддома. На 3-й неделе после родов ей удавалось сцедить 5 мл из каждой груди за 15 минут, и вызванная консультант по грудному вскармливанию поставила диагноз - гипоплазия молочной железы.
Грудное вскармливание
Рекомендации ВОЗ
Все профессиональные организации в настоящее время рекомендуют женщинам кормить исключительно грудью на протяжении 6 месяцев. [7-13] Американский колледж медсестер-акушерок считает, что грудное вскармливание основано как на инстинктивных, так и на выработанных в результате научения паттернов поведения, и на выбор женщины кормить грудью оказывают влияние медицинские работники [9]. Американская академия педиатрии рекомендует женщинам кормить на протяжении не менее 12 месяцев и отмечает, что противопоказания к грудному вскармливанию встречаются редко [7]. Всемирная организация здравоохранения выступает против рутинного использования детской смеси, в том числе и потому, что в смеси отсутствуют антитела, которые есть в молоке, и в связи с повышенным риском недоедания при разбавлении смеси из-за отсутствия достаточного уровня образования матерей и высокой стоимости продукта, а также в связи с рисками использования небезопасной воды. [10] ВОЗ также говорит о флюорозе и окрашивании постоянных зубов из-за чрезмерного содержания фтора в детской смеси, которую разводят фторированной водой [12]
Хотя важно поощрять грудное вскармливание и поддерживать матерей в их стремлении кормить грудью, также важно правильно и своевременно выявить женщин, которые не в состоянии производить достаточно молока для исключительно грудного вскармливания своих новорожденных.
Анатомия и физиология лактогенеза
(лактогенез - развитие способности молочных желез секретировать и выделять молоко)
Для успешного грудного вскармливания грудь должна содержать достаточное количество железистой ткани, а также неповрежденные гормональные и нейроэндокринные пути. Это не означает, что у женщины должна быть большая грудь, но необходимо достаточное количество железистой ткани. Исследования показывают, что существует слабая корреляция между размером груди женщины и ее способностью производить молоко [6, 14, 15].
После интенсивного развития в период полового созревания, молочные железы, как правило, полностью развиваются во время беременности, включая интенсивное проникновение в эпителий и дальнейшую дифференциацию. [16, 17]
Увеличение уровня эстрогена, которое происходит во время полового созревания, стимулирует разрастание железистой ткани, удлинение, разветвление и увеличение количества протоков внутри жировой ткани груди. Рост уровней прогестерона и пролактина во время беременности стимулируют дальнейшее разрастание железистой ткани путем размножения клеток делением, еще большее развитие и разветвление сети протоков и развитие наполняемых молоком альвеол. [18]
Эти изменения, наблюдаемые во время беременности, которые приводят в своем итоге к способности груди производить молоко, называют лактогенезом I. [17]
В первые четыре дня после родов уровень прогестерона значительно уменьшается, что приводит к новой трансформации тканей молочных желез и началу обильного выделения молока. Этот этап называют лактогенезом II. [17, 18] Для лактации также необходим гормон пролактин в достаточном количестве и резкое падение уровня прогестерона, которое происходит после выхода плаценты. [18] (Подробнее о механизме и стадиях лактогенеза можно прочитать здесь - прим.пер.)
У женщин с гипоплазией молочной железы отсутствует или недостаточно железистой ткани. Для изучения анатомии кормящей груди может быть использован ультразвук. [9, 19] В одном из исследований ученые отметили, что у 80% кормящих женщин, у которых была разница в количестве сцеживаемого молока между левой и правой грудью более 200 г., железистой ткани было больше в более продуктивной груди [19], что поддерживает тезис о том, что чем больше в груди железистой ткани, тем больше она производит молока, если все остальные факторы в норме. [20] (российские специалисты отмечают, что применение УЗИ для диагностики гипоплазии не всегда показательно, так как этот метод показывает только наличие или отсутствие железистой ткани, но не степень ее развития, и целесообразно только во время лактации - прим.пер.)
Однако, несколько вопросов относительно железистой ткани груди остаются без ответа. Неизвестно, существует ли минимально необходимый уровень содержания железистой ткани для успешного исключительно грудного вскармливания. Неизвестно также, влияет ли на уровень лактации расположение железистой ткани внутри груди. Сразу после родов или в период грудного вскармливания анатомия женщин с гипоплазией молочной железы не изучалась.
