Клиническая феноменология болевого синдрома при полиневропатиях
По характеру боль при полиневропатиях бывает различной, но наиболее характерна постоянная жгучая или зудящая, реже отмечается более острая пронизывающая, режущая, рвущая, колющая либо тупая боль. Следует помнить, что выраженность болевых проявлений при полиневропатии является индивидуальной у каждого пациента и не всегда коррелирует со степенью поражения нервных структур. В ряде случаев даже при массивном поражении нервной системы нейропатическая боль отсутствует, поскольку в целом боль представляет собой сложное ощущение с характерной эмоциональной окраской, формирующееся в высших интегративных структурах мозга. Боль обычно сопровождается изменением чувствительности и, как правило, локализуется в той же зоне (то есть боль имеет полиневропатический тип распределения).
В большинстве случаев боль начинается с наиболее дистальных отделов - подошвенной поверхности стоп, что объясняется опережающим поражением наиболее длинных нервных волокон, а затем, как и другие симптомы полиневропатии, может распространяться в проксимальном направлении. Боль бывает спонтанной или вызванной. К вызванной боли относится гипералгезия и аллодиния (аллодиния является одним из наиболее частых компонентов семиотики нейропатической боли). Гипералгезия характеризуется усилением болевой чувствительности, в результате чего относительно интенсивная боль может индуцироваться сравнительно слабым болевым раздражением - механическим, химическим или термическим. Аллодиния характеризуется возникновением болевого ощущения при неболевом раздражении - прикосновении, легком давлении, штриховом раздражении или разминании (механическая аллодиния), движении («проприоцептивная» аллодиния), воздействии слабого термического раздражителя, который в норме не вызывает ощущения боли (термическая аллодиния) … [параллельно следует отметить, что выделение различных видов аллодинии - это не дань академизму, а насущная клиническая потребность, которая определяет эффективность и оптимальную тактику лечения нейропатической боли при полиневропатии; так, например, наличие у пациента механической аллодинии предполагает высокую эффективность использования ламотриджина и локальных аппликаций лидокаина, в то время как при отсутствии данного признака их применение нецелесообразно]. Вследствие гипералгезии и аллодинии кожа становится крайне болезненной. В типичных случаях больной не может выносить даже прикосновения шерстяного одеяла, а затем иногда и обычного постельного белья. По мере прогрессирования и углубления гипестезии боль может замещаться онемением, а болезненный участок может смещаться в проксимальном направлении. Часто боль отмечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон. Постоянная, мучительная, не поддающаяся привычным методам обезболивания боль нередко приводит и к эмоциональной угнетенности, что в свою очередь усиливает болевые ощущения. Кроме того, для синдрома нейропатической боли характерны такие проявления, как гипалгезия, гиперестезия, гипестезия, дизестезия, гиперпатия (сочетание гиперестезии и гипералгезии), акродиния (боль и онемение в дистальных отделах конечностей). При хронических полиневропатиях в значительном числе случаев боль имеет тенденцию к спонтанному улучшению в течение нескольких месяцев, но иногда она неуклонно нарастает вместе с другими проявлениями полиневропатии. Регресс боли может свидетельствовать не только о восстановлении функций, но и о дальнейшем прогрессировании патологического процесса (в последнем случае боль уменьшается на фоне расширения зоны снижения поверхностной чувствительности). Характер боли при полиневропатии зависит от остроты процесса, типа и калибра пораженных волокон.
На современном этапе точная топическая диагностика того или иного вида нейропатии подразумевает указание предположительного типа пораженных волокон. Так, одним из наиболее распространенных подтипов алгических полинейропатий является нейропатия с изолированным или преимущественным поражением тонких волокон периферических нервов - миелинизированных волокон А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа. В настоящее время с поражением волокон А-дельта клиницисты связывают преимущественно развитие тупой, ноющей глубинной нейропатической боли, а с поражением волокон С-типа - острой, жгучей, колющей боли. Напротив, нарушения вибрационной чувствительности, слабость в конечностях, арефлексию и наличие парестезий объясняют поражением толстых миелинизированных волокон. Выраженные болевые ощущения чаще возникают при аксональных невропатиях, протекающих с преимущественным поражением тонких волокон, поэтому они часто сопровождаются изменением болевой и температурной чувствительности (по типу гиперестезии или гипестезии и т.д.). При нейропатии тонких волокон у больного может развиваться так называемый синдром горящего рта - глоссадиния, которая обусловлена поражением тонких волокон, обеспечивающих иннервацию эпителия языка. В клинической практике самой частой причиной болезненной полиневропатии является СД (диабетическая полиневропатия). Согласно данным клинико-эпидемиологических исследований до 20% пациентов с диабетической полинейропатией имеют значимую болевую симптоматику.
Из описанных на сегодня различных полинейропатий 18 являются алгическими (J.R. Mendell, Z. Sahenk, 2003; R. Baron, 2005), то есть главным признаком в их клинической картине выступает именно нейропатическая боль. К болевым сенсорным нейропатиям относят:
1. идиопатическую болевую нейропатию тонких волокон;
2. диабетическую болевую нейропатию;
3. наследственные нейропатии;
4. периферические нейропатии при заболеваниях соединительной ткани;
5. васкулитические нейропатии;
6. нейропатии при моноклональных гаммапатиях;
7. паранеопластические сенсорные нейропатии;
8. амилоидные нейропатии;
9. витамин В-дефицитные нейропатии;
10. нейропатии при почечной недостаточности;
11. наследственные вегетативно-сенсорные нейропатии;
12. саркоидные нейропатии;
13. токсические нейропатии при отравлениях мышьяком, таллием и др.
14. болезнь Фабри;
15. нейропатии при целиакии (глютеновой энтеропатии);
16. нейропатии при ВИЧ-инфекции;
17. гипотиреоидные нейропатии;
18. алкогольные нейропатии.
дополнительная информация: таблица «Полиневропатии с выраженным болевым синдромом»
по материалам статей: 1. Болевой синдром при полиневропатиях: подходы к лечению - О.С.Левин; Кафедра неврологии РМАПО, Москва; статья опубликована в журнале «Справочник поликлинического врача» Том 05/N 1/2007; 2. Нейропатическая боль: что мы знаем о ней? По материалам XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (16-20 апреля, г. Москва); М.Л. Кукушкин, профессор; Э.И. Богданов, профессор; В.Б. Бреговский, профессор; статья опубликована в медицинской газете «Здоровье Укранины» № 13-14 за июль 2007 года, на стр. 43, 45.