Трудности и ошибки в диагностике герпесвирусных нейроинфекций
Актуальность. Как показывает опыт, источником диагностических ошибок при герпесвирусной инфекции, протекающей с поражение мнервной системы, является ее достаточно большая редкость. Имеет значение также недостаточная информированность врачей о клинических формах и вариантах течения герпесвирусной нейроинфекции, методах диагностики, отсроченность или отсутствие нейровизуализационных изменений. К сожалению, к одной из причин несвоевременной постановки диагноза следует отнести недостаточное внимание врачей к сбору анамнеза, недооценка составляющих его сведений, поступление больного в коматозном состоянии, невнимательный осмотр или неверная трактовка обнаруженной симптоматики.
Анализ трудностей и ошибок, с которыми приходится сталкиваться неврологу при подходе к диагнозу герпесвирусной нейроинфекции
Острый герпетический энцефалит с типичной четко очерченной клинической картиной заболевания, как правило, не требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями нервной системы. Однако в ряде случаев при поступлении пациентам выставляется диагноз ОНМК. Как правило, причиной ошибок в этих случаях является:
- отсутствие анамнеза и указания родственников на остроту развития процесса;
- отсутствие обнаружения инфекционных проявлений и отсутствие изменений на МРТ, которые могли бы насторожить врача.
► К примеру, у некоторых больных доминирует симптоматика, свидетельствующая о поражении структур задней черепной ямки, что, наряду с приведенными данными, позволяет предполагать ОНМК в вертебробазилярной системе. Основными ошибками при этом являются недостаточная оценка степени психических отклонений у пациента и отсутствие опроса родственников. Так к примеру, сознание у больного о быть сохранным, он может выполнять элементарные необходимые для самообслуживания действия, но контакт с ним практически невозможен. Он при отсутствии общемозговой симптоматики не может изложить жалобы, ответить на вопросы, не ориентируется в окружающей обстановке и времени. Вместе с тем неврологическая симптоматика может быть представлена неубедительной атаксией при выполнении координационных проб. В то же время перечисленное соответствует энцефалитическому синдрому.
► Другой пример. Наличие у пациента остро развившейся левосторонней пирамидной симптоматики привело к диагностике ОНМК, несмотря на наличие с положительных лабораторных данных, указывающих на наличие у пациента «острого герпетического менингоэнцефалита». К тому же в данном случае не был учтен (был проигнорирован?) анамнез - больной «разболевался» в течение недели, изменилось его поведение, имело место повышение температуры, периодически до фебрильных цифр. При поступлении менингеальный синдром был полным - была выражена ригидность затылочных мышц; лицо и верхние отделы грудной клетки были гиперемированы, температура - 38°С. Присутствовал энцефалитический синдром, который выражался в отсутствии речевого контакта: больной произносил отдельные бессмысленные слова; имело место психомоторное возбуждение. Острому нарушению мозгового кровообращения не соответствовала не только характеристика менингеального синдрома, но и характеристика остро развившегося неврологического дефицита, который был представлен лишь легким центральным парезом без двигательных нарушений и не соответствовал общему тяжелому состоянию больного (! клиническая очагово-общемозговая диссоциация).
► В ряде случаев ОНМК выставляется больным офтальмическим герпесом с отсроченной контралатеральной гемиплегией, возбудителем которого является ВВЗ. Патоморфологической находкой у данного рода больных является сочетание инфаркта в мозге и некрозирующего грануломатозного ангиита мозговых и менингеальных артерий. Предположить заболевание позволяет наличие у пациента рецидивирующего офтальмического герпеса, острое развитие фацио-брахиального синдрома (наиболее часто поражаются ветви средней мозговой артерии) спустя неделю и более после очередного обострения офтальмогерпеса, цитоз в СМЖ и увеличенное содержание белка.
► Значительную трудность для диагностики представляет собой так называемый «нерезко выраженный герпетический энцефалит с очаговой микросимптоматикой и благоприятным течением». Больные с данной формой герпетического энцефалита или просматриваются, или им выставляется диагноз «рассеянный склероз». Основанием для постановки данного диагноза служит рассеянная органическая симптоматика, имитирующая многоочаговое поражение нервной системы. В то же время предположить у пациента нейроинфекцию позволяет нередкий дебют заболевания с невропатии лицевого нерва, выраженная цереброастения (больные предпочитают находится в постели); наличие менингеального синдрома. На МРТ обнаруживаются мелкие, чаще единичные очажки округлой формы в разных отделах головного мозга.
