Постмастэктомический синдром
Постмастэктомический синдром (ПМЭС) - это совокупность клинических проявлений (органического и функционального характера) в [!!!] верхне-квадрантном регионе, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им радикального лечения: [1] нарушение лимфооттока в виде [лимфатического] отека (лимфедемы) верхней конечности (ВК), [2] нарушение венозного оттока от ВК (вследствие стенозов или окклюзий подмышечной и/или подключичной вен), [3] грубые рубцы (постоперационный и постлучевой фиброзные изменения мягких тканей), ограничивающие функцию конечности в плечевом суставе и [4] брахиоплексит (и/или нейропатия).
Удаление молочной железы с грудными мышцами, подмышечными лимфатическими узлами является калечащей операцией: пересекаются лимфатические пути (сосуды), удаляются лимфоузлы, повреждаются нервные стволы, сосудисто-нервный пучок, формируются грубые послеоперационные рубцы. Закономерными морфологическими изменениями после радикальной мастэктомиии являются: нарушение иннервации сосудов, снижение эластичности сосудистой стенки, замедление лимфо- и кровотока. Перечисленные выше факторы вызывают нарушение микроциркуляции, которое усугубляется лучевой терапией, послеоперационными серомами, краевыми некрозами, инфицированием раны, сопутствующими хроническими сосудистыми заболеваниями и приводят к образованию и развитию постмастэктомического отека. В результате лучевого воздействия происходят трофические изменения кожи вплоть до фиброза и развитие грубых рубцовых изменений мягких тканей в подмышечно-подключичной области. Нарушения крово- и лимфообращения выражаются в развитии эндартериита, стеноза и окклюзии подмышечной и подключичной вен, склероза стенок лимфатических сосудов.
читайте также пост: Иннервация молочной железы и сосково-ареолярного комплекса (на laesus-de-liro.livejournal. com) [ читать]
Поражение нервных стволов плечевого сплетения возникает как в результате непосредственного лучевого воздействия, так и в результате сдавления рубцовой тканью. Неврологические расстройства проявляются нарушениями кожной чувствительности по «корешковому» типу, поражениями нервных стволов по типу верхнего паралича Дюшенна-Эрба и нижнего паралича Дежерина-Клюмпке. У абсолютного большинства больных раком молочной железы в течение года после окончания радикального лечения формируется синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром), который приобретает ведущую роль в дальнейшем прогрессивном развитии не только нейроваскулярных нарушений в верхней конечности, но и всего ПМЭС (в некоторых случаях возможна и компрессия позвоночной артерии с развитием явлений вертебрально-базилярной недостаточности).
читайте также пост: Вертебрально-базилярная недостаточность при синдроме передней лестничной мышцы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Более того, радикальное лечение у больных раком молочной железы неизбежно приводит к формированию сложного нейро-васкулярного синдрома верхней апертуры грудной клетки и функциональных биомеханических нарушений в шейно-плечевом регионе. Причинами формирования нейро-сосудистой компрессии у больных после радикального лечения рака молочной железы являются анатомические предпосылки в виде перегиба нейро-сосудистых структур над апертурой грудной клетки при прохождении их под ключицей в крайне ограниченном пространстве.
читайте также пост: Синдром верхней апертуры грудной клетки (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Причиной формирования функциональных биомеханических нарушений является возникающий после удаления молочной железы, малой и большой грудных мышц постурально-мышечный дисбаланс (в т.ч. миофасциальный [болевой] синдром) в шейном и грудном отделах (регионах) спины. Следствием радикальной мастэктомии является развивающееся нарушение биомеханического равновесия, при котором интактная сторона «перетягивает» по массе верхнюю половину туловища на свою сторону. В то же время удаление во время операции большой и малой грудных мышц (вспомогательная дыхательная мускулатура) приводит к нарушению биомеханики дыхательных экскурсий грудной клетки, формированию регионарного постурального дисбаланса мышц, функциональному блокированию позвонков в шейном и грудном отделах позвоночника и другим патобиомеханическим изменениям.