Нарушения лактогенеза II
Существует множество причин, из-за которых женщинам не хватает молока для их новорожденных детей. «Мало молока» - это общий термин, описывающий недостаточное получение молока новорожденным, вне зависимости от причины. Нарушение лактогенеза II - этот термин описывает ситуацию, когда женщина не способна вырабатывать достаточно молока для ребенка. Наиболее распространенными первичными причинами выработки недостаточного количества грудного молока являются операции на молочной железе, фрагменты плаценты, не вышедшие из матки, гипотиреоз, гипоплазия молочной железы, синдром поликистозных яичников, синдром Шихана. [17] Когда женщина сталкивается с нарушением лактогенеза II [21], то скорее всего присутствует одна из выше названных причин: повреждены гормональные или нейроэндокринные пути, или отсутствует адекватное количество железистой ткани. Гипоплазия молочных желез или недостаточность железистой ткани груди является типичным примером первопричины нарушения лактогенеза II. [21]
Вторичными причинами нарушения лактогенеза II обычно являются ошибки в организации грудного вскармливания и трудности, с ним связанные, такие, как боль при сосании груди ребенком, неэффективное сосание, плохой захват или ранее возвращение к работе. [17, 22] Эти причины гораздо более распространены, но они могут быть исправлены или предотвращены. Важно различать первичные и вторичные причины нарушения лактогенеза II, если у женщины мало молока. Кроме того, целесообразно убедиться в отсутствии вторичных причин прежде, чем искать первичную причину нехватки молока из-за того, что первичные причины встречаются относительно редко.
Гипоплазия груди
Литературы по молочной гипоплазии еще недостаточно, и известные случаи не достаточно подробно задокументированы, но, судя по всему, недостаточное развитие железистой ткани груди - это редкое явление. Нейферт отмечает в своем исследовании, что всего 5% женщин испытывают недостаток молока из-за анатомических изменений молочной железы или заболеваний. [22]
Большинство известной информации о гипоплазии собрано в литературе о пластической хирургии, где ее часто называют «бутылочная грудь». [23] Если у женщины в анамнезе есть операции по увеличению груди, то это может затруднить диагностику молочной гипоплазии. Пластика груди затрагивает ткани, анатомически необходимые для лактации, и это само по себе может привести к ситуации, когда у женщины не получается успешно кормить грудью своего ребенка. Одним из способов определить, имеет ли место именно гипоплазия груди, будет визуальное знакомство с фотографиями груди до проведения пластической операции. [24]
Этиология гипоплазии молочной железы также остается неизвестной, хотя существует несколько теорий относительно факторов, которые могут способствовать ее появлению. В исследовании Джулиетт описан факт развития измененной ткани молочной железы у женщин, выросших в сельскохозяйственной районе Мексики, которые в пренатальном периоде подверглись воздействию относительно высоких уровней хлорных удобрений, которые использовались для обработки посевов и загрязнили окружающую среду. [25]
Другие теории, основанные на экспериментах с грызунами, говорят об эмбриональной патологии, воздействии больших доз эстрогена или химических загрязнениях окружающей среды. [20, 25, 26]
Гормоны также могут играть определенную роль. У женщин, которые лечились от бесплодия, в частности от сбоя лютеиновой фазы, не исключено, что из-за низкого уровня прогестерона железистая ткань груди не полностью развивается во время II фазы лактогенеза. [2, 16] Если у женщины в анамнезе есть сбои лютеиновой фазы и трудности с грудным вскармливанием, есть все основания максимально внимательно осмотреть грудь на предмет гипоплазии молочной железы как основной причины нарушения лактогенеза II.
Хаггинс отмечает, что возможно заранее выявить женщин с гипоплазией молочной железы и определить вероятность недостаточной выработки грудного молока. [27] Визуально грудь женщины с недостатком железистой ткани может выглядеть широко расставленной, «бутылочной» и/или ассиметричной формы. [27] Визуальная оценка груди может быть дополнена опросом женщины о том, как изменилась ее грудь во время беременности и в раннем послеродовом периоде, появились ли растяжки, на сколько широкое расстояние между молочными железами, а также сколько молока удается младенцу высосать из груди и какой объем молока сцеживается сразу после кормления, - все это помогает успешно выявлять женщин с гипоплазией груди. Авторы успешно определяли женщин из группы риска нарушения лактогенеза II, связанной с недоразвитием железистой ткани груди, но выборка в этом исследовании была небольшой и отсутствовала контрольная группа. [27] Необходимы дальнейшие исследования в этой области. Тем не менее, данное исследование является единственным опубликованным исследованием с попыткой выявления женщин из группы риска гипоплазии груди, и оно содержит важную информацию. В зависимости от того, какая часть железистой ткани не развилась, были выявлены несколько типов гипоплазии груди. [20, 23, 27] На рисунке 1 представлены некоторые из этих типов.
Рисунок I. Типы гипоплазии молочной железы (c); Taina Litwak 2009. from West D.Marasco The Breastfeeding Mother's Guide to Making More Milk. New York: McGraw-Hill: 2009.
А - неполное развитие до полового созревания. B - плохо развита верхняя часть, мало ткани груди снизу. C - бутылочные с выпуклой ареолой. D - вытянутые, отклоняющиеся к внешнему краю грудной клетки, с очень большой ареолой. Е - широко расставленные с заметной ассиметрией. F - широко расставленные с небольшим количеством ткани груди.
