Послеоперационная когнитивная дисфункция
... среди практикующих неврологов отмечается низкая осведомленность о структуре, частоте, факторах риска, особенностях диагностики и терапии послеоперационной когнитивной дисфункции, что [!!!] снижает качество периоперационного неврологического консультирования в лечебно-профилактических учреждениях.
Если вести отсчет от 1955 г., когда была опубликована работа P.D. Bedford в журнале «Lancet» (Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people), то можно говорить, что эта проблема уже более 60 лет интересует и анестезиологов. Статья P.D. Bedford достаточно хорошо известна, и на нее любят ссылаться многие авторы, пытающиеся заниматься данной проблемой, поскольку именно в ней впервые отмечено, что операция и анестезия могут способствовать развитию таких расстройств в послеоперационном периоде. Однако прошло более 40 лет после ее выхода и до сих пор на различного рода конференциях и конгрессах анестезиологической направленности стали активно обсуждать вопросы выявляемой у некоторых пациентов после операции когнитивной дисфункции вследствие как прямого негативного воздействия на структуры мозга применяемых во время анестезии препаратов, так и непрямых последствий обусловленного оперативным вмешательством развивающегося системного воспалительного ответа. Анестезиологи стали описывать в литературе этот синдром как ПОКД - синдром послеоперационной когнитивной дисфункции (англ.: POCD - Postoperative cognitive dysfunction), а многие впоследствии как синдром послеоперационной когнитивной дисфункции, связанный с анестезией.
ПОКД - это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и возможно сохраняющееся в поздний послеоперационный периоды, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности концентрации и длительного удержания внимания, а также нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и т.д.), подтвержденное данными нейро-психологического тестирования (в виде снижения показателей тестирования в послеоперационный период не менее чем на 10% от дооперационного уровня), что влечет за собой проблемы с обучением, снижение умственной работоспособности, настроения (депрессию). Степень выраженности ПОКД у детей и взрослых варьирует от легкой до выраженной.
Обратите внимание! ПОКД является одним из аспектов более общего понятия «послеоперационная мозговая дисфункция» - изменение структурного и функционального состояния головного мозга, возникающее в хирургической практике в интраоперационном или раннем послеоперационном периодах, проявляющееся в виде стойких нарушений функций нервной системы. Клиническими типами послеоперационной мозговой дисфункции являются: [1] инсульт, [2] симптоматический делирий раннего послеоперационного периода, [3] отсроченные когнитивные нарушения (Цыган Н.В., 2014).
Сформировалось суждение о том, что предрасполагающими факторами к развитию ПОКД следует считать не только пожилой возраст, наличие цереброваскулярных заболеваний (так называемый «когнитивный резерв»), употребление наркотиков и/или бензодиазепинов, но даже и уровень образования, а также операцию и анестезию как таковые (показано, что данный синдром развивается не только у лиц пожилого и старческого возраста, но и у молодых - 18 - 39 лет).
читайте также пост: Когнитивный резерв (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Обратите внимание! Нельзя не отметить возможность влияния на ментальный и когнитивный статусы пациента не только анестезии и операции, но и медицинских манипуляций, технологий и условий пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Поэтому и среди интенсивистов (реаниматологов) с каждым годом разговоры на эту тему активизируются. Сначала, причем довольно продолжительно, это проявлялось в суждениях о формировании у лиц, переводившихся из ОРИТ после выхода из критического состояния, синдрома посттравматических стрессовых расстройств. С 2010 г. (после консенсусного решения специалистов по интенсивной терапии этот термин был заменен новым: PICS - post-intensive care syndrome, или post-ICU syndrome (синдром, связанный с пребыванием в отделении интенсивной терапии). Им стали описывать новые (или усугубление имеющихся) нарушения соматического, ментального или когнитивного статуса, возникающие после выхода пациента из критического состояния и сохраняющиеся у него после выписки из стационара. В качестве причин развития синдрома упоминаются болевой фактор, чрезмерная седация, проведение пациенту искусственной вентиляции легких, шум и специфическая атмосфера реанимации, инфекционные осложнения, дисгликемия и др. Поэтому, учитывая, что анестезиология и интенсивная терапия тесно связаны друг с другом, несколько удивительно объяснять когнитивные расстройства, выявляемые на 7 - 8-е сут послеоперационного периода, только влиянием исключительно анестезии и операции.
читайте также пост: ПИТ-синдром (PICS-синдром) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Сегодня, когда ажиотаж и вполне естественный при раскрутке какой-либо новой идеи (особенно соприкасающейся с широким спектром фармакологических возможностей) популизм постепенно сходят на нет, все чаще стали появляться взвешенные работы, в которых критически оцениваются полученные ранее результаты и предпринимаются попытки интегрировать накапливающиеся данные с целью объяснения патофизиологических механизмов возникновения (или усугубления) когнитивных нарушений после операции. Это важно, ибо многофакторность негативных воздействий на пациента, попадающего не только в операционную и в ОРИТ, а вообще в лечебное учреждение (в особенности отечественное), требует избегать поспешных заключений. В этом плане весьма примечательна редакционная статья M.S. Avidan и A.S. Evers в журнале «Anesthesiology» (2016.- Vol. 124, №2), в которой говорится о необоснованности широко распространенного в медицинском сообществе убеждения о значительном риске анестезии и хирургического вмешательства для долговременного когнитивного повреждения у пожилых пациентов. Они отметили, что такая точка зрения по-прежнему сохраняется несмотря на растущий объем клинических исследований, показывающих, что серьезные хирургические вмешательства и общая анестезия вряд ли могут привести к стойкому послеоперационному снижению когнитивных функций.