читайте также пост: Болевые (алгогенные) мышечные синдромы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Обратите внимание! ПМЭС - это не только симптомокомплекс, который проявляется в непосредственном нарушении состояния и функций структур послеоперационной зоны (см. дефиницию ПМЭС), но также это ухудшение общего соматического и психологического самочувствия. Достаточно высокий процент психологических нарушений принадлежит [1] тревоге и [2] депрессии; после мастэктомии у женщин появляется чувство неполноценности (из-за постмастэктомического дефекта, в том числе и косметического), ущербности; возникает ощущение потери женственности и привлекательности, исчезает половое влечение, ухудшаются личностно-семейные отношения и т.д.
Таким образом, ПМЭС сопровождается такими проявлениями, как отек мягких тканей пояса ВК на стороне операции (наиболее частое проявление ПМЭС), ограничение амплитуды активных и пассивных движений ВК в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, вегетативно-трофические расстройства верхней конечности, болевой синдром, нарушение психофизиологического статуса и т.д.
Различают следующие клинические варианты ПМЭС: [1] отечный (преобладание отека ВК); [2] нейропатический (преобладение клинических проявлений компрессии нервов плечевого сплетения); [3] церебральный (признаки нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне); [4] патобиомеханический (сколиоз, регионарный дисбаланс мышц шейно-грудного отдела спины, функциональные суставные блокады в области шейного и грудного отделов позвоночника); [5] смешанный.
Дополнительная информация о неврологических аспектах ПМЭС из статьи «Анатомо-морфологическое обоснование нервосберегающей лимфодиссекции при раке молочной железы» В.В. Олексенко, К.А. Алиев, Т.С. Ефетова, Г.Н. Телькиева; Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь; ГБУЗРК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова», Симферополь (журнал «Хирургия» №6, 2017):
«В последнее десятилетие большое внимание исследователи уделяют вопросам улучшения качества жизни больных и биологическим особенностям рака молочной железы (РМЖ). Современная концепция лечения злокачественных опухолей молочной железы предъявляет серьезные требования не только к онкологической эффективности лечения, но и к улучшению результатов, определяющих качество жизни больных. Хирургический метод лечения больных РМЖ должен обеспечивать не только радикализм, но и возможность максимально полного восстановления функции верхнего плечевого пояса и конечности, что позволит сохранить трудоспособность этой категории лиц, а восстановление эстетической составляющей будет способствовать улучшению психоэмоционального фона как одного из главных критериев качества жизни больных.
Регионарная лимфодиссекция при РМЖ имеет важное значение для стадирования заболевания, выборе дальнейшей тактики лечения. Качественные и количественные показатели pN (макро- или микрометастазирование, степень терапевтического патоморфоза) отражают распространенность неопроцесса, его ответ на неоадъювантное лечение и являются важными предикторами течения и прогноза заболевания.
Следует отметить, что проведение регионарной лимфодиссекции при РМЖ, продиктованное онкологическими принципами абластики и зональности, не являясь безвредной хирургической интервенцией, привело к формированию большой группы потенциально значительных кратко- и долгосрочных коморбидных состояний. Среди них наиболее серьезными являются отек тканей верхней конечности (лимфедема), образование сером, нарушение движений верхней конечности в плечевом суставе, мышечная слабость или скованность, различного генеза невропатии с нарушением чувствительности, болевой синдром.
У 40 - 52% пациентов, которые перенесли операцию на молочной железе, развивается хронический болевой синдром. Он характеризуется следующим: [1] болью, развивающейся после хирургического вмешательства; [2] продолжительностью боли не менее 2 месяцев. При этом иные патологические состояния, такие как хроническое воспаление, прогрессирование неопроцесса, должны быть исключены.
