Посттравматическая эпилепсия
Посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) - это хроническое заболевание, характеризующееся повторными неспровоцированными эпилептическими приступами (ЭП), имеющие причинно-следственную связь с перенесенной травмой головного мозга (черепно-мозговой травмой [ЧМТ]).
ЧМТ служит причиной примерно 5% всех случаев эпилепсии. Частота развития ПТЭ в случаях ранее перенесенной ЧМТ составляет по данным многочисленных исследований от 5 до 50% (в зависимости от тяжести ЧМТ и сопутствующих ей осложнений), а ее течение часто имеет прогредиентный характер. Следует разграничивать [1] посттравматические приступы и [2] ПТЭ.
ЭП, которые возникают в течение 24 ч после ЧМТ, обозначаются как немедленные. Из всех ЭП, которые отмечаются на первой неделе ЧМТ, около 50% происходят в первые 24 ч. Приступы, развивающиеся на протяжении первой неделе после травмы, считаются ранними. Ранние приступы возникают у 2 - 17% всех пациентов с ЧМТ, чаще наблюдаются у детей, чем у взрослых, их частота коррелирует со степенью тяжести ЧМТ. Частота ранних приступов после тяжелых ЧМТ обычно выше (10 - 15% для взрослых; 30 - 35% для детей). ЭП с манифестацией от 8-го дня и позднее после ЧМТ считаются поздними. Согласно определению Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE), немедленные и ранние приступы могут быть отнесены к разряду «ситуационно обусловленных» или «острых симптоматических» и не всегда требуют постановки диагноза «эпилепсия». Диагноз ПТЭ правомочен только у лиц с повторными неспровоцированными ЭП, которые перенесли травму головы более чем за 7 дней до начала ЭП-ов (единственный ЭП после ЧМТ нельзя рассматривать как эпилепсию). ПТЭ раньше формируются после тяжелого ушиба (около года), позже (через 2 года и более) - после сотрясения мозга.
Обратите внимание! Клинически очевидные ранние приступы с типичными судорожными (далее - конвульсивными) проявлениями, вероятно, являются верхушкой айсберга, поскольку применение видеоЭЭГ-мониторинга показывает, что неконвульсивные приступы (иногда со статусным течением) встречаются гораздо чаще, чем судорожные в первую неделю после тяжелой ЧМТ. Клиническое значение неконвульсивных приступов, выявленных с помощью видео-ЭЭГ-мониторинга, остается предметом дальнейших исследований. Они могут определять неблагоприятный исход и пока неясно, улучшается ли прогноз при их интенсивном лечении.
читайте также пост: Бессудорожный эпилептический статус (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
читайте также пост: Новая классификация эпилепсий 2017 (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Запомните! Посттравматические приступы разделяются на [1] немедленные, произошедшие в течение 24 ч после ЧМТ; [2] ранние, произошедшие в течение 7 дней после ЧМТ; [3] поздние, начинающиеся более чем через 7 дней (от 8-го дня и позднее) после ЧМТ. Это разделение клинически обосновано, так как риск повторения ранних приступов невысок, тогда как у 80% пациентов, перенесших ЭП через 7 дней после ЧМТ, уже в ближайшие 2 года формируется ПТЭ. Для постановки диагноза ПТЭ необходимо: наличие связи [1] повторных неспровоцированных приступов с [2] ЧМТ (минимум с 8-го дня с момента получения ЧМТ) при условии [3] исключения приступов, которые обусловлены другими факторами, в том числе дисбалансом жидкости и электролитов, гипоксией, ишемией, отменой алкоголя. Таким образом, эти факторы должны быть исключены в качестве причины приступов у людей с ЧМТ до диагностики ПТЭ.
Основными факторами риска ПТЭ, по данным исследований, являются следующие: возраст младше 5 лет, тяжелая степень ЧМТ, проникающий характер ЧМТ, внутричерепная гематома, потребовавшая нейрохирургического вмешательства, линейный или вдавленный перелом костей черепа, геморрагический ушиб мозга, кома продолжительностью более 24 ч, ранние посттравматические судорожные приступы, очаговые изменения при нейровизуализации или на ЭЭГ в остром периоде ЧМТ.
Механизмы посттравматического эпилептогенеза полностью не раскрыты. Повреждение мозговой ткани инициирует ряд процессов, которые протекают параллельно. Каждый из них или их сочетание могут быть важными факторами эпилептогенеза. К ним относятся: травма с разрывом аксонов, которая вызывает потерю ингибиторных интернейронов путем антероградной транссинаптической дегенерации; высвобождение аспартата или глутамата под влиянием травмы; воздействие свободных перекисных радикалов и гемоглобина или железо-содержащего гема на ткань мозга; усиление реактивного глиоза. Подтверждено, что возникновение ПТЭ может определяться генетической предрасположенностью.