Исторически сложилось так, что некоторые из знаковых исследований, которые касаются стойкой ПОКД, проведены в кардиохирургии. Обычно считалось, хотя и без убедительных доказательств, что операция на сердце часто связана с когнитивными издержками, во многом это обусловлено применением искусственного кровообращения. Важно отметить, что такие убеждения находили отражение даже в авторитетных западных средствах массовой информации и повлияли на формирование общественного мнения о вреде анестезии. Можно даже радоваться, что подобная волна не захлестнула Россию и не дала повода для обвинения российских анестезиологов еще и в этом грехе, тем более что абсолютных доказательств связи искусственного кровообращения с ПОКД так и не представлено.
Таким образом, можно констатировать, что [!!!] серьезных оснований для использования термина «послеоперационные когнитивные расстройства, связанные с анестезией» сегодня недостаточно. Вместе с тем сам факт появления или усугубления когнитивных расстройств у прооперированных пациентов имеет место. Недавно было показано, что если у пожилых пациентов их констатируют в послеоперационном периоде, то в последующем они в три раза чаще страдают от постоянного когнитивного нарушения. Трудно сказать, насколько это не связано с естественным старением пациента, поскольку известно, что к 80 годам плотность нейронов сама по себе снижается примерно на 30%. Тем не менее данный факт не может не вызывать озабоченности, поскольку за этим скрывается ухудшение качества жизни людей, число которых, как было показано выше, может быть довольно большим. Кроме того, было бы просто неверно не принимать во внимание многочисленные экспериментальные, да и клинические данные, которые хотя и противоречивы, но позволили выстроить концептуальные представления о возможных механизмах развития ПОКД. Они довольно неплохо описаны в целом ряде работ и представлены тремя вариантами, которые следует рассматривать не в противопоставлении друг другу, а в дополнении. К ним относят: [1] нейротоксичность используемых средств, [2] нарушение механизма передачи нервных импульсов, [3] нейровоспаление. [!!!] Существенную роль отводят так называемому когнитивному резерву, т. е. исходному состоянию нейронных полей. При его снижении вследствие тех или иных заболеваний риск развития когнитивных нарушений резко возрастает.
читайте также пост: Нейровоспаление (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Несмотря на различие в публикуемых статистических данных, факт развития ПОКД следует воспринимать как реальную проблему здравоохранения. На сегодня нет оснований связывать их развитие исключительно с влиянием проводимой пациенту общей анестезии, так же как нет и четких доказательств способности того или иного метода анестезии, лекарственного препарата или метода мониторинга снизить частоту возникновения ПОКД. Генез ПОКД многофакторный и до конца не изучен. Все предполагаемые механизмы (нейротоксичность используемых средств, а также иных факторов анестезии и операции; нарушение нейротрансмиссионных механизмов передачи информации; развивающееся в ответ на травму нейровоспаление) могут быть ответственны за инициацию сложных нейрофизиологических процессов, приводящих к когнитивной дисфункции. Важно рассматривать их не в противопоставлении, а в дополнении друг другу, понимая, что они не конкурируют, а, как минимум, могут сосуществовать параллельно. Следует продолжать исследования в этой области, в том числе направляя их на выявление и объективизацию предикторов развития ПОКД и на оптимизацию подходов к анестезиологическому сопровождению операций и инвазивных вмешательств, особенно у пожилых пациентов с имеющимися когнитивными нарушениями.
Подробнее о ПОКД в следующих источниках:
статья «Послеоперационная когнитивная дисфункция - что мы знаем и куда двигаться далее» Ю.С. Полушин, А.Ю. Полушин, Г.Ю. Юкина, М.В. Кожемякина; ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург (журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии» №1, 2019) [читать];
элективный курс «Введение в ангионеврологию», занятие №15: «Послеоперационная мозговая дисфункция» д.м.н. Цыган Н.В (доцент кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова); Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербург, 2014 - 2015 [читать];
статья «Послеоперационная когнитивная дисфункция» Д.М. Сабиров, О.Ш. Эшонов, У.Б. Батиров, С.Э. Хайдарова; Ташкентский институт усовершенствования врачей; Бухарский государственный медицинский институт (журнал «Вестник экстренной медицины» №2, 2017) [читать];
статья «Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике врача-анестезиолога» Новицкая-Усенко Л.В., ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина (журнал «Медицина неотложных состояний» №4, 2017) [читать];
статья «Послеоперационная энцефалопатия: патофизиологические и морфологические основы профилактики при общем обезболивании» Овезов А.М., Князев А.В., Пантелеева М.В., Лобов М.А., Борисова М.Н., Луговой А.В.; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2015) [читать];
статья «Когнитивная дисфункция и общая анестезия: от патогенеза к профилактике и коррекции» Овезов А.М., Пантелеева М.В., Князев А.В., Луговой А.В., Брагина С.В.; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2016) [читать];
презентация «ПОКД и принципы периоперационной церебропротекции в современной анестезиологии» руководитель отделения анестезиологии, зав. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», главный анестезиолог-реаниматолог МЗ МО, д.м.н. Овезов А.М.; 1-й съезд Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов Москва, 14 октября 2014 [читать];
статья «Диагностика когнитивной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» А.А. Ивкин, Е.В. Григорьев, Д.Л. ШУКЕВИЧ; ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово; ФГБОУ ВО «КемГМУ», г. Кемерово (журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии» №3, 2018) [читать];
статья «Проблема синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции в анестезиологической и хирургической службе» Женило В.М., Акименко Т.И., Здирук С.В., Сорочинский М.А.; ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования» №4, 2017) [читать]
читайте также пост: Скрининг когнитивных нарушений (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]