Грыжи грудных межпозвонковых дисков
Грыжи грудных межпозвонковых дисков (ГГМПД) составляют от 0,25 до 0,75 % от числа грыж (МПД) всех локализаций. Ежегодная заболеваемость грыжей грудного МПД (т.е. частота симптоматических грыж грудных МПД) составляет около 1 случая на 1 000 000 населения. ГГМПД встречается чаще у мужчин (3:1), пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 50 лет. При этом почти 75% симптоматических грыж располагаются в нижне-грудном отделе (от Th8-Th9 до Th11-Th12) с преобладанием на уровне Th11-Th12. Множественные симптоматические ГГМПД встречаются крайне редко и могут вызывать тяжелые неврологические расстройства. С учетом анатомического строения грудного отдела позвоночника при ГГМПД требуется проведение технически сложного оперативного лечения.
МПД грудного отдела позвоночника имеют большинство признаков, характерных для поясничных МПД, при этом сохрняя некоторые отличия. Грудные МПД имеют четко ограниченное студенистое ядро, меньшее по объему, чем ядра поясничных МПД, расположенных центральнее, окружены плотным фиброэластическим кольцом коллагеновых волокон в наружном отделе МПД - фиброзным кольцом. Грудные МПД составляют примерно 1/6 часть высоты грудного отдела позвоночника, их пропорциональный коэффициент по вертикали меньший по сравнению с таковым шейного и поясничного отделов. Они тоньше спереди и толще сзади, имеют клиновидную форму, и эта тенденция наиболее выражена в средне-грудном отделе. Благодаря этой особенности в грудном отделе позвоночника образуется физиологический кифоз. Высота МПД наименьшая в верхне-грудном отделе, что может быть одной из причин относительной жесткости этого отдела; МПД большей высоты, как правило, уменьшают жесткость отдела, а увеличение площади поперечного сечения дисков - увеличивает ее. Нижне-грудные сегменты, не фиксированные ребрами, обеспечивают постепенное увеличение диапазона движений. В грудном отделе позвоночника уменьшение вертикального размера МПД соответствует их функциональной роли относительно аксиальной нагрузки. Форма грудных МПД варьирует от эллиптической - в верхне-грудном отделе позвоночника, до закругленного треугольника - в средне-грудном и эллипса, уплощенного сзади - в нижне-грудном (источник: статья «Применение дискографии в диагностике уровня поражения при грыже грудного отдела позвоночника» Слынько Е.И., Золотоверх А.М.: Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев; Український нейрохірургічний журнал, №4, 2009).
Обратите внимание! Существует мнение, что грудной отдел позвоночника является [!?] самым малоподвижным по сравнению с другими отделами. Это не соответствует истине, так как, по данным некоторых исследователей, напротив, выявлена наибольшая подвижность именно в этом отделе. Взаиморасположение суставных поверхностей дугоотростчатых, реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов определяет направление и объем движений в этом отделе. Так, относительно свободны вращательные движения преимущественно в верхних отделах, и объем их постепенно уменьшается в каудальном направлении. Флексия и экстензия в сагиттальной плоскости в верхних отделах ограничены, их объем увеличивается в нижне-грудном отделе. Объем латеро-флексии равномерно распределен во всех позвоночных двигательных сегментах грудного отдела, и в норме эти движения сопровождаются ротацией позвонков гомолатерально. Дегенеративные изменения чаще всего локализуются в МПД Th8-Th9, Th11-Th12, реже Th4-Th5, Th5-Th6, поэтому чаще в указанных позвоночных двигательных сегментах (ПДС) развивается патология МПД, межпозвонковых (фасеточных) или реберно-позвоночных суставов. Известно, что опорная функция грудных межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов увеличивается при ротационных движениях. Основная нагрузка при этом ложится на передние отделы МПД, где чаще происходят дегенеративные поражения. При различных деформациях позвоночника страдают суставы головок ребер и бугорков ребер (или композитный реберно-позвоночный сустав в целом). Формированию артрозов способствуют также и заболевания органов грудной клетки, в первую очередь - хронические обструктивные заболевания легких (источник: статья «Компрессионные корешковые синдромы при дорсопатии грудного отдела позвоночника» М.В. Путилина; Кафедра неврологии Российского государственного медицинского университета, Москва; журнал «Трудный пациент» №10, 2011 [читать]).
читайте также пост: Межпозвонковый диск (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
читайте также пост: Дегенерация межпозвонкового диска (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
читайте также пост: Протрузия межпозвонкового диска (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Основой диагностики ГГМПД является магнитно-резонансная томография (МРТ), с учетом клинико-анамнестических данных. При этом ценность МРТ позвоночника и спинного мозга не ограничивается топической диагностикой и определением тактики лечения, но служит ценным инструментом в планировании метода оперативного вмешательства, оценке качества проведенного лечения в раннем послеоперационном периоде и динамическом наблюдении в позднем послеоперационном периоде.