Нарушение кожной чувствительности и болевой синдром, возникающие вследствие оперативного лечения по поводу РМЖ, K. Foley (1987) выделил в отдельный симптомокомплекс - постмастэктомический болевой синдром (Post-mastectomy pain syndrome - PMPS). Факторы риска развития PMPS включают: [1] молодой возраст, [2] расширенные по объему операции, [3] диссекцию с удалением более 15 лимфоузлов, [4] выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, [5] эмоциональную лабильность пациентки, [6] развитие раневых осложнений, таких как кровотечение, образование сером, инфицирование. Кроме того, в качестве фактора, способствующего развитию PMPS, S. Verma и соавт. (2009) выделяют [7] повышенный индекс массы тела.
Симптомы, связанные с PMPS, характеризуются жгучей, пекущей, стреляющей, покалывающей болью, гипо- или гиперестезией в подмышечной области, на переднебоковой поверхности грудной клетки, внутренней и задней поверхности плеча. Пациенты жалуются также на чувство скованности и напряженности в подмышечной области, усиление боли при движении плеча, растяжение, напряжение при контакте с бельем.
Основные функциональные нарушения при PMPS включают ограничение полного объема движений в плечевом суставе, скованность движений при подъеме предметов и нарушения сна. Уменьшение диапазона движений в плечевом суставе связано с поддержанием более комфортного положения приведенной верхней конечности в результате ограниченного отведения и наружной ее ротации. Одновременно ограничение и уменьшение объема движений в большой и малой грудных мышцах приводят к снижению сгибания вперед и разгибания верхней конечности. Ограничения в подъеме предметов ведут к снижению профессиональных качеств у работоспособных больных. Нарушение сна наблюдается у 50% пациентов с PMPS и может стать причиной снижения работоспособности. Этот симптомокомплекс PMPS развивается у половины больных РМЖ в течение первых 9 лет после хирургического лечения и, как правило, не прогрессирует.
Некоторые авторы выделяют 4 категории клинических проявлений PMPS: [1] фантомные боли (phantom breast pain), [2] межреберно-плечевая невралгия (intercostobrachial neuralgia), [3] миогенная боль (myogenic pain), [4] боль, обусловленная образованием невром (neuroma pain). С учетом факта одинакового проявления синдрома у больных, перенесших как мастэктомию, так и органосохраняющие операции, очевидно, что PMPS имеет полинейропатический генез (множественная мононевропатия), а одной из главных причин его возникновения является травматизация периферических нервов при проведении хирургического вмешательства с образованием необратимых дегенеративных изменений в нервной ткани.
По мнению C. Vecht и соавт. (1989), выражение «боль, обусловленная подмышечной лимфодиссекцией» является более подходящим определением постмастэктомического болевого синдрома, так как именно во время диссекции тканей в аксиллярной области происходит повреждение межреберно-плечевого нерва (n. intercostobrachialis), что и приводит к появлению невропатических болей. Именно для межреберно-плечевой невралгии характерна типичная боль, соответствующая нарушениям зон иннервации n. intercostobrachialis, - дизестезия, парестезия, гипералгезия, аллодиния. Так как эта невралгия является следствием нейропатии, она имеет покалывающий, стреляющий и ноющий характер. В отличие от боли, обусловленной невромой, боль при межреберно-плечевой невралгии не локализуется в области послеоперационного рубца и не усиливается во время перкуссии ([читать] статью)».
Лечение ПМЭС. Все методы лечения постмастэктомических отеков можно разбить на три группы: [1] физические и физио-терапевтические (пневматическая компрессия с последовательным сдавлением верхней конечности от дистальных отделов к проксимальным; механический лимфатический и ручной лимфатический дренаж, пневматический массаж, а также физические упражнения, которые дополняют массаж и др.); [2] медикаментозные (бензопироны, прежде всего кумарин и его комбинация с троксерутином, а также диосмин, дафлон, паровен, венастат и др.); [3] хирургические (удаление фиброзно-измененных тканей с последующей аутодермопластикой и др.).