► В ряде случаев неврологами «просматривается» у пациентки с опоясывающим лишаем, обширными высыпаниями, охватившими переднезаднюю поверхность грудной клетки (как правило, от Th4 до Th12 слева) вовлечение в процесс структур спинного мозга. Больным выставляется диагноз «опоясывающий лишай с обширными высыпаниями». Однако при неврологическом осмотре у них выявлялся сегментарный участок выпадения чувствительности в паравертебральной области (примерно) 5×10 см в зоне герпетических кожных элементов, на их же стороне повышение коленных и ахилловых рефлексов, что служит поводом для предположения герпетического миелита, который обычно подтверждается на МРТ спинного мозга в виде обнаружения одного-двух очагов в средне-грудном отделе спинного мозга.
► Чрезвычайно редко при жизни диагностируется Хроническая герпетическая инфекция (ХГИ). Больным ХГИ наиболее часто выставляются диагнозы болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, лейкоэнцефалит и подобное. Клинические варианты ХГИ отличаются многообразием. Ведущим в клинике хронического герпетического энцефалита (ХГЭ) считается прогрессирующая деменция, проявляющаяся в амнестическом и психотическом вариантах слабоумия (если больной пожилого возраста, то его состояние может расцениваться сенильная деменция и приводит к ошибочной диагностике и игнорированию ХГИ). Продуктивных психопатологических расстройств не наблюдается. К перечисленному присоединяются отклонения со стороны высших мозговых функций, признаки локального неврологического дефицита. Летальный исход наступает спустя 2 - 3 года от начала заболевания. Одним из ведущих симптомов ХГЭ является длительная (до нескольких месяцев) упорная лихорадка с подъемами температуры до субфебрильных и реже фебрильных (38 - 38,5°) цифр на начальных этапах болезни. Она, как правило, предшествует неврологическим проявлениям. Последнее, а также обнаруживаемый у ряда больных менингеальный синдром могут служить доказательствами инфекционного процесса. Данные МРТ, ликворологического исследования, как правило, не показательны. Редко МРТ-картина больных ХГИ напоминает лейкоэнцефалит. Решающим в диагностике может быть исследование биоптатов мозга. При хроническом ГМЭ описаны периваскулярные мононуклеарные инфильтраты в коре и белом веществе головного мозга, склероз мягкой мозговой оболочки с лимфоидно-гистиоцитарно-плазмоклеточной инфильтрацией, отложения солей кальция в стенках сосудов, склероз Вирхова-Робеновских пространств. В коре регистрируются сморщенные и гиперхромные нейроны, очаги выпадения нейронов, глиофиброз, микроглиальные узелки, нейрофагия, пролиферация эндотелия. При обострении ХГЭ появляются разных размеров некротические участки, в ядрах нейронов и глиальных клетках - тельца Каудри.
Клинический пример, описанный Т.В. Матвеевой, Э.З. Якуповым, И.Ф. Хафизовой, А.Р. Хакимовой, Р.Ф. Муллаяновой, Л.А. Халитовой, кафедра неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Казань, Россия, 2013): «У нашей больной ХГИ и с клинической картиной энцефаломиелорадикуло-полиневропатии энцефалитический синдром был представлен выраженными когнитивно-мнестическими нарушениями; миелитический - смешанным парапарезом (центральным и периферическим); радикулярный - корешковыми болями в грудном и поясничном отделах, синдром поражения периферических нервов - двусторонней невропатией зрительных нервов, аксональным и демиелинизирующим поражением периферических нервов нижних конечностей. Больная наблюдалась и обследовалась в разных лечебных учреждениях города. Выставлялись диагнозы ОРЭМ, оптикомиелит, рассеянный склероз. Диагноз ХГИ был вероятен в связи с тем, что больная страдала на протяжении многих лет хроническим генитальным герпесом с частыми обострениями. Дебют заболевания у нее пришелся на очередное обострение, в период обострения было длительное повышение температуры, заболевание имело прогредиентное течение с обострениями, которые также ассоциировались с обострениями генитального герпеса, имело место вовлечение в процесс внутренних органов (печени), что характерно для ХГИ, неоднократно фиксировались повышенные значения IgG. Мы не утверждаем правильность поставленного нами диагноза ХГИ (высокое содержание IgG не показатель текущей инфекции), однако этим примером мы бы хотели подчеркнуть и трудность постановки диагноза ХГИ, и необходимость учета очень многих данных при его постановке».
источник