Практическое значение
В идеале, оценка груди должна проводится во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Во время беременности необходимо обратить внимание на то, как складывалось грудное вскармливание предыдущих детей, чтобы выяснить, имела ли место нехватка молока и попытаться определить ее возможные причины. В отношении всех женщин, которые говорят о том, что них было мало грудного молока, необходимо установить, были ли это первичные или вторичные причины нарушения лактогенеза II. [27] Женщину также нужно расспросить об изменениях груди во время беременности. Если она говорит о том, что грудь изменилась минимально или не изменилась вовсе, это должно стать маркером для обращения пристального внимания и проверки ее состояния в послеродовом периоде. [20,21]
Во время обследования обратите внимание на симметричность груди и на интрамаммарное пространство - расстояние между грудными железами - каково оно, больше или равно 1,5 дюйма (3,81 см). [20, 27] Небольшая ассиметрия является нормой, но заметная ассиметрия может указывать на неадекватное количество железистой ткани груди. [28] Оценка состояния в ранний послеродовой период, как правило, включает в себя проверку на наличие набухания груди после родов или отсутствие такового. В дополнение к анатомическим особенностям груди, описанным выше, женщины с гипоплазией молочной железы могут обнаружить только минимальное набухание груди на 3-й или 4-й день после родов. [28]
В плане психологической помощи женщинам с нехваткой молока, которые хотят кормить грудью не смотря на трудности с этим связанные, ключевая роль принадлежит акушеркам (в России также доулам и консультантам по грудному вскармливанию - прим.пер.).
После того, как установлено, что грудного молока мало и предполагается, что причиной этого может быть гипоплазия груди, можно начать лечение, которое может помочь увеличить количество молока. Лекарства и препараты на основе трав, которые используются для увеличения количества грудного молока, называются лактогенными препаратами или молокогонными средствами. [28, 29] (Таблица 1)
Многие из препаратов, такие как метоклопрамид (Reglan) и домперидон (Мотилиум) работают как антагонисты к дофаминовым рецепторам, что приводит к увеличению высвобождения пролактина. [29, 30] Домперидон не доступен в США, но его можно достать через некоторые рецептурные аптеки. [33] (В России домперидон можно купить в аптеке под торговыми марками «Мотилиум», «Мотилак», «Мотониум», «Домперидон-Тева», «Домстал», «Пассажикс», «Мотинорм», «Мотижект», «Домет», «Домелиум» - перед применением любого препарата необходима консультация у врача - прим.пер.) Однако домперидон, по сравнению с метоклопрамидом, меньше проникает сквозь гематоэнцефалический барьер и меньше попадает в грудное молоко. [29) Кроме того, хотя он и не получил одобрения FDA (агентством Министерства здравоохранения и социальных служб США - прим.пер.), домперидон является единственным препаратом для увеличения лактации, который прошел оценку в ходе рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования. [31]
Некоторые растительные препараты также проявили себя как эффективные для увеличения молока у женщин с гипоплазией груди, хотя они остаются недостаточно изученными, и в этом вопросе не хватает строгих научных исследований [20, 29] Пажитник (финугрек, шамбала, хельба) - специя, которую используют в Индии и странах Ближнего Востока, обладает способностью увеличивать количество молока за счет стимуляции работы потовых желез. Молочные железы у млекопитающих - это измененные потовые железы, следовательно, с помощью стимуляции потовых желез можно увеличить количество молока. [20, 29, 32] Увеличение количества молока часто отмечается через 24-72 часа после начала приема пажитника. [29] Стандартов по дозировке и частоте его приема не существует, так как содержание пажитника в каждой капсуле четко не определено. (В России капсул с пажитником не существует, но можно купить его семена в магазинах специй - прим.пер.) Прием пажитника или любого другого лактогена должен производиться под наблюдением врача.
Другая относительно известная трава, которая заслужила репутацию молокогонного средства - это козлятник (галега). [20, 30]
Обычно в паре с пажитником для увеличения количества молока принимают и блаженный чертополох (кникус аптечный, волчец кудрявый) с целью активизации кровоснабжения груди [20, 32] Эффективные лактогены необходимо подбирать индивидуально каждой кормящей маме, и делать это должен врач. (В России очень мало врачей обладают для этого необходимой квалификацией, скорее осведомленным окажется консультант по грудному вскармливанию - прим.пер.) Отсутствие доказательной базы является сильным препятствием для распространения растительных молокогонных средств. Необходимы дальнейшие исследования в этой области.
Таблица 1: Лактогены, применяемые для женщин с гипоплазией, их обычные дозы и побочные эффекты
Лактоген
Механизм действия
Дозировка
Побочные эффекты
Домперидон
Антагонист дофамина. Увеличивает уровень пролактина. Вместе с ростом уровня пролактина увеличивается и количество молока.
