Информированное согласие на скрининг на синдром Дауна/Эдвардса и открытые дефекты невральной трубки.
Я, (ФИО пациентки), была проинформирована врачом (ФИО, врач гинеколог), что представляет собой скрининговый тест во время беременности на Синдром Дауна/синдром Эдвардса и пороков развития невральной трубки у плода.
Я понимаю, что:
этот тест предназначен для выяснения степени риска рождения ребенка определенными дефектами спинного/головного мозга плода (аненцефалия, спинномозговой грыжи)
этот тест не предназначен для выяснения степени риска рождения ребенка с какими-либо другими пороками развития, кроме некоторых дефектов спинного/головного мозга (аненцефалия, спинно-мозговая грыжа)
этот тест предназначен только для выяснения степени риска (высокий или низкий) рождения ребенка с Синдромом Дауна, трисомии 18 хромосомы (синдром Эдвардса) и дефектами развития спинного и головного мозга,
этот тест не позволяет оценить риск для других хромосомных нарушений у плода, кроме Синдрома Дауна и синдрома Эдвардса,
по результату этого теста нельзя сделать заключение «Нет, у плода нет Синдрома Дауна» или «Да, у плода есть Синдром Дауна»,
по результату этого теста нельзя сделать заключение «Нет, у плода нет Синдрома Эдвардса» или «Да, у плода есть Синдром Эдвардса»,
по результату этого теста нельзя сделать заключение «Нет, у плода нет дефектов спинного и/или головного мозга» или «Да, у плода есть дефект спинного и/или головного мозга»,
«низкий риск» для рождения ребенка с Синдромом Дауна/Синдромом Эдвардса по результатам этого теста не исключает наличия этой патологии у плода,
«низкий риск» для рождения ребенка с дефектами спинного/головного мозга по результатам этого теста не исключает наличия этой патологии у плода,
в случае получения результата, показывающего «высокий риск» рождения ребенка с Синдромом Дауна/Синдромом Эдвардса необходимо проведение генетического амниоцентеза,
в случае получения результата, показывающего «высокий риск» рождения ребенка с дефектами спинного/головного мозга необходимо проведение амниоцентеза для исследования состава околоплодных вод и проведение специализированного УЗИ плода
Гинеколог разъяснил, что только генетический амниоцентез - забор околоплодной жидкости с клетками плода через введенную в полость матки иглу, с последующим исследованием хромосом плода - может дать ответ «Нет, у плода нет Синдрома Дауна/Синдром Эдвардса» или «Да, у плода есть Синдром Дауна/Синдром Эдвардса».
Я удовлетворена ответами врача гинеколога на все интересующие меня вопросы.
Я, (ФИО пациентки), даю свое согласие на проведение скрининнгового теста на Синдром Дауна/Синдром Эдвардса и пороков развития невральной трубки у плода во втором триместре
Подпись: Дата:
Форма согласия составлена акушером-гинекологом,
к.м.н. Борисовой Александрой Викторовной.