Сульпирид: плейотропная психофармакологическая активность
Создание сульпирида (родоначальника группы бензамидов) стало новым этапом в развитии психофармакологии и терапии психических расстройств. Уже первые исследования показали его выгодные отличия от нейролептиков (несмотря на то, что сам сульпирид является нейролептиком), доступных для применения в 60-е годы XX в. (фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены). Оказалось, что сульпирид обладает двойным механизмом действия (активирующий эффект в низких дозах и антипсихотический эффект в высоких дозах) и тимоаналептической активностью (антидепрессивный и психостимулирующий эффекты). Эти свойства позволили отграничить сульпирид от других антипсихотических средств и обозначить его как средство «биполярного действия» и «тимонейролептик». Столь же примечательным для нейролептиков 60-х годов XX в. стало отсутствие у сульпирида выраженного влияния на неврологическую сферу (побочные эффекты отмечаются лишь на фоне приема очень высоких доз сульпирида - в 2 раза превышающие средние терапевтические; достаточно указать, что если клинически эффективная суточная доза препарата варьирует от 100 до 1800 мг, то рассматриваемое осложнение нейролептической терапии ассоциируется с дозировкой, превышающей 2000 мг/сут). Вскоре сульпирид был отнесен к группе атипичных антипсихотических средств (наряду с клозапином, введенным в клиническую практику в 1966 г.). Перечисленные особенности позволили сульпириду выдержать испытание временем. Он до сих пор широко используется при лечении различных психических расстройств, тогда как многие нейролептики стали применяться ограниченно или полностью вышли из использования. Механизм действия сульпирида, подобно нейрохимической активности других нейролептиков, связан с блокадой нейромедиаторных рецепторов головного мозга и вегетативной нервной системы.
Однако сульпириду присущи некоторые выдающиеся отличия:
1. избирательное сродство к рецепторам дофамина и отсутствие влияния на рецепторы других нейромедиаторных систем (серотонинергической, холинергической, адренергической и др.);
2. 2-компонентный механизм действия: подавление дофаминергической передачи при применении высоких доз (выше 600-800 мг/сут) и ее стимуляция при использовании низких доз (клинически «стимуляция» проявляется ослаблением тяжести негативной симптоматики, активизацией больных с астенией и депрессией, и антидепрессивным действием);
3. сильное влияние на дофаминовые рецепторы в мезолимбической и гипоталамо-гипофизарной системах и слабое воздействие на них в нигростриальном тракте; эти особенности определяют уникальность психотропной и соматотропной активности сульпирида;
4. блокада дофаминовых D2-рецепторов вегетативной нервной системы, преимущественно в желудочно-кишечном тракте (периферическая антидофаминовая активность проявляется нормализацией моторики желудка, кишечника и желчного пузыря; прокинетический эффект сульпирида выгодно дополняется его центральным противорвотным действием, вследствие блокады дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра головного мозга, и протективным влиянием на слизистую оболочку; эти свойства позволяют применять сульпирид в комплексной терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта).
Сочетание 1. антипсихотического (в высоких дозах - более 1000 мг/сут, - сульпирид обладает выраженным антипсихотическим действием, сопоставимым с инцизивным действием трифлуоперазина, галоперидола и зуклопентиксола), 2. стимулирующего и 3. антидепрессивного (тимоаналептического) эффектов определяет возможность применения сульпирида для лечения широкого круга психических заболеваний (шизофрения, аффективная патология, неврозы, болезни зависимости, тики и пр.). «Мягкость» психотропного действия и благоприятное соматотропное влияние (хорошая переносимость, лечебное воздействие на некоторые соматические функции, отсутствие печеночного метаболизма) позволяют использовать сульпирид в общесоматической сети (гастроэнтерология, кардиология, пульмонология, дерматология, неврология) для лечения психосоматических расстройств и психопатологической симптоматики, возникающей вследствие соматической патологии (в наши дни сульпирид широко используется для лечения психосоматических заболеваний и психических расстройств невротического регистра, сопровождающих соматическую патологию - наиболее часто сульпирид применяется для лечения психосоматических заболеваний, проявляющихся нарушениями функции желудочно-кишечного тракта). При классических формах неврозов сульпирид применяется не столь часто, как при психосоматической патологии, поскольку в этих случаях используются методы большей патогенетической направленности (психотерапия, транквилизаторы, серотонинергические антидепрессанты). Обычно сульпирид применяется для ослабления тревоги, например при генерализованном тревожном и паническом расстройствах (однако, по мнению В.А. Точилова и соавт. (1998), сульпирид эффективен лишь при тревоге в структуре астенического симптомокомплекса и малоэффективен при тревожно-обсессивных расстройствах). «Тропность» сульпирида к астеническому симптомокомплексу позволяет применять его в низких дозах при астенической психопатии. Есть сообщения об эффективности сульпирида при лечении нервной анорексии и некоторых форм импотенции у мужчин, сопровождающихся «неврозом ожидания». Особый интерес вызывает эффективность сульпирида при лечении детей с синдромом Жиль де ля Туретта и хроническими моторными или голосовыми тиками (монотерапия сульпиридом приводит к ослаблению тиков примерно в 50% случаев).