Клиническая картина ГГМПД соответствует паттерну вертебрального синдрома как правило с наличием признаков (паттерна) сегментарного (радикулопатия, невропатия) и/или проводникового (миелопатия) неврологического дефицита (и/или ирритации). Дискогенная грудная миелорадикулопатия, обусловленная сдавлением спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов ГГМПД [вследствие стеноза позвоночного канала на грудном уровне], является весьма серьезным осложнением. Грудная миелопатия характеризуется хроническим проградиентным течением, неизбежно ведущим к инвалидизации пациентов при отсутствии адекватного хирургического вмешательства.
Обратите внимание! [дифференциальный диагноз] Эпидемиология стенозов позвоночного канала на грудном уровне является весьма распространённым заболеванием. Его частота резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1,2 до 5%. По литературным данным стенозы различают следующим образом: [1] врожденный стеноз обусловлен анатомическими особенностями строения позвоночника у человека и проявляется укорочением дуги позвонков ахондроплазией (увеличение толщины дуги позвонка, укорочение ножки и уменьшение высоты тела позвонка) хрящевой и фиброзной диастематомиелией; [2] приобретённый стеноз так же имеет различные причины, основными являются: [2.1] деформирующий спондилоартроз с гипертрофией межпозвонковых суставов; [2.2] образованием краевых остеофитов; [2.3] оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков; [2.4] гипертрофия и оссификация жёлтой связки; [2.5] болезнь Форестье (диффузный идиопатический гиперостоз ревматоидной природы); [2.6] болезнь Бехтерева; [2.7] спондилолистез дегенеративно-дистрофического генеза; [2.8] ятрогенный (рубцово-спаячный) стеноз - образование субарахноидальных спаек и/или после-операционных рубцов; [2.9] «стальной стеноз» - т.е. внедрение металлических конструкций в просвет позвоночного канала или радикулярного канала.
Консервативное лечение грудной миелопатии, вызванной грыжей МПД, в большинстве случаев бесперспективно. В развитии хирургии ГГМПД можно выделить 3 этапа:
[1] этап - методом выбора считался задний доступ в виде ламинэктомии, или заднебоковой доступ; однако они не создают условий для удаления компрессирующих субстратов, расположенных спереди от спинного мозга; [2] этап - разработаны боковые и переднебоковые доступы в позвоночный канал, что обеспечивает условия для адекватной декомпрессии спинного мозга; [3] этап - в настоящее время наблюдается отход от традиционных открытых вмешательств с развитием микрохирургических модификаций традиционных доступов и эндоскопических методик, позволяющих декомпрессию под любым углом к позвоночному каналу и сопровождающихся меньшей операционной травматизацией анатомических образований.
Проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на грудном отделе позвоночника при ГГМПД является до конца нерешенной. Главная задача хирурга - выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга и обеспечить надежную стабильность позвоночника, выбрав максимально безопасный доступ, не расширяя объема вмешательства.
подробнее о современных хирургических доступах, применяемых для удаления ГГМПД в статье «Хирургия грыж грудных межпозвонковых дисков: систематический обзор англоязычной литературы» А.Е. Симонович, Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, Новосибирск (журнал «Хирургия позвоночника» №1, 2019) [читать]
Подробнее о ГГМПД в следующих источниках:
статья «Магнитно-резонансная томография в диагностике грыж грудных межпозвонковых дисков: корреляция радиологических и клинических симптомов» Кротенков П.В., Киселёв А.М., Котов С.В., Кротенкова О.В.; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва (журнал «Бюллетень сибирской медицины» № 2, 2011) [читать];
статья «Хирургическое лечение дегенеративного стеноза на двух уровнях в грудном отделе позвоночника» В.А. Бывальцев, В.А. Сороковиков, А.А. Калинин, А.А. Егоров, Е.Г. Белых; Кафедра госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии Иркутского государственного университета; Дорожная клиническая больница ОАО на станции Иркутск-Пассажирский ОАО РЖД; Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии, Иркутск; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск (журнал «Хирургия» №7, 2015) [читать];
статья (обзор) «Эволюция оперативных доступов в хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков» П.В. Кротенков, А.М. Киселев, И.В. Есин, И.А. Качков; Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского, Москва (журнал «Нейрохирургия» № 3, 2008) [читать];
статья «Успешное хирургическое лечение грыж грудных межпозвонковых дисков на двух уровнях» П.В. Кротенков, А.М. Киселев, И.В. Есин, И.А. Качков; Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского, Москва (журнал «Нейрохирургия» № 4, 2007) [читать];
статья «Декомпрессия протяженных стенозов грудного отдела позвоночника KEY-HALL доступом» Р.Ш. Танкачеев, АО «Республиканский научный центр нейрохирургии», Астана (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №1, 2012) [читать]