Альтернирующая гемиплегия детского возраста
Альтернирующая гемиплегия [детского возраста] (АГД) - это редкое неврологическое заболевание раннего детского возраста, характеризующееся эпизодическими [транзиторными] приступами геми- и/или квадриплегий продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней, и сопровождающееся дискинезией глазных яблок, дистоническими установками, хореоатетоидными движениями, а также приводящее к прогрессирующим нарушениям познавательных функций. Симптомы этого заболевания обычно появляются в возрасте от рождения до 18 месяцев (заболевание дебютирует в интервале [в среднем] - 3 - 9 месяцев [в ряде публикаций сообщается о случаях более позднего дебюта синдрома в возрасте 1 года 8 месяцев, 3 лет, 4 лет 8 месяцев, 13 лет]).
Частота встречаемости синдрома АГД в популяции в настоящее время [точно] не установлена; по некоторым данным, распространенность этого заболевания составляет 1 на 1 000 000. АГД является каналопатией (и по данным некторых авторов - болезнью нарушения энергетического субстрата). В частности, 75% случаев альтернирующей гемиплегии обусловлено мутацией в гене ATP1A3, кодирующем субъединицу Na+/K+-насоса (Heinzen et al., 2012). Данный ген отвечает также за развитие дистонии-паркинсонизма с ранним дебютом. Остальные случаи обусловлены мутацией в гене ATP1A2, кодирующем α2 -субъединицу Na+/K+-аденозинтрифосфатазы, и гене кальциевого ионного канала CACNA1A. С мутацией гена ATP1A2 связана гемиплегическая мигрень 2 типа. Мутация CACNA1A вызывает семейную гемиплегическую мигрень 1 типа. Передается заболевание аутосомно-доминантным путем, однако, в большинстве случаев - мутации de novo.
читайте также пост: Гемиплегическая мигрень (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Клинические проявления заболевания впервые были описаны S. Verret и J. Steel (1971). Первоначально данное патологическое состояние рассматривалось как пароксизмальное (Dittrich, 1979) или как вариант базилярной мигрени (Golden, 1975; Hosking, 1978). На основании обобщенного анализа описанных ранее в литературе случаев I. Krageloh и J. Aicardi (1980) удалось сформулировать основные диагностические критерии указанного заболевания (в последующем были модифицированы [см. далее]): [1] манифестация в возрасте от 2 до 18 месяцев; [2] повторяющиеся атаки гемиплегии; [3] наличие в период пароксизма глазодвигательных нарушений; [4] вегетативные нарушения, непосредственно ассоциированные с эпизодами гемиплегии; [5] изменения в неврологическом статусе и задержка нервно-психического развития. N. Sakuragawa (1988) предложил дополнительный диагностический критерий упомянутого синдрома - [6] исключение возможных метаболических и сосудистых заболеваний, который позволяет еще точнее поставить диагноз данного патологического состояния.
Первыми симптомами, как правило, являются пароксизмальные движения глаз - нистагм и периодическое косоглазие. Позже присоединяются эпизоды дистонических атак длительностью от нескольких секунд до нескольких часов. Собственно приступы гемиплегии в большинстве случаев присоединяются к дистоническим атакам и глазодвигательным нарушениям спустя год после дебюта заболевания (такие неврологические симптомы как атаксия, нистагм и гиперкинезы, могут сохранятся и в межприступном периоде). Характерно наличие провоцирующих факторов: стресс, испуг, плач, переохлаждение, перегрев, изменение атмосферного давления, яркий свет. Начинаются атаки с односторонней мышечной слабости, гемиплегия в дальнейшем развивается у 1/3 пациентов, у 2/3 - тетрапарез (параличи обычно «вялые», но может быть «спастичность»). Все симптомы обычно унилатеральны (на стороне гемиплегии). Эпизоды гемиплегии могут длиться более одной недели. Частота их варьирует от нескольких в день до одного эпизода за несколько месяцев. Сторона гемиплегии может меняться во время одного приступа, также может отмечаться тетраплегия. Примерно у 50% пациентов наряду с приступами гемиплегии отмечаются эпилептические приступы. В течении АГД выделяют 3 стадии. Для 1-й стадии (1 - 3 месяца жизни) характерны патологические движения глаз и дистония; во 2-й стадии (4 месяца - 6 лет) появляются гемиплегические атаки и утрачиваются психомоторные навыки, дебютируют эпилептические приступы (обратите внимание: почти у половины детей с АГД в последующие годы жизни к неэпилептическим гиперкинезам могут присоединяться эпилептические припадки). 3-я стадия (после 6 лет) характеризуется стойким неврологическим дефицитом (в том числе, снижением уровня умственного развития), снижением частоты приступов гемиплегии и дистонических атак.
В настоящее время диагностика АГД основана на критериях J. Aicardi и соавт. (1993): [1] пароксизмальные эпизоды гемиплегии; [2] пароксизмы двойной гемиплегии (тетрапареза); [3] другие пароксизмальные нарушения (гиперкинезы глазных яблок, дистонические атаки, нистагм, косоглазие, дыхательные и вегетативные нарушения) как во время гемиплегии, так и интериктально; [4] очаговая неврологическая симптоматика (атаксия, хореоатетоз, нижний спастический парапарез, тетрапарез, гипотония), задержка психоречевого развития; эпилепсия; [5] исчезновение симптомов во сне; [6] дебют до 18 месяцев жизни; [7] исключение других заболеваний.
