Нарушение ориентации в пространстве
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ДЕЗОРИЕНТАЦИЯ
Под топографической дезориентацией [у человека] понимают нарушение его способности узнавать местность и ее ориентиры, распознавать свое положение в пространстве находить ранее знакомые и запоминать новые маршруты, использовать карту для ориентации.
Ориентация в пространстве и нахождение пути (пространственная навигация) могут ухудшаться с возрастом, однако, в наибольшей степени они страдают при очаговых поражениях и нейродегенеративных заболеваниях головного мозга (прежде всего - при болезни Альцгеймера). Способность к пространственной ориентации может страдать относительно избирательно, либо нарушаться одновременно с другими когнитивными функциями.
Условиями успешной ориентации и навигации в пространстве являются: [1] наличие внешних ориентиров на местности (наиболее заметные неподвижные объекты окружающего мира) и [2] способность субъекта соотносить собственное положение с объектами внешнего мира.
Когнитивная деятельность, которая обеспечивает ориентацию и навигацию в окружающем мире, включает: [1] восприятие, распознавание и оценку пространственных характеристик ориентиров на местности (зрительно-пространственный гнозис); [2] различение правой и левой стороны собственного туловища (аспект соматотопического гнозиса); [3] мысленную репрезентацию окружающего пространства; [4] запоминание, хранение и воспроизведение информации о пространственных параметрах и взаиморасположении объектов (пространственная память); [5] выбор цели и планирование маршрута, абстрагирование от эгоцентрической системы представлений и создание «когнитивных карт» местности, поддержание/изменение курса следования (регуляторные функции).
Для успешной навигации в пространстве требуется также непрерывное обновление представлений человека об изменяющемся положении в пространстве во время передвижения, что предполагает интеграцию сигналов обратной связи из окружающего мира (зрительная, слуховая и обонятельная информация) и внутренней среды организма (проприоцептивная и вестибулярная импульсация).
Формирование представлений об окружающем пространстве и запоминание информации, необходимой для ориентации и отыскания пути, могут осуществляться в [1] эгоцентрической или [2] аллоцентрической (экзоцентрической) системах отсчета (в повседневной жизни при ориентации и перемещении на местности человек в той или иной мере обращается как к 1-ой, так и ко 2-ой системам представления пространственных отношений).
В эгоцентрической (тело-центрированной) прямоугольной системе координат индивид оценивает формы, величины и местоположение внешних объектов по отношению к координатным осям и плоскостям, проходящим через его собственное тело («взгляд на мир от первого лица»). Именно в эгоцентрической референтной системе отсчета формируются понятия «право» и «лево». И части тела, и объекты внешней среды, расположенные по одну сторону от проходящей через туловище сагиттальной плоскости, субъективно воспринимаются этим человеком как расположенные «слева» либо «справа» от него. Запоминание маршрута в эгоцентрической системе координат осуществляется условно-рефлекторным образом: каждый внешний ориентир ассоциируется с инструкцией по пространственному выполнению того или иного действия, при этом ориентир служит стимулом, а изменение человеком направления своего движения - реакцией (повернуть налево у аптеки, повернуть направо у магазина и др.). Соответственно представление маршрута в тело-центрированной системе координат сводится к воспроизведению последовательности шагов, ведущих от старта через ряд запомненных ориентиров к пункту назначения. Однако стратегия заучивания маршрута в эгоцентрической системе координат считается не вполне надежной, поскольку изменение положения даже одного ориентира нарушает возможность отыскания пути.
Аллоцентрическая (иногда обозначаемая как экзоцентрическая, т.е. относящаяся к окружающей среде) система отсчета предполагает описание пространственного расположения одних объектов окружающей среды по отношению к другим ее элементам, таким, например, как ориентиры на местности, а также по отношению к азимуту солнца, направлению действия силы тяжести, абстрактной сетчатой системе параллелей и меридианов географических координат. Точкой отсчета в аллоцентрической системе координат служит «третье лицо», с позиции которого определяется положение на местности других объектов, в том числе и самого индивида. Представление о пространственных взаимоотношениях, формируемое у человека в этой системе координат, не зависит от положения его самого и его субъективной перспективы. Для описания аллоцентрической репрезентации пространства нередко применяются такие термины, как «обзорное представление» или «когнитивная карта». Когнитивная карта территории не тождественна реальной физической карте, но является достаточно надежной основой для ориентации человека в пространстве, поскольку позволяет разрабатывать различные маршруты, не привязывая их к конкретным ориентирам, а также определять направление движения до пункта назначения даже в том случае, когда человек раньше не проходил этот путь сам.
Анатомическими структурами, наиболее значимыми для обеспечения топографической ориентировки, считаются задние отделы теменной коры, ретроспленальная кора (сразу за валиком мозолистого тела) и задние отделы поясной извилины, медиальные отделы височной доли (включая гиппокамп, парагиппокампальную извилину и веретеновидную извилину), а также язычная извилина. Определенная роль отводится и префронтальной коре головного мозга, участвующей в обеспечении кратковременной пространственной памяти и регуляторных функций, необходимых для передвижения в пространстве (также установлено, что эгоцентрическая и аллоцентрическая стратегии ориентации в пространстве обеспечиваются различными и лишь частично перекрывающимися нейронными сетями, [1] первая из которых в наибольшей степени вовлекает структуры теменной доли, а [2] вторая - медиобазальные отделы височной доли).