10-20 мг перорально 3-4 раза в день. Всего: 30-80 мг в сутки [20, 31]
Не получил одобрения FDA, но является наиболее предпочитаемым лактогеном в международном масштабе. В очень редких случаях может вызвать незначительные аритмии. Другие редкие побочные эффекты - сухость во рту, кожная сыпь, головная боль, боль в животе, и сонливость. [20]
Метоклопрамид
Стимулирует производство пролактина
10-15 мг перорально 3 раза в день. Всего: 30-43 мг в день [33]
Проникает через гематоэнцефалический барьер и может вызывать лекарственную депрессию, если принимается более 3-х недель. В случае долгосрочного приема также может возникнуть дистония (непроизвольные спазмы мышц) [39]
Пажитник
По замыслу должен способствовать увеличению молока путем стимуляции потовых желез. Грудь является модифицированной потовой железой.
2 капли настойки сублингвально (под язык) 2-3 раза в день или 2-4 капсул по 5 мг 3 раза в день во время еды. Настойка может оказаться более эффективной, чем капсулы. [19, 38]
При приеме больших доз может развиться гипогликемия, диарея, одышка (ухудшение симптомов астмы, если она есть). Кленовый запах мочи и пота. Это возникает, как правило, при перенасыщении пажитником организма
Козлятник
Относится к тому же семейству, что и пажитник. Содержит галегин - алкалоид, структурно связанный с метформином (подробнее здесь - прим.пер). Отмечен рост ткани молочной железы [20]
Настойка 1-2 мл 4 раза в сутки или 1 капсула 1 раз в сутки. Если вес больше 175 фунтов (79,38 кг - прим.пер), то 2 капсулы 3 раза в сутки.
Гипогликемия. Может разжижать кровь. [20]
Чертополох благословенный
Механизм действия на выработку молока неизвестен. Часто принимается вместе с пажитником. Антибактериальное и противовоспалительное средство [20]
Настойка 1-3 мл 2-4 раза в сутки или 1-3 250-300 мг капсулы 3 раза в сутки. Используйте вместе с пажитником, если это возможно. [20]
Практически нетоксичен. Очень большие дозы могут вызвать желудочно-кишечное расстройство. (Это одна из самых горьких трав на вкус, поэтому в народной медицине часто используется ее настойка на меду - прим.пер.)
Заключение
Хотя уровень распространенности гипоплазии грудной железы неизвестен, ее выявление и оценка возможности исключительно грудного вскармливания имеют решающее значение для здоровья и благополучия как ребенка, так и его матери. Гипоплазия молочной железы является одной из существенных причин нарушения лактогенеза II, что необходимо учитывать при работе с женщинами, входящими в группу риска или испытывающими нехватку молока для кормления ребенка. Если есть основания предполагать у женщины гипоплазию молочной железы, ей необходимо предоставить информацию, поддержку и создать мотивацию к грудному вскармливанию, вместе с направлением к консультанту по грудному вскармливанию, если это необходимо. (В российских условиях скорее всего гипоплазию заподозрит именно консультант по гв, и речь может идти о направлении к маммологу, дружественному грудному вскармливанию, для уточнения диагноза - прим.пер.) Кроме того, педиатр должен помочь женщине подобрать вид и способ докорма, подходящей ее ребенку (докармливать, например, можно донорским молоком - прим. пер.). Вместе с информацией о возможной гипоплазии груди, важно поддерживать женщину в ее попытках наладить грудное вскармливание, но признать, что анатомия ее груди не позволяет выработать достаточно молока для исключительно грудного вскармливания по независящим от нее причинам.
Оригинал публикации
Гипоплазия молочной железы у вновь родивших мам задокументирована в нескольких клинических случаях. [1-5] Однако среди женщин и врачей все больше распространяется мнение, что любая грудь может производить достаточно молока, вне зависимости от ее размера [14]. Беременным советуют думать об альтернативных способах вскармливания, только если у них были хирургические операции на груди. В этой статье рассматриваются современные рекомендации по грудному вскармливанию, анатомия и физиология молочной железы, как распознать нарушения лактогенеза II с акцентом на гипоплазии молочной железы и связанных с ней клинических проявлениях.
Из истории болезни
М.В., 29 лет, первая беременность, имела опыт неудачного лактогенеза со своим первым ребенком. Ее акушерская, медицинская, семейная и социальная истории были самыми обыкновенными. Она не принимала регулярно лекарства и не употребляла табак, наркотики или алкоголь. Она отметила, что ее грудь была небольшой и широко расставленной, без особых изменений во время беременности. Ее мать выкормила грудью 4-х детей без каких бы то ни было затруднений. В результате неосложненных родов она родила мальчика и начала кормить его в течение первого часа после рождения, и кормила с хорошим захватом каждые 2-4 часа во время пребывания в больнице. М.В. и ее новорожденный выписались домой на второй день.
