Туберкулез центральной нервной системы
… наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное проявление туберкулеза - туберкулез и центральной нервной системы (ЦНС), диагностика которого сложна даже в наши дни, при значительно возросшем арсенале диагностических и лечебных возможностей.
Патология нервной системы нередко сопутствует туберкулезу, однако по многим причинам диагностируется нечасто. Так поражение центральной нервной системы (ЦНС) встречается у 5% взрослых больных и у 30% детей. Около 10% всех больных туберкулезом имеют вовлечение ЦНС. Трудности диагностики и лечения, и неблагоприятный прогноз туберкулеза ЦНС обуславливают постоянный интерес к этой проблеме.
Туберкулез центральной системы (ТЦНС) - воспаление мягких мозговых оболочек и головного мозга, вызванное микобактерией туберкулеза [МБТ] (если штаммы МБТ устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда - капреомицину, канамицину или амикацину, - то это ТЦНС с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых).
Установлено, что для проникновения МБТ в ЦНС есть несколько путей: [1] гематогенный - считается основным при диссеминированном туберкулезе легких, первичном туберкулезном комплексе; [2] лимфогенный - проявляется чаще при туберкулезном процессе во внутригрудных лимфоузлах; [3] контактный - перенос туберкулезной инфекции из тканей, непосредственно прилежащих к мозговой оболочке, например из тел позвонков, костей черепа, структур внутреннего уха. Установлено, что форма поражения ЦНС зависит также от способа внедрения МБТ в организм: при непосредственном введении их в оболочки и ткань мозга развивается менингит, при интракаротидном - туберкулема.
Патогенетически, кроме непосредственного действия микроорганизма, имеют место и опосредованные факторы повреждения. Одним из опосредованных (неспецифических) патогенетических факторов развития неврологической патологии у больных туберкулезе органов дыхания является развитие эндотоксикоза. Признаки эндотоксикоза наблюдаются у всех больных, их выраженность зависит от тяжести процесса и формы заболевания. Выделяют несколько причин возникновения синдрома эндогенной интоксикации: [1] вследствие образования продуктов жизнедеятельности и распада МБТ; [2] в результате действия токсинов, образующихся в самой легочной ткани; [3] вследствие накопления токсических продуктов белкового распада (среднемолекулярных пептидов) в организме больного, но не низкомолекулярных продуктов белкового катаболизма, таких как аммиак, мочевина, креатинин; [4] медикаментозная токсемия. Наряду с этим имеет место нарушение общей реактивности организма, избыточная активация процессов перекисного окисления липидов, повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Некоторыми исследователями выявлены также признаки иммунного воспаления (в результате аллергизации организма к МБТ) и васкулита (в виде ретиноваскулита, а также структурных сдвигов со стороны кожных капилляров).
Патологическая анатомия туберкулезного поражения нервной системы - важный раздел, помогающий правильно оценить имеющуюся неврологическую симптоматику. Врачу-клиницисту необходимо знать несколько основных положений: [1] при ТЦНС возникает специфический процесс, который имеет фазы экссудации и пролиферации; фаза экссудации характеризуется набуханием мягкой мозговой оболочки, пропитыванием ее желатиноподобным экссудатом, содержащим фибрин и некротические массы; фаза пролиферации - образованием туберкулезных гранулем, в первую очередь в периваскулярной ткани оболочек и мозжечка, с казеозным некротизированием и формированием грануляционной ткани; [2] первоначальные изменения в оболочках мозга происходят по типу васкулита с фибриноидным набуханием стенок, приводящим к нарушению гематоэнцефалического барьера, в результате чего инфицируется спинномозговая жидкость (СМЖ); [3] наиболее частая локализация первичного поражения оболочек мозга - область его основания; [4] при продуктивном туберкулезе образуются мелкие просовидные гранулемы с явлениями фиброза и отека мозговых тканей.
Клинические формы ТЦНС в целом изучены хорошо. Тем не менее существует достаточно выраженный полиморфизм поражения нервной системы при туберкулезе органов дыхания, который в последнее время отмечают многие исследователи. Такой полиморфизм объясняется рядом факторов, оказывающих разрушительное действие на нервную систему: кроме МБТ, продуктов ее жизнедеятельности и распада большую роль играют сопутствующий алкоголизм, побочное действие противотуберкулезных препаратов и др.