Обратите внимание! Имеются основания выделять три варианта ПТЭ, обусловленной ЧМТ: [1] последствия ЧМТ с ЭП, отчетливыми изменениями на КТ/МРТ; основу клинической картины, тяжесть и прогноз определяют другие последствия травмы мозга; [2] собственно ПТЭ - на органическом фоне отдаленных последствий ЧМТ (при наличии морфологических изменений на КТ/МРТ) ведущая роль принадлежит ЭП, имеется определенное своеобразие клинической картины, особенности изменений личности; [3] последствия закрытой ЧМТ (как правило, легкой) при отсутствии морфологического компонента (по данным КТ/МРТ) или органического фона припадков; ЧМТ служит провоцирующим фактором развития эпилепсии при весьма вероятной наследственной предрасположенности.
Сложность и полиморфизм клинических проявлений ПТЭ определяются разнообразием повреждений при ЧМТ, которые включают в себя как очаговые, так и диффузные (в результате ускорения/замедления) компоненты, тупые закрытые травмы головы с переломом костей черепа или без него, ушибы, гематомы, проникающие ранения головного мозга. Преимущественно очаговые повреждения сопровождаются контузией поверхностных структур больших полушарий и вовлечением разных эпилептогенных зон мозга. Если при сильном механическом воздействии могут затрагиваться подкорковые структуры, то поверхностные очаговые травмы часто поражают лобные и височные доли, обладающие высокой эпилептогенностью. Поэтому возникающие при их поражениях эпилептические синдромы будут соответствовать лобной или височной эпилепсии.
При развитии у больного, перенесшего ЧМТ, какого-либо [единичного] пароксизма [!!!] в первую очередь необходимо установить, был ли он эпилептическим. Данные о характере приступа важно получить как от самого пациента, так и от очевидцев. Более того, лучше, чтобы очевидец не пытался объяснить, а показал моторные проявления, которые он наблюдал у больного. Именно этот прием помогает избежать ошибок. Необходимо расспросить пациента о первых признаках пароксизмального события (наличие ауры), дальнейшем его развитии и постприступном состоянии (речевые нарушения, парез Тодда, сон). В некоторых случаях до развития вторично-генерализованного приступа у пациента могли наблюдаться изолированные ауры, которые он не относил к проявлениям эпилепсии и не предъявлял на них жалобы.
Обратите внимание! Наличие фокальных приступов до ЧМТ ставит под сомнение диагноз ПТЭ. Миоклонии, особенно утренние, также нехарактерны для ПТЭ. При их наличии генерализованный тонико-клонический приступ, возникший после ЧМТ, вероятнее всего, не связан с травмой [ЧМТ] (особенно нетяжелой), а скорее указывает на диагноз юношеской миоклонической эпилепсии (синдром Янца).
У пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, часто обнаруживаются грубые когнитивные расстройства в виде нарушения памяти и речевых функций (дизартрия, афазия). В первом случае пациенты забывают о приступах, во втором не могут о них рассказать. У больных с угнетенным сознанием (кома, вегетативный статус, различные виды мутизма) сложно выявить и квалифицировать пароксизмальные события, а в соответствии с международной классификацией приступов в момент пароксизмального события пациент должен находиться в сознании, поэтому в таких ситуациях данная классификация неприемлема и особое значение приобретают подробный сбор данных об иктальном событии со слов очевидцев, а также длительный мониторинг видеоэлектроэнцефалограммы (ЭЭГ) для подтверждения эпилептического характера пароксизма.
Если у пациента приступы наблюдаются на протяжении длительного времени, необходимо ответить на вопрос, являются ли [все] пароксизмальные события эпилептическими. Известно, что у пациентов, перенесших ЧМТ, высока частота псевдоэпилептических (психогенных) пароксизмов. В одном из исследований частота психогенных приступов у больных с диагнозом «фармакорезистентная ПТЭ» достигала 30%. Также есть данные о том, что фактором риска развития психогенных приступов является легкая ЧМТ, тогда как вероятность эпилепсии возрастает с увеличением тяжести травмы.
При дифференциальной диагностике помогает детальное описание семиотики приступов: типичные автоматизмы (оральные, жестовые), утрата сознания, речевые нарушения, стереотипный характер событий. Крайне желательной является видеозапись пароксизма, которую могут сделать родственники больного (например, на видеокамеру телефона). Важной отличительной чертой эпилептических приступов являются замерший взгляд и широко раскрытые глаза (staring), тогда как при психогенных пароксизмальных событиях больные чаще закрывают глаза.