М.В. обратилась за помощью к консультанту по грудному вскармливанию, когда у нее не пришло молоко на 5-й день после родов. Ее ребенок мочил слишком мало подгузников и был излишне суетливым. Педиатр отметил значительную потерю веса (на 13% меньше веса при рождении). М.В. назначили докорм каждые 2-3 часа. В 4 недели после родов все ее анализы, включая полный анализ крови, уровень пролактина, тестостерона и тиреотропного гормона были в норме. Курс метоклопрамида (аналог домперидона - прим. пер.), который был назначен врачом, не привел к увеличению количества молока. По рекомендации одного из консультантов по грудному вскармливанию, она начала регулярно принимать пажитник, и молока стало немного больше. Хотя она чувствовала себя очень уставшей и расценивала ситуацию как провал грудного вскармливания, М.В. стойко продолжала кормить грудью.
М.В. кормила с докормом в течение 7-ми месяцев. На протяжении этого времени она была не способна сцедить больше нескольких миллилитров.
Спустя 2 года она вновь забеременела. Во время беременности изменения груди не произошло. В 38 недель она родила мальчика путем естественных спонтанных родов. Ее грудь, молозиво и захват новорожденного были в норме. Ей удалось начать грудное вскармливание, но пришлось снова использовать докорм после выписки из роддома. На 3-й неделе после родов ей удавалось сцедить 5 мл из каждой груди за 15 минут, и вызванная консультант по грудному вскармливанию поставила диагноз - гипоплазия молочной железы.
Грудное вскармливание
Рекомендации ВОЗ
Все профессиональные организации в настоящее время рекомендуют женщинам кормить исключительно грудью на протяжении 6 месяцев. [7-13] Американский колледж медсестер-акушерок считает, что грудное вскармливание основано как на инстинктивных, так и на выработанных в результате научения паттернов поведения, и на выбор женщины кормить грудью оказывают влияние медицинские работники [9]. Американская академия педиатрии рекомендует женщинам кормить на протяжении не менее 12 месяцев и отмечает, что противопоказания к грудному вскармливанию встречаются редко [7]. Всемирная организация здравоохранения выступает против рутинного использования детской смеси, в том числе и потому, что в смеси отсутствуют антитела, которые есть в молоке, и в связи с повышенным риском недоедания при разбавлении смеси из-за отсутствия достаточного уровня образования матерей и высокой стоимости продукта, а также в связи с рисками использования небезопасной воды. [10] ВОЗ также говорит о флюорозе и окрашивании постоянных зубов из-за чрезмерного содержания фтора в детской смеси, которую разводят фторированной водой [12]
Хотя важно поощрять грудное вскармливание и поддерживать матерей в их стремлении кормить грудью, также важно правильно и своевременно выявить женщин, которые не в состоянии производить достаточно молока для исключительно грудного вскармливания своих новорожденных.
Анатомия и физиология лактогенеза
(лактогенез - развитие способности молочных желез секретировать и выделять молоко)
Для успешного грудного вскармливания грудь должна содержать достаточное количество железистой ткани, а также неповрежденные гормональные и нейроэндокринные пути. Это не означает, что у женщины должна быть большая грудь, но необходимо достаточное количество железистой ткани. Исследования показывают, что существует слабая корреляция между размером груди женщины и ее способностью производить молоко [6, 14, 15].
После интенсивного развития в период полового созревания, молочные железы, как правило, полностью развиваются во время беременности, включая интенсивное проникновение в эпителий и дальнейшую дифференциацию. [16, 17]
Увеличение уровня эстрогена, которое происходит во время полового созревания, стимулирует разрастание железистой ткани, удлинение, разветвление и увеличение количества протоков внутри жировой ткани груди. Рост уровней прогестерона и пролактина во время беременности стимулируют дальнейшее разрастание железистой ткани путем размножения клеток делением, еще большее развитие и разветвление сети протоков и развитие наполняемых молоком альвеол. [18]
Эти изменения, наблюдаемые во время беременности, которые приводят в своем итоге к способности груди производить молоко, называют лактогенезом I. [17]
В первые четыре дня после родов уровень прогестерона значительно уменьшается, что приводит к новой трансформации тканей молочных желез и началу обильного выделения молока. Этот этап называют лактогенезом II. [17, 18] Для лактации также необходим гормон пролактин в достаточном количестве и резкое падение уровня прогестерона, которое происходит после выхода плаценты. [18] (Подробнее о механизме и стадиях лактогенеза можно прочитать здесь - прим.пер.)
