Программа "Археология": Право на ошибку. Врач должен сидеть в тюрьме? (А.РОДИОНОВ, П.ГАБАЙ) (начало)
Мосгорсуд освободил из-под стражи врача Елену Мисюрину до вступления в силу ее приговора
Врач Антон РОДИОНОВ и специалист по медицинскому праву Полина Габай: - где врачебная этика переходит в уголовные нормы?
Ключевые моменты программы:
• В российском законодательстве четко не прописаны ятрогенные преступления (совершенные по вине врачей), однако они занимают все большее место в правоприменительной практике. "Дело Мисюриной" - часть наступления правоохранителей на эту чувствительную область, инструмент давления на медицинскую корпорацию.
• У врачей, как и у юристов, нет понимания, что является правовым основанием для оказания того или иного медицинского вмешательства. Есть порядки оказания медицинской помощи, есть стандарты медпомощи, есть клинические рекомендации, но четких норм не прописано, и это становится основанием для юридического произвола.
• Дела врачей, как и дело Мисюриной, все чаще подводят под статью 238 ("Оказание услуг, не отвечающих критериям безопасности"), которая может не предполагать наличие умысла, и таким образом, врачей становится проще обвинить.
• Врачи - группа особого профессионального риска, чьи действия (или бездействие) по определению могут привести к тяжелым последствиям. Иногда, чтобы спасти жизнь пациента, врачу надо идти на риск, но некоторые предпочитают не рисковать и назначают более консервативные методы лечения, тем самым лишая пациентов шанса.
• В деле Мисюриной медицинская корпорация проявила невиданную солидарность, встав на защиту врача, - какой, например не может показать театральная общественность в деле Серебенникова. Это во многом повлияло на приостановку дела и изменение меры пресечения, но все же есть опасения, что приговор устоит и будет лишь заменен на условный.
Сергей Медведев: - 65 лет назад в Советском Союзе разворачивалось "дело врачей" - последнее из громких дел эпохи Сталина. До смерти Сталина оставались буквально считанные недели. Некоторым показалось, что буквально то же самое происходит в наши дни в России, когда гематолог Елена Мисюрина была осуждена на два года тюрьмы за предполагаемую врачебную ошибку. Но на этом аналогии заканчиваются. Совсем недавно она была освобождена под подписку о невыезде под давлением общественности, и кажется, что дело далеко не так однозначно. Подробности в сюжете нашего корреспондента Антона Смирнова.
Антон Смирнов: - Елена Мисюрина, врач-гематолог городской клинической больницы №52, была приговорена к двум годам колонии общего режима в январе этого года. Суд признал ее виновной в смерти пациента, которому она в 2013 году сделала забор образцов костного мозга. Пациент скончался через четыре дня после процедуры в другой клинике, куда его доставила "скорая помощь". Врач не признала своей вины, она настаивает на том, что выполнила процедуру правильно.
В защиту Елены Мисюриной высказалась организация "Лига защиты врачей". Коллеги и работники других медицинских учреждений устроили флешмоб с хэштегом #яЕленаМисюрина. А бывшие пациенты доктора начали флешмоб под хэштегом #япациентМисюриной.
Департамент здравоохранения Москвы и мэрия города пообещали оказать поддержку врачу на стадии апелляции. В итоге, 5 февраля Мосгорсуд освободил Елену Мисюрину из СИЗО под подписку о невыезде. Поручителем врача-гематолога стал Леонид Рошаль.
Сергей Медведев: - У нас в гостях Антон РОДИОНОВ, терапевт, кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии Московского университета имени Сеченова, и Полина ГАБАЙ, специалист по медицинскому праву, генеральный директор компании "Факультет медицинского права" http://pravo.kormed.ru/.
Это просто какой-то уникальный случай, когда удалось остановить машину правосудия, и эти шестеренки провернулись обратно и немножко выпустили человека, хотя, конечно, пока не оправдали. Что сработало? Давление общественности?
Антон Родионов: - По-видимому, не без этого. Я бы не сказал, что единственный, но это редкий случай.
Несколько лет назад было тоже очень шумное дело пожилого врача по имени Алевтина Хориняк, которая нарушила некие инструкции по назначению обезболивающих препаратов, выписала сильнодействующее обезболивающее своему знакомому и получила реальный срок. И, наверное, из-за реакции общественности это дело завершилось тем, что ее оправдали. Но это скорее исключение, нежели правило: сейчас выясняются все новые и новые случаи того, как врачей действительно реально осуждали.