При АГД данные нейровизуализации головного мозга [МРТ] в норме или выявляет умеренную степень корково-подкорковой атрофии. Интериктальная ЭЭГ в норме, иктальная ЭЭГ (во время приступа гемиплегии) выявляет региональное замедление ритма. Поскольку [как было указано выше] у пациентов с АГД нередко отмечаются эпилептические приступы, поэтому видео-ЭЭГ мониторинг является обязательным методом обследования.
Дифференциальный диагноз синдрома АГД следует проводить с широким спектром заболеваний [1] наследственного или [2] приобретенного характера, которые могут являться причиной возникновения острых эпизодов нарушения мозгового кровообращения у детей, а также патологическими состояниями, сопровождающимися внезапными периодами потери двигательной активности. Также необходимо исключить: [1] заболевания обмена веществ (гомоцистинурию, болезнь Фабри, синдром MELAS, болезнь Менкеса у детей раннего возраста, дефицит метилентетрагидрофолиатредуктазы, нейрофиброматоз, наследственные дислипопротеинемии и др.); [2] заболевания соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса IV типа, эластическую псевдоксантому, прогерию); [3] гематологические патологии (серповидно-клеточную анемию, наследственную полицитемию, коагулопатии, дефицит II кофактора гепарина, патологию тромбоцитов, семейную миксому, кардиопатии [сопровождающиеся эмболией] и др.).
Поскольку АДГ в своем дебюте [т.е. на 1-й стадии (см. выше)] проявляется дистоническими атаками (эпизодами короткого нарастания тонуса мускулатуры [тонические приступы], дистонией и др.) дифференциальная диагностика [АГД] должна проводиться с «пароксизмами тонического напряжения мышц» (ПТНМ) эпилептической и неэпилептической природы [у детей раннего возраста с задержкой психомоторного развития и очаговыми неврологическими симптомами]:
Препаратом выбора для лечения АГД является блокатор кальциевых каналов флунаризин, который снижает частоту, тяжесть и продолжительность гемиплегических атак у большинства пациентов. Топиромат, нейролептики неэффективны. В качестве вариантов терапии можно рассмотреть кетогенную диету - низкоуглеводную диету с высоким содержанием жиров и умеренным содержанием белков (Roubergue et al., 2015).
Подробнее об АГД в следующих источниках:
статья «Альтернирующая гемиплегия детского возраста» В.И. Харитонов, ТМО «Психиатрия», г. Киев (журнал «НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия» №7, 2018) [читать];
статья «Сложности диагностики альтернирующей гемиплегии детского возраста (клиническое наблюдение)» Малов А.Г., Вшивков М.И., Боровкова Н.А.; Кафедра неврологии им. В.П. Первушина ФГБОУ ВО ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера МЗ РФ, г. Пермь; ГБУЗ ПК ДКБ им. Пичугина П.И., г. Пермь (Уральский медицинский журнал, №9, 2017) [читать];
статья «Дифференциальная диагностика пароксизмов тонического напряжения мышц эпилептической и неэпилептической природы у детей раннего возраста с задержкой психомоторного развития и очаговыми неврологическими симптомами» М.Б. Миронов, М.Ю. Бобылова, И.В. Некрасова, Т.М. Красильщикова, М.М. Гунченко, М.Н. Саржина, А.С. Петрухин, С.Г. Бурд, Т.Т. Батышева; ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», Москва; Институт детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки, Москва; ФГБУ «Российская детская клиническая больница», Москва; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва; Научно-практический центр детской психоневрологии ДЗМ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2017) [читать];
статья «Синдром альтернирующей гемиплегии у детей (случай из практики)» С.Ш. Турсунхужаева, Ё.Н. Маджидова, Д.А. Алиджанова; Ташкентский педиатрический медицинский институт, кафедра неврологии, детской неврологии с медицинской генетикой; г. Ташкент, Узбекистан (журнал «Вестник КазНМУ» №2, 2015 [читать];
статья «Дистонические гиперкинезы у детей раннего детского возраста» М.Ю. Бобылова, В.С. Какаулина, Е.С. Ильина, И.В. Некрасова, Н.Л. Печатникова, С.В. Михайлова, М.Б. Миронов, К.Ю. Мухин; ООО «Институт детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки» , Москва; ФГБУ «Российская детская клиническая больница» МЗ РФ, Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2015) [читать];
статья «Дистония у детей (лекция)» М.Ю. Бобылова, В.С. Какаулина, Е.С. Ильина, И.В. Некрасова, Н.Л. Печатникова, С.В. Михайлова, М.Б. Миронов, К.Ю. Мухин; ООО «Институт детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки», Москва; ФГБУ «Российская детская клиническая больница» МЗ РФ, Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (русский журнал детской неврологии, №4, 2014) [читать]