Сочетание в спектре активности сульпирида тимоаналептических и антипсихотических свойств позволяет одновременно ослабить проявления классической депрессивной триады и «дополнительных» продуктивных расстройств, сопровождающих пониженное настроение (навязчивости, ипохондрия, деперсонализация, тревога и др.). Результаты многих исследований свидетельствуют об эффективности сульпирида при терапии эндогенных и реактивных депрессий. Отмечается даже, что его эффективность сопоставима с эффективностью трициклических антидепрессантов. Однако более широко распространено мнение, что антидепрессивный эффект сульпирида не столь выражен. Его применение наиболее полезно при депрессиях легкой и средней тяжести: маскированных депрессиях, субдепрессиях при биполярном расстройстве, дистимиях, инволюционных и сосудистых субдепрессиях (сульпирид малоэффективен при тяжелых депрессиях в рамках маниакально-депрессивного психоза (биполярное расстройство). В этих случаях ослабление психопатологических расстройств наблюдается в меньшей степени, чем при лечении амитриптилином, хотя комбинация антидепрессантов с сульпиридом может способствовать преодолению терапевтической резистентности. Накопленные данные свидетельствуют о различии эффективности сульпирида при различных вариантах депрессивного синдрома. Наибольшее улучшение состояния наблюдается у больных с апатическими, астеническими и тревожными депрессиями. Традиции отечественной психиатрии не предполагают применение сульпирида в качестве монотерапии депрессий. Обычно он используется в комбинации с антидепрессантами для потенцирования или расширения спектра их психотропной активности. По некоторым данным, комбинация ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин) и сульпирида способствует быстрому наступлению терапевтического эффекта, гармонизации антидепрессивного и усилению вегетостабилизирующего действия, уменьшению тяжести «серотониновых» побочных эффектов, предотвращению развития терапевтической резистентности. А.Б. Смулевич (2001 г.) рекомендует использовать комбинацию антидепрессантов и сульпирида при депрессии с ипохондрическими идеями, бредом ревности. Сульпирид также применяется для коррекции патохарактерологических нарушений, развивающихся при длительном течении некоторых реактивных депрессий (сверхценные образования в виде идеализации объекта утраты, «одержимости скорбью», «борьбы за справедливое наказание виновников несчастья»).
Широкий спектр психотропной активности и хорошая переносимость сульпирида позволяют применять его при болезнях зависимости. Сульпирид назначается в период абстиненции при алкоголизме и опийной наркомании (в сочетании с другими лекарственными средствами). В этом случае используется его способность ослаблять патологическое влечение к психоактивному веществу, поведенческие, аффективные, вегетативные и болевые проявления синдрома отмены. Активирующее и антидепрессивное действие определяет возможность применения сульпирида при апатических депрессиях в структуре абстинентного синдрома эфедрон-первитиновой наркомании. Сульпирид используется для ослабления тревоги и дисфории в постабстинентном периоде и в период ремиссии опийной наркомании и наркомании, вызванной сочетанным злоупотреблением опиатов и психостимуляторов .
литература:
1. статья «Атипичный нейролептик сульпирид: спектр эффектов и возможности использования в клинической практике» Д.С. Данилов (Клиника психиатрии им. С.С.Корсакова Университетской клинической больницы №3 ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова); статья опубликована в журнале «Психиатрия и психофармакотерапия» №4 - 2011 (www.consilium-medicum.com);
2. статья «Сульпирид: механизм действия и возможности клинического использования» М.Ю. Дробижев (НЦПЗ РАМН, Москва); статья опубликована в журнале «Психиатрия и психофармакотерапия» №4 - 2004 (www.consilium-medicum.com) [►];
3. статья «Сульпирид - атипичный нейролептик широкого спектра действия» С.А. Овсянников (Кафедра психиатрии ФУВ МГМСУ им. Н.А. Семашко); статья опубликована в журнале «Психиатрия и психофармакотерапия» №2 - 2003 (www.consilium-medicum.com).