Сергей Медведев: - О каких примерно цифрах идет речь? Я видел, что это несколько сотен человек.
Полина Габай: - У меня нет официальной статистики. Я могу говорить о делах, которые ведем мы, либо в Москве ведут известные адвокаты, - их не так мало.
Сергей Медведев: - Я читал, что Следственный комитет готовит некоторую врачебную статью. Вообще, создается некая атмосфера к тому, чтобы применить к врачам новые репрессии.
Полина Габай: - Об этом уже давно говорят.
Сергей Медведев: - По каким статьям, как правило, осуждают врачей?
Полина Габай: - Самые "рабочие" - это статья 109-я и статья 118-я ("Причинение либо смерти, либо тяжкого вреда по неосторожности"). Еще одна из известных статей - это 124-я (неоказание помощи больному). Пожалуй, еще достаточно распространенные медицинские статьи - это заражение ВИЧ-инфекцией, халатность, просто она не касается лечащих врачей и распространяется исключительно на должностных лиц медицинских учреждений, причем только государственных.
Сергей Медведев: - Антон, вы как врач держите это постоянно в голове? Насколько в медицинской практике прописаны юридические компоненты?
Антон Родионов: - Слава богу, психологическая защита организма врача достаточно сильна. Если я каждый раз, разговаривая с пациентом, буду думать, что "большой брат" смотрит на меня и видит статью Уголовного кодекса, я, наверное, сойду с ума. Но я - представитель консервативной специальности, таблеточный терапевт-кардиолог. Хотя, как говорил один из моих легендарных учителей, "хирургу для того, чтобы убить больного, нужно очень много: операционная, анестезиолог, персонал, а терапевту - только дурная голова, шариковая ручка и рецептурный бланк".
И в самом деле, кардиологи тоже ходят под Дамокловым мечом, потому что наши препараты - реально действующие, очень серьезные. В инструкции к любому препарату, утвержденной Минздравом, написано огромное количество всевозможных достаточно серьезных побочных эффектов. И каждый раз, делая серьезное назначение, я взвешиваю пользу и возможный риск.
Сергей Медведев: - У вас не было коллег, которые попадали под следствие?
Антон Родионов: - Среди терапевтов-кардиологов не было. Но даже в наших стенах было несколько ситуаций, которые закончились для врачей не очень хорошо, хотя, слава богу, не реальными сроками. Некоторые врачи боятся. И сейчас мы видели реакцию в соцсетях: кто-то говорит, что еще один такой случай - и надо будет уходить, потому что страшно.
Сергей Медведев: - Что могут сделать врачи? Просто назначать более консервативные и менее действенные лекарства?
Полина Габай: - Мне кажется, что врач не может сильно выбирать методы работы. У него есть определенное направление, знания и опыт. Но если придет к этому, то многие врачи просто уйдут из профессии.
Сергей Медведев: - Вот у онколога есть выбор - оперировать опухоль, рисковать жизнью пациента или назначить еще один курс химиотерапии, ничем не рискуя, хотя операция, может быть, спасла бы жизнь.
Антон Родионов: - Наверное, самая "удачная" и самая страшная аналогия - это знаменитое дело трансплантологов в 20-й Городской клинической больнице. По-моему, это 2006 год: кто-то слил информацию, что якобы в реанимации готовятся изъять органы у живого человека (а тем действительно был уже умирающий пациент со смертью мозга). И там устроили самые настоящие маски-шоу: в реанимационное отделение вломился ОМОН, всех положили лицом в пол… Врачей оправдали, но одному врачу это стоило жизни: у него случился инфаркт миокарда, от которого он умер во время этих следственных действий. Вот эта история отбросила трансплантологию во всей стране на десять лет назад! После этого много лет не было практически ничего, кроме близкородственных пересадок. Сердца пересаживали, но это единичные случаи. Сейчас, по прошествии десяти лет, мы потихонечку выходим на какие-то приличные объемы трансплантации.
А дело Алевтины Хориняк - это был такой шок для врачебной общественности! И после этого многие врачи (хотя и не все, конечно) перестали обезболивать больных.
2011 год. Пожилая доктор из Сибири Алевтина Хориняк для того, чтобы обезболить какого-то своего родственника, назначила сильнодействующий препарат трамадол (вовсе даже не наркотический анальгетик) в обход инструкции, потому что формально, по документам этот человек не был ее пациентом. Ей дали реальный срок, но потом ее оправдали.