Также необходимо обратить внимание на обстоятельства, при которых происходят приступы, привязанность к циклу сон-бодрствование, провоцирующие факторы. Однако окончательно подтвердить или исключить диагноз эпилепсии можно лишь на основании данных видео-ЭЭГ-мониторинга с записью пароксизмов. У одного пациента возможно сочетание эпилептических и психогенных приступов, что, по данным литературы, отмечается у 15 - 30% больных с психогенными пароксизмами. Вместе с тем в большинстве случаев удается четко разграничить эти два вида пароксизмов.
Обратите внимание! В атипичных случаях (если [1] между ЧМТ и приступом прошло более двух лет, [2] ЧМТ была лёгкой, [3] в проявлениях приступа отсутствует фокальность) этиологическая связь менее однозначна. Необходим более развернутый диагностический поиск.
Эпилептическая активность может быть выявлена в межприступный период (интериктальная активность) и во время приступа (иктальная активность). У больных после ЧМТ в интериктальном периоде выявляются различные диффузные и локальные нарушения: замедление и дезорганизация фоновой ритмики, регионарное периодическое или продолженное замедление. Однако для подтверждения эпилепсии особенно важна регистрация интериктальных эпилептиформных паттернов (ИЭП), которые высокоспецифичны для данного заболевания. Выполнение видео-ЭЭГ-мониторинга, МРТ по специальной эпилептической программе и метаболической нейровизуализации с помощью 1Н-МРС (магнитно-резонансной спектроскопии - получения спектров 1Н) и ПЭТ при ПТЭ позволяет существенно повысить информативность диагностических мероприятий у больных с негативными показателями клинико-электроэнцефалографических и МРТ-исследований.
читайте также пост: Эпилептиформная активность (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Детальный анализ семиотики приступов позволят предположить локализацию эпилептического очага и, в последующем, подтвердить клинические данные результатами нейровизуализационных методов исследования (КТ/МРТ, в т.ч. 1Н-МРС и ПЭТ). Совпадение [1] зоны посттравматического морфологического поражения головного мозга по данным КТ/МРТ, [2] клинического и [3] ЭЭГ топического диагноза [!!!] подтверждает диагноз эпилепсии. Аналогичная дифференциальная диагностика также проводится и при таких пароксизмальных состояниях неэпилептического генеза, как особые расстройства сна (то есть, парасомнии), пароксизмальные дискинезии, синкопы.
ПТЭ трудно поддается терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП): уровни ремиссии составляют 25 - 40%, при этом низкая вероятность ремиссии характерна для пациентов с высокой частотой посттравматических ЭП приступов в течение первого года после перенесенной ЧМТ. Решение о начале лекарственной терапии принимается вместе с пациентом, обсуждаются риск повторения приступа, с одной стороны, и возможность побочных эффектов противосудорожной терапии, с другой. Необходимо помнить, что скорость принятия решения о начале противоэпилептического лечения не влияет на возможность достижения ремиссии в будущем. При выборе препаратов предпочтение отдают наиболее эффективным и безопасным. Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы, при недостаточной эффективности ее постепенно увеличивают под контролем концентрации препарата в крови (в России доступно измерение концентрации вальпроатов, карбамазепина и барбитуратов) до максимально переносимой. При неэффективности двух курсов монотерапии начинают лечение двумя АЭП.
Тактика противоэпилептической терапии строится по тем же принципам, что и при других формах симптоматических эпилепсий, однако ее проведение при ПТЭ имеет ряд особенностей. Длительное назначение АЭП пациентам с ПТЭ направлено не только на контроль ЭП, но может иметь и дополнительные показания в отдаленном периоде ЧМТ, такие как профилактика посттравматической головной боли, терапия аффективных расстройств и нарушений поведения. К числу базовых АЭП при ПТЭ относятся вальпроаты, которые также способствуют уменьшению агрессивности и раздражительности, а также оказывают нормотимическое действие и сглаживают выраженность аффективных колебаний. Помимо вальпроатов, препаратами выбора являются окскарбазепин, карбамазепин, топирамат и фенитоин. Возможны комбинации с ламотриджином, леветирацетамом, при присоединении «псевдогенерализованных» атипичных абсансов - с этосуксимидом (при фокальных форм эпилепсии применяют карбамазепин, окскарбазепин и ламотриджин; у небольшой части пациентов [!!!] с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ лучшим выбором являются вальпроаты; к препаратам второй очереди относятся топирамат, левитирацетам и клоназепам, последние два эффективны при миоклонических приступах, которые, впрочем, редко отмечаются при ПТЭ). В случаях фармакорезистентности и существенного снижения качества жизни пациентов после тщательного обследования и отбора возможен выбор хирургического лечения ПТЭ. Однако следует учитывать, что при предрасположенности к развитию ПТЭ нейрохирургическое вмешательство способно в конечном итоге привести к формированию рецидивирующей эпилепсии, также по посттравматическому механизму.