При всем многообразии клинических церебральных проявлений их можно сгруппировать в четыре типичные формы с поражением оболочек и вещества головного мозга: [1] туберкулезный менингит (ТМ), [2] туберкулезный менингоэнцефалит (ТМЭ), [3] туберкулезный менингоэнцефаломиелит (ТМЭМ) и [4] туберкулема ЦНС. Причем одна клиническая форма туберкулеза нервной системы легко переходит в другую, и если заболевание начинается с ТМ и его в процессе лечения остановить не удалось, он вполне может перейти в другую форму - ТМЭ или ТМЭМ.
Обратите внимание! Существуют так называемые миксты, при которых туберкулезное поражение ЦНС сочетается с поражением другой этиологии, чаще всего [1] вирусной и [2] бактериальной, но встречаются сочетания и с [3] грибковым поражением.
Туберкулезный менингит (ТМ) имеет ряд отличий от менингита другой этиологии. ТМ развивается постепенно, его продромальный период характеризуется общим недомоганием, повышенной утомляемостью, потливостью, сонливостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой и головной болью. Страдают вегетативные функции, больные худеют (вследствие снижения аппетита), кожные покровы становятся бледными. Иногда отмечаются тошнота и рвота. Могут присоединиться психотические расстройства. Продромальный период длится от 1 до 4 недель. После этого развивается неврологическая симптоматика, которая начинается с появления менингеальных знаков: ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и др. В данный период температура тела повышается до высоких цифр. Состояние больного резко ухудшается, наблюдается симптоматика внутричерепной гипертензии (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия, развитие судорожных припадков - как локальных, так и общих).
Вторая отличительная особенность ТМ - типичная локализация поражения головного мозга (ГМ). Чаще всего ТМ имеет базальную локализацию, вследствие чего поражаются черепные нервы: глазодвигательный, отводящий, лицевой, преддверно-слуховой и зрительный. Клинические симптомы их поражения: двоение в глазах, головокружение, шум в ушах, зрительные нарушения (вследствие неврита зрительных нервов или застоя на глазном дне) и др.
Выявляют несколько вариантов течения туберкулезного поражения оболочек и вещества ГМ: [1] абортивное: клиническое выздоровление не позже трехмесячного периода лечения; [2] острое и подострое течение с летальным исходом; [3] хроническое течение и благоприятный исход; [4] хроническое течение и поздний смертельный исход (через 4 - 12 месяцев).
Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, количество белка повышено (от 1 до 5 г/л). При высоком содержании белка СМЖ опалесцирует, выпадает фибринная пленка. Плейоцитоз достигает 700 клеток на 1 мм3 и более. Цитоз преимущественно лимфоцитарный - от 70 до 80%. Важным диагностическим признаком считается значительное снижение в СМЖ уровня глюкозы (< 2,5 ммоль/л) и хлоридов (<120 ммоль/л). МБТ выявляются у 30 - 40% больных.
Течение ТМ (как острое, так и хроническое) может осложниться церебральным инфарктом, редко слепотой, при этом на МРТ головного мозга выявляются признаки перихиазмального отека, а при прогрессировании процесса - гидроцефалии и церебральных инфарктов. Описано возникновение синдрома сирингомиелии, при этом ее раннее развитие обусловлено воспалительным отеком и ишемией спинного мозга (СМ), позднее - арахноидитом.
Летальность от ТМ достаточно высока (по разным источникам, от 10 до 57%), что может быть связано со степенью тяжести заболевания при поступлении и с длительностью клинических проявлений при предшествующей госпитализации. К летальному исходу могут привести обструктивная гидроцефалия и милиарное распространение, развивающиеся в результате несвоевременно проведенной химио- и патогенетической терапии ТМ. Высок риск смертельных исходов от ТМ у ВИЧ-инфицированных больных при наличии множественной лекарственной устойчивости, так как ранние диагностические методы ее выявления отсутствуют.