Сергей Медведев: - И какие были последствия?
"Дело трансплантологов" отбросило трансплантологию во всей стране на десять лет назад!
Антон Родионов: - Чудовищные! К сожалению, эти последствия мы расхлебываем до сих пор.
Сергей Медведев: - Ее судили просто за назначение? С человеком ничего не случилось?
Антон Родионов: - Нет, она его обезболила, спасла.
Сергей Медведев: - На Западе трамадол можно купить в аптеках.
Антон Родионов: - Это на Западе. А по нашим законам сильнодействующие обезболивающие препараты, причем не только наркотические, но и даже ненаркотические анальгетики приравниваются к наркотикам.
Сергей Медведев: - Так она была осуждена просто за выписку трамадола без последствий?!
Антон Родионов: - Да! Она была осуждена как драгдилер. Врач, который обезболивает пациента, ходит под той же статьей, что и распространитель наркотиков. Это чудовищно! И вот эта ситуация стала огромным тормозом для обезболивания пациентов в нашей стране, в том числе онкологических. Пациенты мне говорили, что врач им объяснял: "Я наркотики выписывать не буду, потому что я боюсь и сидеть за вас не хочу".
Сергей Медведев: - А кто-то где-то получает звездочки, закрывает показатели раскрываемости…
Антон Родионов: - И вряд ли кто-то станет осуждать этого врача. Врач ходит под уголовной статьей! Пациент имеет право на обезболивание - ну, так дайте возможность врачу работать и не бояться юридических последствий, не бояться Уголовного кодекса! Это немыслимо!
Сергей Медведев: - Полина, это российская или общемировая ситуация?
Полина Габай: - Насколько я знаю, и в Америке, и в Европе достаточно много судов над врачами. Я думаю, российская специфика в том, что наши нормы настолько недоопределены, что зачастую не только врач не знает, где правильная, а где неправильная квалификация какой-либо ситуации, но и юристам сложно об этом судить, и всей судебно-экспертной системе. Квалификация правомерного и неправомерного вреда в медицине - это одна из глобальных проблем.
Сергей Медведев: - Вообще, в российском законодательстве как-то прописана врачебная ошибка или это приходится впихивать в те статьи, которые вы называли?
Полина Габай: - Мы сейчас говорим об уголовной ответственности, но есть еще и гражданская. Но любой факт даже некачественно оказанной медицинской услуги не говорит о том, что это является основанием для привлечения к ответственности врача или медицинской организации. Хочу пояснить, что гражданскую, имущественную ответственность несет медицинская организация, несмотря на то, что причинителем вреда фактически является какой-то конкретный врач. Медицинские работники иногда совершают что-то неправильное, а по факту отвечает медорганизация. Но это имущественная ответственность.
Если мы говорим об уголовной ответственности, то ее субъектом является врач. Но даже факт причинения вреда жизни или здоровью - это не основание для привлечения клиники либо врача к той или иной форме ответственности. Тут есть целый набор определенных условий, одно из самых главных - это то, чтобы действие либо бездействие врача были противоправны. И в этом моменте мы имеем самую большую проблему с квалификациями.
Сергей Медведев: - А кто определяет правность или противоправность этого действия врача?
Полина Габай: - Такую оценку дает суд, но многое зиждется на основании заключения судмедэксперта.
Сергей Медведев: - А эксперты могут действовать из корпоративной солидарности? Например, пациенты часто говорят: "Врачи всегда друг друга оправдают - это мощная корпоративная структура".
Полина Габай: - В Федеральном законе о государственной судебно-экспертной деятельности указано, что выводы судебных экспертов должны быть доказательны, обоснованы, проверяемы.
Сергей Медведев: - Этого, как я понимаю, как раз не было в деле Мисюриной?
Полина Габай: - Этого нет практически ни в одном деле. Проверяемость выводов экспертов - это означает, что любой человек, не имеющий специальных знаний в области медицины, может посмотреть ссылки на определенные нормы, на которые ссылается эксперт, и проверить обоснованность этих выводов.
Антон Родионов: - Судмедэксперты - это очень закрытая каста. И вряд ли здесь можно говорить о корпоративной солидарности, скажем, с врачами. Но я почти уверен, что ситуация с Еленой Мисюриной закончится все-таки оправдательным приговором.
Полина Габай: - У меня другое мнение.