Поскольку для пациентов, перенесших ЧМТ, особенно средней и тяжелой степеней, сохраняется высокий риск развития ПТЭ спустя годы и даже десятилетия после травмы, актуальным остается вопрос о целесообразности назначения длительной профилактической терапии АЭП. Следует подчеркнуть, что в сравнении с побочными эффектами длительной терапии фенитоином, который ранее применялся и исследовался в качестве профилактической противоэпилептической терапии, безусловное преимущество по соотношению эффективности и переносимости имеет леветирацетам. Также следует отметить исследования, которые показали позитивное влияние леветирацетама на фоновую биоэлектрическую активность мозга наряду с подавлением эпилептиформных разрядов у пациентов, перенесших ЧМТ и другие поражения ЦНС, что подтверждает его нейропротективный потенциал.
Подробнее о ПТЭ в следующих источниках:
презентация «Посттравматическая эпилепсия» Базилевич С.Н., Прокудин М.Ю.; Кафедра и клиника нервных болезней, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Санкт-Петербург, 2018 [читать];
статья «Пароксизмальные расстройства в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков» Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю. Е., Холин А.А., Воробьева И.С.; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №4, 2018) [читать];
статья «Посттравматическая эпилепсия» Р.Т. Илиев, Б.С. Достаева; Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра нервных болезней (журнал «Вестник КазНМУ» №2, 2015) [читать];
статья «Судорожный синдром у больных с черепно-мозговой травмой» Л.В. Шалькевич, А.Е. Кулагин, М.В. Талабаев; Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск; Белорусский государственный медицинский университет, Минск; Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск (журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» №3, 2014) [читать];
статья «Посттравматическая эпилепсия: особенности клиники и диагностики» Лобзин С.В., Василенко А.В.; ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №4, 2014) [читать];
статья «Посттравматическая эпилепсия у детей» А.В. Комфорт, Ж.Б. Семенова, Н.Ю. Семенова; НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва (журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» №2, 2013) [читать];
статья «Факторы риска посттравматической эпилепсии у взрослых» И.Л. Каймовский, А.В. Лебедева, Р.Ш. Мутаева, К.М. Горшков, В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, И.С. Трифонов; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва; Межокружное отделение пароксизмальных состояний №2 на базе ГКБ №12, Москва; Отделение нейрореанимации №2 ГКБ №12, Москва; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №4, 2013; Вып. 2) [читать];
статья «Диагностика и лечение посттравматической эпилепсии» О.А. Гриненко, О.С. Зайцев, Л.Б. Окнина, С.В. Ураков, А.Л. Головтеев, А.А. Потапов; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН; НИИ высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2011) [читать];
статья «Посттравматические эпилептические приступы» Ярмухаметова М.Р., ГУЗ Республиканская клиническая больница МЗ РТ (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №3, 2010) [читать];
статья «Посттравматическая эпилепсия: теория и практика» А.С. Котов, Ю.А. Белова; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2010; Вып. 2) [читать];
статья «Ранние судорожные приступы и посттравматическая эпилепсия» О.С. Зайцев, О.А. Гриненко, Г.Г. Шагинян; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва; НИИ высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН, Москва; Кафедра нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО, Москва (журнал «Нейрохирургия и неврология казахстана» №4, 2010) [читать];
диссертация на соискание ученой степени к.м.н. «Травматическая эпилепсия: клиника, диагностика и лечение» Хубиева З.А., ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ставрополь, 2013 [читать];
диссертация на соискание ученой степени к.м.н. «Клинико-электроэнцефалографический анализ посттравматической эпилепсии» Гриненко О.А., работа выполнена в Лаборатории общей и клинической нейрофизиологии Учреждения РАН института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН на базе Учреждения РАН НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН; Москва, 2013 [читать];
магистерская диссертация на соискание академической степени магистра «Посттравматическая эпилепсия (диагностические и прогностические критерии)» Курбанов А.А., МЗ Республики Узбекистан, Самаркандский государтсвенный медицинский институт, Самарканд, 2015 [читать]