Туберкулезный менингоэнцефалит (ТМЭ) - более тяжелая форма поражения ЦНС, которая включает поражение не только оболочек, но и вещества головного мозга. При данной клинической форме неврологическая симптоматика будет зависеть от локализации зон поражения мозга. При этом могут возникать как очаговые симптомы, так и проводниковые расстройства с клиническими проявлениями в форме пирамидных парезов и параличей, а при поражении подкорковых ганглиев - в форме акинетико-ригидного синдрома, чувствительных нарушений, иногда мозжечковых расстройств. При анализе СМЖ выявляются те же изменения состава, что и при ТМ. Течение тяжелое, с обострениями.
Туберкулезный менингоэнцефаломиелит (ТМЭМ) представляет собой специфическое воспалительное поражение всего длинника цереброспинальной оси, что обусловливает исключительную тяжесть течения. Клиническая картина включает синдром поражения мозговых оболочек и черепных нервов на основании мозга, ГМ с очаговыми и проводниковыми симптомами разной модальности и, наконец, синдромы поражения спинного мозга - очагового и диффузного, а также корешков СМ. Пациентов беспокоят опоясывающие боли в пояснице, животе, слабость, онемение конечностей, расстройство функции тазовых органов. В случае, когда первично возникает очаговое поражение, возможно его диффузное распространение.
Данная форма отличается от предыдущих составом СМЖ. В ней высокое содержание белка (до 10 г/л), поэтому нередко отмечается спонтанная коагуляция ликвора, возможен полный блок ликворного пространства. На ранних стадиях заболевания в СМЖ преобладают нейтрофилы, однако очень быстро цитоз становится лимфоцитарным.
Обратите внимание! Обычно диагностика туберкулезного воспалительного поражения оболочек и тканей мозга затруднена в связи с тем, что при наличии четкой клинической картины изменения в СМЖ не носят специфический характер по таким признакам, как повышение белка, появление фибринной пленки, снижение уровня сахара и хлора, а являются симптомами, лишь указывающими на возможность наличия туберкулеза.
Диагноз устанавливается на основании сочетания следующих критериев: [1] постепенное развитие процесса, начиная с продромальной фазы; [2] поражение черепных нервов в дебюте процесса; [3] характерные изменения состава СМЖ; [4] наличие первичного очага туберкулеза экстраневральной локализации; [5] положительный эффект от специфического лечения; [6] выявление МБТ в СМЖ (тем не менее в клинической практике данное исследование малоинформативно за исключением применения метод полимеразной цепной реакции [ПЦР] - с ее помощью обнаруживается ДНК МБТ и определяется их количество; гнездная ПЦР повышает чувствительность более чем в 1000 раз).
Туберкулема головного мозга (ТГМ) - это редкое туберкулезное поражение ЦНС (до 2%). Возникает при гематогенной диссеминации возбудителя из первичного туберкулезного очага. Туберкулема - это, по сути, туберкулезная гранулема. ТГМ могут быть единичные и множественные, чаще всего встречается субтенториальная локализация туберкулем (до 80%). Как правило, болеют мужчины, взрослые, но заболевание наблюдается и у детей. ТГМ проявляет себя как любое опухолевидное образование. Встречаются два типа течения болезни: [1] острое начало с подъемом температуры и быстрым развитием симптомов поражения ГМ; [2] медленное развитие симптомов с ремиссией. [!!!] Появление ТГМ не следует расценивать как признак неуспешного лечения системного туберкулеза. Они могут развиваться в любом случае при гематогенном распространении.
Диагностика ТГМ основана на данных анамнеза, наличии первичного очага туберкулеза, синдромах поражения ЦНС. Выделяют два синдрома поражения ЦНС: [1] синдром внутричерепной гипертензии, проявляющийся распирающими головными болями, тошнотой, рвотой, признаками застоя на глазном дне, и [2] синдром очаговых и проводниковых расстройств, характеристика которого зависит от локализации ТГМ. Достаточно часто ТГМ сопровождаются эпилептическими пароксизмами. СМЖ может быть в норме, иногда выявляется белково-клеточная диссоциация (как при опухолевых процессах).