У женщин с гипоплазией молочной железы отсутствует или недостаточно железистой ткани. Для изучения анатомии кормящей груди может быть использован ультразвук. [9, 19] В одном из исследований ученые отметили, что у 80% кормящих женщин, у которых была разница в количестве сцеживаемого молока между левой и правой грудью более 200 г., железистой ткани было больше в более продуктивной груди [19], что поддерживает тезис о том, что чем больше в груди железистой ткани, тем больше она производит молока, если все остальные факторы в норме. [20] (российские специалисты отмечают, что применение УЗИ для диагностики гипоплазии не всегда показательно, так как этот метод показывает только наличие или отсутствие железистой ткани, но не степень ее развития, и целесообразно только во время лактации - прим.пер.)
Однако, несколько вопросов относительно железистой ткани груди остаются без ответа. Неизвестно, существует ли минимально необходимый уровень содержания железистой ткани для успешного исключительно грудного вскармливания. Неизвестно также, влияет ли на уровень лактации расположение железистой ткани внутри груди. Сразу после родов или в период грудного вскармливания анатомия женщин с гипоплазией молочной железы не изучалась.
Нарушения лактогенеза II
Существует множество причин, из-за которых женщинам не хватает молока для их новорожденных детей. «Мало молока» - это общий термин, описывающий недостаточное получение молока новорожденным, вне зависимости от причины. Нарушение лактогенеза II - этот термин описывает ситуацию, когда женщина не способна вырабатывать достаточно молока для ребенка. Наиболее распространенными первичными причинами выработки недостаточного количества грудного молока являются операции на молочной железе, фрагменты плаценты, не вышедшие из матки, гипотиреоз, гипоплазия молочной железы, синдром поликистозных яичников, синдром Шихана. [17] Когда женщина сталкивается с нарушением лактогенеза II [21], то скорее всего присутствует одна из выше названных причин: повреждены гормональные или нейроэндокринные пути, или отсутствует адекватное количество железистой ткани. Гипоплазия молочных желез или недостаточность железистой ткани груди является типичным примером первопричины нарушения лактогенеза II. [21]
Вторичными причинами нарушения лактогенеза II обычно являются ошибки в организации грудного вскармливания и трудности, с ним связанные, такие, как боль при сосании груди ребенком, неэффективное сосание, плохой захват или ранее возвращение к работе. [17, 22] Эти причины гораздо более распространены, но они могут быть исправлены или предотвращены. Важно различать первичные и вторичные причины нарушения лактогенеза II, если у женщины мало молока. Кроме того, целесообразно убедиться в отсутствии вторичных причин прежде, чем искать первичную причину нехватки молока из-за того, что первичные причины встречаются относительно редко.
Гипоплазия груди
Литературы по молочной гипоплазии еще недостаточно, и известные случаи не достаточно подробно задокументированы, но, судя по всему, недостаточное развитие железистой ткани груди - это редкое явление. Нейферт отмечает в своем исследовании, что всего 5% женщин испытывают недостаток молока из-за анатомических изменений молочной железы или заболеваний. [22]
Большинство известной информации о гипоплазии собрано в литературе о пластической хирургии, где ее часто называют «бутылочная грудь». [23] Если у женщины в анамнезе есть операции по увеличению груди, то это может затруднить диагностику молочной гипоплазии. Пластика груди затрагивает ткани, анатомически необходимые для лактации, и это само по себе может привести к ситуации, когда у женщины не получается успешно кормить грудью своего ребенка. Одним из способов определить, имеет ли место именно гипоплазия груди, будет визуальное знакомство с фотографиями груди до проведения пластической операции. [24]
Этиология гипоплазии молочной железы также остается неизвестной, хотя существует несколько теорий относительно факторов, которые могут способствовать ее появлению. В исследовании Джулиетт описан факт развития измененной ткани молочной железы у женщин, выросших в сельскохозяйственной районе Мексики, которые в пренатальном периоде подверглись воздействию относительно высоких уровней хлорных удобрений, которые использовались для обработки посевов и загрязнили окружающую среду. [25]
Другие теории, основанные на экспериментах с грызунами, говорят об эмбриональной патологии, воздействии больших доз эстрогена или химических загрязнениях окружающей среды. [20, 25, 26]
Гормоны также могут играть определенную роль. У женщин, которые лечились от бесплодия, в частности от сбоя лютеиновой фазы, не исключено, что из-за низкого уровня прогестерона железистая ткань груди не полностью развивается во время II фазы лактогенеза. [2, 16] Если у женщины в анамнезе есть сбои лютеиновой фазы и трудности с грудным вскармливанием, есть все основания максимально внимательно осмотреть грудь на предмет гипоплазии молочной железы как основной причины нарушения лактогенеза II.