Антон Родионов: - Мне очень интересно, будут ли последствия для тех людей, которые подписывали эту экспертизу. Ведь многие вещи там не очень сходятся.
Сергей Медведев: - Но там же они, как я понимаю, просто смотрели документы, а документы составлялись одной известной клиникой.
Полина Габай: - Мы не видели ни оригинала этих документов, ни заключения, ни приговора суда, поэтому мы основываемся на той информации, которую видим в СМИ, в официальных источниках.
Антон Родионов: - Тем не менее… Опытный врач, заведующий отделением, который работал много лет, сделал множество этих процедур… Человек явно не имел умысла кому-то навредить. Любая процедура может иметь осложнения. Давайте откроем любой фундаментальный медицинский учебник российских или зарубежных корифеев: там обязательно есть глава "Осложнения". Это значит, что даже у таких корифеев, как Борис Петровский, который написал учебник хирургии, или у каких-то западных корифеев были осложнения, хотя они делали все, как полагается.
Елена Мисюрина - очень известный специалист, гематолог, и попробуй ты сделать эту процедуру лучше нее! И она получает то самое осложнение, которое описано в учебнике. Как это может быть предметом уголовного преследования?! Здесь, на мой взгляд, даже не нужно быть юристом. Любая медицинская процедура может, к сожалению, сопровождаться осложнением.
Сергей Медведев: - Это же медик - они, как саперы, ходят по совершенно другому уровню риска в отношении жизни пациента.
Антон Родионов: - Есть более смелые и более трусливые врачи. Вот среди хирургов есть коллеги, которые берутся за очень сложные случаи, и у них выше смертность именно потому, что они идут на риск. И это так во всем мире! Всюду публикуется статистика осложнений. А есть люди, которые говорят: "Нет, извините, мы хотим оперировать молодых и здоровых, а тяжелых больных мы не будем оперировать. Вы дайте им таблеточки и как-нибудь разберитесь". И то же самое в терапии, потому что кардиологические лекарственные препараты - тоже очень серьезные. Мы тоже зачастую ходим по лезвию ножа.
Сергей Медведев: - Об этических дилеммах и о юридических казусах рассуждает кардиолог Ярослав Ашихмин.
Ярослав Ашихмин: - Я лично поражен тем, что врачебное сообщество повернуло это дело в область врачебной ошибки. У меня нет никакой уверенности, что Елена Мисюрина вообще допустила ошибку и нанесла какую-то травму пациенту. Просто патологоанатом в своем заключении, которое было сделано в клинике "Медси" без лицензии на патологоанатомическое исследование, указал, что Елена Мисюрина провела иглу через крестец, а не через гребень подвздошной кости. Это можно сравнить с тем, как если бы я как кардиолог, снимая ЭКГ, погрузил электрод человеку в глотку, а не на поверхность грудной клетки.
Елена Мисюрина сделала больше шести тысяч таких процедур. Она была трезвой, она профессионал, и просто невозможно представить, что человек прошел через крестец! Вполне возможно, что это дело можно рассматривать как начало гонений на врачей: по всей стране сейчас в большом количестве возбуждаются точечные уголовные дела, связанные с деятельностью докторов.
Это уникальный случай в современной России, когда какое-то сообщество смогло сплотиться до такой степени, что мы сумели повлиять на очень серьезные инстанции. И ведь помогали не только врачи, но и чиновники. Я знаю, что некоторые люди в погонах тоже сочувственно отнеслись к этому. И люди в высоких инстанциях поняли, что в данной ситуации очень неплохо развернуть машину.
Я полагал, что наши правоохранительные органы будут настаивать на своем. Но в данном случае у нас, как я понимаю, получилось. Иногда говорят, что нельзя давить на суд. Но я считаю, что в данной ситуации, если у нас исчерпаны все иные механизмы, то такое общественное недовольство является одним из способов обратить внимание судейского корпуса на это дело. При этом лично я, например, принципиально призывал не выходить на улицы, потому что люди хотели все дальше выносить это из правового поля, и я старался остановить этот выход, который явно привел бы только к ухудшению ситуации, к эскалированию конфликта.
Современные тенденции затягивания гаек будут захватывать все новые и новые слои и страты. Если все-таки будут массовые репрессии, хотелось бы, чтобы они начинались не с докторов, потому что доктора достаточно лояльны власти. Мы всегда делаем свою работу: помогаем всем, выполняя свой долг, поэтому логично нас трогать в самом конце.
Окончание:
https://loxovo.livejournal.com/8138085.html