Причины, затрудняющие диагностику ТГМ: [1] ТГМ часто дебютирует синдромом внутричерепной гипертензии с последующим присоединением симптоматики очагового поражения головного мозга, и при нейровизуализации выявляются изменения, характерные для опухоли (глиомы или астроцитомы); в результате ТГМ, будучи объемным образованием, расценивается как опухоль; [2] ТГМ нередко служит первым признаком проявления туберкулезного процесса в организме больного, но у невролога или нейрохирурга, обнаружившего симптомы опухоли, отсутствует настороженность в плане возможной диагностики ТГМ; [3] сочетание ТГМ с конгломератными туберкулемами в легких, которые симулируют наличие у больного опухоли легкого с метастазированием опухолевого процесса в ГМ.
На компьютерной томографии (КТ) ТГМ в ранней стадии определяют как некапсулированный участок поражения низкой плотности или изоденсивное, с узловым накоплением контраста. Вокруг - явления отека. Позже на КТ обнаруживается округлый очаг минимальной гиперденсивной плотности с капсулой. Существуют также критерии нейровизуализационной диагностики ТГМ для стадии грануляционного формирования: очаговые поражения без четких границ с умеренным или легким перифокальным отеком. Чаще это одностороннее образование, напоминающее метастатическое поражение головного мозга. Кальцинаты на рентгенографии черепа выявляются в 6% случаев. Многие авторы, обнаружившие ТГМ, описывают полушарное поражение мозжечка с синдромом внутричерепной гипертензии, мозжечковой дисфункцией и (достаточно часто) с брунсо-подобными пароксизмами. Диагностика ТГМ сложна, поэтому диагноз ставится рентгенологически или патоморфологически, чаще посмертно.
Туберкулемы могут быть спинальными (ТСМ). Встречаются редко, однако с широким распространением МРТ и ростом заболеваемости ВИЧ и ВИЧ-связанной туберкулезной инфекцией растет заболеваемость и этой патологией. Описаны ТСМ с локализацией на уровне С5 - С6, манифестировавшие синдромом Броун-Секара. При интрамедуллярном расположении ТСМ проявляется прогрессирующим парапарезом и отсутствием улучшения на фоне противотуберкулезной терапии. В этом случае показано раннее хирургическое вмешательство. Один из возможных вариантов интрамедуллярной ТСМ - туберкулема конуса СМ с неврологическим дефектом в виде нижнего монопареза. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, абсцессами, гуммами.
Подробнее о ТЦНС в следующих источниках:
статья «Туберкулезные поражения нервной системы и неврологические осложнения туберкулеза органов дыхания: класси-фикация, клиника и диагностика» С.А. Лихачёв, А.В. Ивашинко; РНПЦ неврологии и нейрохирургии (журнал «Медицинские новости» №9, 2008) [читать];
статья «Неврологические проявления у больных с туберкулезом ЦНС» Куряченко Ю.Т, ФГБОУ ВО «Новосибирский государ-ственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра неврологии (журнал «Неврология Сибири» №2(4), 2018) [читать];
статья «Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике нейротуберкулеза» Г.Т. Аманбаева, Центр лучевой диагностики ЮРФА, г. Бишкек, Кыргызская Республика (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3(6), 2015) [читать];
статья «Алгоритм диагностики туберкулезного менингита» А.С. Ракишева, Г.А. Шопаева, Г.Э. Тулепова, Т.К. Утаганова, Д.А. Жумаханова; Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (журнал «Вестник КазНМУ» №4, 2015) [читать];
статья «Комплексная диагностика туберкулеза мозговых оболочек, центральной нервной системы и их осложнений» О.Н. Суменкова, Р.Е. Береснева, О.А. Косарева, Н.В. Ставицкая; НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; УКБ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва (журнал «Туберкулез и болезни легких» №7, 2014) [читать];
статья «Туберкулез мозговых оболочек: диагностика, клиническое течение и реабилитация» О.Н. Барканова, С.Г. Гагарина, А.А. Калуженина; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ (журнал «Лечение и профилак-тика» № 4(16), 2015) [читать];
статья «Поражение центральной нервной системы у больных туберкулезом в современных эпидемических условиях» Синицын М.В., Богородская Е.М., Родина О.В., Кубракова Е.П., Романова Е.Ю., Бугун А.В.; ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» ДЗМ (журнал «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» №1, 2018) [читать];
статья «Современные алгоритмы микробиологической диагностики туберкулеза» Э.В. Севастьянова, Л. Н. Черноусова; ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», Москва (журнал «Туберкулез и болезни легких» №7, 2018) [читать]