Хаггинс отмечает, что возможно заранее выявить женщин с гипоплазией молочной железы и определить вероятность недостаточной выработки грудного молока. [27] Визуально грудь женщины с недостатком железистой ткани может выглядеть широко расставленной, «бутылочной» и/или ассиметричной формы. [27] Визуальная оценка груди может быть дополнена опросом женщины о том, как изменилась ее грудь во время беременности и в раннем послеродовом периоде, появились ли растяжки, на сколько широкое расстояние между молочными железами, а также сколько молока удается младенцу высосать из груди и какой объем молока сцеживается сразу после кормления, - все это помогает успешно выявлять женщин с гипоплазией груди. Авторы успешно определяли женщин из группы риска нарушения лактогенеза II, связанной с недоразвитием железистой ткани груди, но выборка в этом исследовании была небольшой и отсутствовала контрольная группа. [27] Необходимы дальнейшие исследования в этой области. Тем не менее, данное исследование является единственным опубликованным исследованием с попыткой выявления женщин из группы риска гипоплазии груди, и оно содержит важную информацию. В зависимости от того, какая часть железистой ткани не развилась, были выявлены несколько типов гипоплазии груди. [20, 23, 27] На рисунке 1 представлены некоторые из этих типов.
Рисунок I. Типы гипоплазии молочной железы (c); Taina Litwak 2009. from West D.Marasco The Breastfeeding Mother's Guide to Making More Milk. New York: McGraw-Hill: 2009.
А - неполное развитие до полового созревания. B - плохо развита верхняя часть, мало ткани груди снизу. C - бутылочные с выпуклой ареолой. D - вытянутые, отклоняющиеся к внешнему краю грудной клетки, с очень большой ареолой. Е - широко расставленные с заметной ассиметрией. F - широко расставленные с небольшим количеством ткани груди.
Практическое значение
В идеале, оценка груди должна проводится во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Во время беременности необходимо обратить внимание на то, как складывалось грудное вскармливание предыдущих детей, чтобы выяснить, имела ли место нехватка молока и попытаться определить ее возможные причины. В отношении всех женщин, которые говорят о том, что них было мало грудного молока, необходимо установить, были ли это первичные или вторичные причины нарушения лактогенеза II. [27] Женщину также нужно расспросить об изменениях груди во время беременности. Если она говорит о том, что грудь изменилась минимально или не изменилась вовсе, это должно стать маркером для обращения пристального внимания и проверки ее состояния в послеродовом периоде. [20,21]
Во время обследования обратите внимание на симметричность груди и на интрамаммарное пространство - расстояние между грудными железами - каково оно, больше или равно 1,5 дюйма (3,81 см). [20, 27] Небольшая ассиметрия является нормой, но заметная ассиметрия может указывать на неадекватное количество железистой ткани груди. [28] Оценка состояния в ранний послеродовой период, как правило, включает в себя проверку на наличие набухания груди после родов или отсутствие такового. В дополнение к анатомическим особенностям груди, описанным выше, женщины с гипоплазией молочной железы могут обнаружить только минимальное набухание груди на 3-й или 4-й день после родов. [28]
В плане психологической помощи женщинам с нехваткой молока, которые хотят кормить грудью не смотря на трудности с этим связанные, ключевая роль принадлежит акушеркам (в России также доулам и консультантам по грудному вскармливанию - прим.пер.).
После того, как установлено, что грудного молока мало и предполагается, что причиной этого может быть гипоплазия груди, можно начать лечение, которое может помочь увеличить количество молока. Лекарства и препараты на основе трав, которые используются для увеличения количества грудного молока, называются лактогенными препаратами или молокогонными средствами. [28, 29] (Таблица 1)
Многие из препаратов, такие как метоклопрамид (Reglan) и домперидон (Мотилиум) работают как антагонисты к дофаминовым рецепторам, что приводит к увеличению высвобождения пролактина. [29, 30] Домперидон не доступен в США, но его можно достать через некоторые рецептурные аптеки. [33] (В России домперидон можно купить в аптеке под торговыми марками «Мотилиум», «Мотилак», «Мотониум», «Домперидон-Тева», «Домстал», «Пассажикс», «Мотинорм», «Мотижект», «Домет», «Домелиум» - перед применением любого препарата необходима консультация у врача - прим.пер.) Однако домперидон, по сравнению с метоклопрамидом, меньше проникает сквозь гематоэнцефалический барьер и меньше попадает в грудное молоко. [29) Кроме того, хотя он и не получил одобрения FDA (агентством Министерства здравоохранения и социальных служб США - прим.пер.), домперидон является единственным препаратом для увеличения лактации, который прошел оценку в ходе рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования. [31]
Некоторые растительные препараты также проявили себя как эффективные для увеличения молока у женщин с гипоплазией груди, хотя они остаются недостаточно изученными, и в этом вопросе не хватает строгих научных исследований [20, 29] Пажитник (финугрек, шамбала, хельба) - специя, которую используют в Индии и странах Ближнего Востока, обладает способностью увеличивать количество молока за счет стимуляции работы потовых желез. Молочные железы у млекопитающих - это измененные потовые железы, следовательно, с помощью стимуляции потовых желез можно увеличить количество молока. [20, 29, 32] Увеличение количества молока часто отмечается через 24-72 часа после начала приема пажитника. [29] Стандартов по дозировке и частоте его приема не существует, так как содержание пажитника в каждой капсуле четко не определено. (В России капсул с пажитником не существует, но можно купить его семена в магазинах специй - прим.пер.) Прием пажитника или любого другого лактогена должен производиться под наблюдением врача.