Нейрофизиологические механизмы ориентировки на местности продолжают уточняться. Согласно представлениям L. Underleider и M. Mishkin (1983), а также T. Manly и J. Mattingley (2004), зрительная информация из первичных проекционных зон затылочной коры передается к ассоциативным зонам коры теменной и височной долей в виде двух потоков, один из которых (дорсальный) направляется к задним конвекситальным отделам теменной доли и имеет отношение к распознаванию положения объектов в пространстве, а другой (вентральный) следует к нижним отделам латеральной поверхности височной доли и связан с узнаванием объектов. В соответствии с более ранней альтернативной моделью выделялись семантический и прагматический пути переработки информации, которые обеспечивают соответственно осознание внешнего мира и программирование двигательных реакций. Близкую по смыслу гипотезу разрабатывают A. Milner и M. Godale (2007). По их мнению, как дорсальная, так и вентральная области задних отделов коры головного мозга обеспечивают и узнавание объектов, и определение их пространственной локализации, однако функция дорсальной области связана с формированием представлений о пространстве в эгоцентрической системе координат и побуждением к действию, а вентральной - с идентификацией визуальных ориентиров на местности и формированием представлений в экзоцентрической системе координат.
По структуре составляющего ее основу нейропсихологического дефицита топографическая дезориентация неоднородна. В отечественной нейропсихологии затруднение ориентировки во внешнем пространстве рассматривается как результат нарушения зрительно-пространственного анализа и синтеза, хотя обращается внимание на то, что анализ пространственной информации (выделение трехмерных пространственных координат и оценка правой и левой половин пространства) имеет внезрительные компоненты, поскольку связан НЕ только с процессами зрительного восприятия, [!!!] но и с активностью вестибулярного и кожно-кинестетического анализаторов.
В зарубежной литературе нейропсихологическая основа топографической дезориентации до настоящего времени чаще всего трактуется с позиций G. Aguirre и M. D’Esposito (1999), предложивших выделять [1] агнозию ориентиров на местности (пространственных ориентиров), [2] эгоцентрическую дезориентацию, [3] дезориентацию в направлении и [4] антероградную дезориентацию.
Агнозия пространственных ориентиров заключается в нарушении узнавания больным ориентиров на местности при сохранной способности описывать маршруты, рисовать карты, оценивать величину, форму, месторасположение и направление движения объектов. Поскольку больные теряют способность не только узнавать ранее знакомые им ориентиры, но и наделять свойствами ориентира новые вехи на своем пути, прежде всего - отличающиеся от других здания, то некоторые авторы обозначают данное расстройство как агнозия зданий. Агнозия зданий (как и агнозия лиц) отличается от других видов зрительной агнозии тем, что больной осознает, что видит здание (или лицо человека), но не может идентифицировать его отличительные признаки и индивидуальную принадлежность. Агнозия ориентиров описана у больных с правосторонними или билатеральными патологическими очагами в веретенообразной, язычной и парагиппокампальной извилинах при сохранности гиппокампа.
Эгоцентрическая дезориентация проявляется в утрате способности представлять расположение окружающих объектов по отношению к самому себе при сохранности узнавания и называния этих объектов. Больной испытывает трудности при описании как знакомого, так и впервые увиденного окружающего пространства, а также утрачивает способность определять, какой из двух предметов находится от него слева, а какой - справа, какой расположен выше, а какой - ниже, какой - дальше, а какой - ближе, и не может представить, как будет выглядеть находящийся перед ним предмет, если его мысленно перевернуть вверх ногами. Он не может вспомнить и описать словами ранее привычный путь (например, от своего дома до магазина), а также запомнить новый маршрут в эгоцентрической системе координат. В то же время больной безошибочно называет показываемые ему предметы, легко узнает на фотографиях лица знакомых людей, а также хорошо идентифицирует животных, известные памятники архитектуры и другие объекты. Данное расстройство описано при поражениях задних отделов правой или обеих теменных долей головного мозга, в том числе вовлекающих верхнюю теменную дольку.
Дезориентация в направлении проявляется в нарушении способности индивида определять и запоминать направление пути к пункту назначения при сохранности узнавания ориентиров на местности. Утрату чувства направления связывают с нарушением осознания пространственных взаимоотношений во внешней, аллоцентрической системе координат. Больной узнает и запоминает положение увиденных им ориентиров по отношению к собственному телу, но не способен представить, как соотносятся в пространстве его местоположение и пункт назначения (если тот не виден ему), и не может понять, в каком направлении надо перемещаться от встреченных на пути ориентиров для того, чтобы добраться до скрытой от взора цели. Больной также не может понять, с какого ракурса он видит объект, нарисовать карту и расположить на ней ориентиры, описать маршрут в системе внешних пространственных координат. Данное расстройство связывают с поражением заднемедиальных отделов головного мозга в области ретроспленальной коры и задних отделов поясной извилины.
Антероградная топографическая дезориентация проявляется невозможностью запоминать вид окружающей местности и новые маршруты в незнакомом месте при сохранной способности находить ранее хорошо заученные пути и рисовать карты хорошо известной местности. Это расстройство ассоциировано с антероградной амнезией на образы окружающего пространства и их взаиморасположение. Развитие антероградной топографической дезориентации связывают с поражением парагиппокампальной извилины. Следует отметить, что ряд авторов используют более широкий термин «топографическая амнезия», обозначая им не только нарушение возможности заучивать новые маршруты, но и неспособность находить ранее известные пути.
подробнее в статье «Топографическая дезориентация у больных с поражением головного мозга» В.Н. Григорьева, Г.В. Тихомиров; ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижний Новгород (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2017; Вып. 2) [читать]