Другая относительно известная трава, которая заслужила репутацию молокогонного средства - это козлятник (галега). [20, 30]
Обычно в паре с пажитником для увеличения количества молока принимают и блаженный чертополох (кникус аптечный, волчец кудрявый) с целью активизации кровоснабжения груди [20, 32] Эффективные лактогены необходимо подбирать индивидуально каждой кормящей маме, и делать это должен врач. (В России очень мало врачей обладают для этого необходимой квалификацией, скорее осведомленным окажется консультант по грудному вскармливанию - прим.пер.) Отсутствие доказательной базы является сильным препятствием для распространения растительных молокогонных средств. Необходимы дальнейшие исследования в этой области.
Таблица 1: Лактогены, применяемые для женщин с гипоплазией, их обычные дозы и побочные эффекты
Лактоген
Механизм действия
Дозировка
Побочные эффекты
Домперидон
Антагонист дофамина. Увеличивает уровень пролактина. Вместе с ростом уровня пролактина увеличивается и количество молока.
10-20 мг перорально 3-4 раза в день. Всего: 30-80 мг в сутки [20, 31]
Не получил одобрения FDA, но является наиболее предпочитаемым лактогеном в международном масштабе. В очень редких случаях может вызвать незначительные аритмии. Другие редкие побочные эффекты - сухость во рту, кожная сыпь, головная боль, боль в животе, и сонливость. [20]
Метоклопрамид
Стимулирует производство пролактина
10-15 мг перорально 3 раза в день. Всего: 30-43 мг в день [33]
Проникает через гематоэнцефалический барьер и может вызывать лекарственную депрессию, если принимается более 3-х недель. В случае долгосрочного приема также может возникнуть дистония (непроизвольные спазмы мышц) [39]
Пажитник
По замыслу должен способствовать увеличению молока путем стимуляции потовых желез. Грудь является модифицированной потовой железой.
2 капли настойки сублингвально (под язык) 2-3 раза в день или 2-4 капсул по 5 мг 3 раза в день во время еды. Настойка может оказаться более эффективной, чем капсулы. [19, 38]
При приеме больших доз может развиться гипогликемия, диарея, одышка (ухудшение симптомов астмы, если она есть). Кленовый запах мочи и пота. Это возникает, как правило, при перенасыщении пажитником организма
Козлятник
Относится к тому же семейству, что и пажитник. Содержит галегин - алкалоид, структурно связанный с метформином (подробнее здесь - прим.пер). Отмечен рост ткани молочной железы [20]
Настойка 1-2 мл 4 раза в сутки или 1 капсула 1 раз в сутки. Если вес больше 175 фунтов (79,38 кг - прим.пер), то 2 капсулы 3 раза в сутки.
Гипогликемия. Может разжижать кровь. [20]
Чертополох благословенный
Механизм действия на выработку молока неизвестен. Часто принимается вместе с пажитником. Антибактериальное и противовоспалительное средство [20]
Настойка 1-3 мл 2-4 раза в сутки или 1-3 250-300 мг капсулы 3 раза в сутки. Используйте вместе с пажитником, если это возможно. [20]
Практически нетоксичен. Очень большие дозы могут вызвать желудочно-кишечное расстройство. (Это одна из самых горьких трав на вкус, поэтому в народной медицине часто используется ее настойка на меду - прим.пер.)
Заключение
Хотя уровень распространенности гипоплазии грудной железы неизвестен, ее выявление и оценка возможности исключительно грудного вскармливания имеют решающее значение для здоровья и благополучия как ребенка, так и его матери. Гипоплазия молочной железы является одной из существенных причин нарушения лактогенеза II, что необходимо учитывать при работе с женщинами, входящими в группу риска или испытывающими нехватку молока для кормления ребенка. Если есть основания предполагать у женщины гипоплазию молочной железы, ей необходимо предоставить информацию, поддержку и создать мотивацию к грудному вскармливанию, вместе с направлением к консультанту по грудному вскармливанию, если это необходимо. (В российских условиях скорее всего гипоплазию заподозрит именно консультант по гв, и речь может идти о направлении к маммологу, дружественному грудному вскармливанию, для уточнения диагноза - прим.пер.) Кроме того, педиатр должен помочь женщине подобрать вид и способ докорма, подходящей ее ребенку (докармливать, например, можно донорским молоком - прим. пер.). Вместе с информацией о возможной гипоплазии груди, важно поддерживать женщину в ее попытках наладить грудное вскармливание, но признать, что анатомия ее груди не позволяет выработать достаточно молока для исключительно грудного вскармливания по независящим от нее причинам.
Оригинал публикации