При лечении фиброзов верхней конечности для ослабления и смягчения боли L. Gothard et al. (2004), T.B. Chiao et al. (2005) применяли пентоксифиллин и витамин Е. Для лечения постмастэктомического болевого синдрома S. Reuben et al. (2004), G. Makari-Judson et al. (2004) предлагают применять венлафаксин (venlafaxine). Антибиотики рекомендуется использовать только в случае выраженного целлюлита или лимфангиита (но убедительных данных о преимуществах антибиотиков даже в этих клинических ситуациях нет). Наиболее оптимальным является комбинированное лечение с использованием разных методов. Так, Л.З. Вельшер и соавт. (2006) предлагают свой комплекс терапевтических мероприятий. Он предусматривает проведение лазеротерапии и фототерапии, противоотечного лечения (компрессионной терапии, лекарственной терапии, лечебной физкультуры и массажа), консервативной релаксации передней лестничной мышцы, оказания психолого-психиатрической помощи. Лазеро- и фототерапия применяются в виде воздействия на мягкие ткани отечной верхней конечности некогерентным монохроматическим световым излучением светодиодной матричной установки «Терафот» (длина волны излучения в максимуме - 660 нм, ширина спектра излучения по полувысоте - 20 нм) и воздействия на мягкие ткани надключичной области одноименной стороны низкоинтенсивным лазерным излучением (l - 632 нм или 0,89 мкм). Стойкой релаксации передней лестничной мышцы добивались с помощью накожной аппликации смеси растворов новокаина и димексида. Комплекс лечебных мероприятий, предлагаемый I. Swedborg et al. (1980), включал массаж, изометрическую лечебную физкультуру и ношение эластических перчаток.
Способ лечения постмастэктомического синдрома, предложенный М.П. Вавиловым, Е.В. Кижаевым, А.В. Мартыненко (Российская медицинская академия последипломного образования; 2003). Способ заключается в том, что предварительно до операции проводят диагностику состояния шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, суставов и мышц плечевого пояса, выявляют функциональные нарушения позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), суставов, наличие блокады первого ребра, спазмированные и атоничные мышцы, которые устраняют с использованием приемов мануальной терапии, после чего проводят упражнения лечебной физкультуры, направленные на расслабление спазмированных мышц и повышение тонуса атоничных мышц, после операции проводят повторную диагностику выявленных до операции нарушений, а также дополнительно устанавливают наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и его характер, лечение осуществляют поэтапно, на первом этапе на фоне медикаментозной терапии с использованием приемов мануальной терапии устраняют повторно выявленные нарушения, а также нарушения позвоночных двигательных сегментов, связанные с соответствующим синдромом, на втором этапе лечения проводят целенаправленную постизометрическую релаксацию спазмированных мышц и ишемическую компрессию точек головы и нейролимфатических точек, топически соответствующих регионарным нарушениям крово- и лимфообращения атоничных мышц; на третьем этапе проводят физиотерапию и массаж, на четвертом этапе осуществляют проведение упражнений целенаправленной лечебной гимнастики, которая направлена на расслабление спазмированных или повышение тонуса атоничных мышц и на восстановление функции верхней конечности.
Одной из главнейших мер профилактики последствий радикальной мастэктомии является [1] точное соблюдение технологии выполнения указанной выше операции, [2] адекватное дренирование послеоперационной раны; а также [3] лечебная физкультура по методу Герасименко В.Н. в модификации В.И. Пронина с соавт.
У больных раком молочной железы после радикального лечения отек верхней конечности в той или иной степени неизбежен. Для предупреждения отека необходимо соблюдение 18 пунктов инструкции, предложенной обществом National Lymphedema Network: (1) Никогда не игнорируйте появление даже незначительной припухлости руки, кисти, пальцев или грудной клетки (немедленно проконсультируйтесь с доктором). (2) Для инъекции, взятия крови не должна быть использована рука на стороне операции. (3) Измеряйте артериальное давление только на неповрежденной руке. (4) Должна соблюдаться необходимая гигиена, после купания используйте увлажняющие лосьоны, вытирайте руку осторожно, но тщательно. Убедитесь, чтобы были сухими все складки и кожа между пальцами. (5) Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чемулибо движений поврежденной рукой (чистить, толкать, тянуть и т.д.). (6) Избегайте подъема тяжелых вещей поврежденной рукой. Никогда не носите тяжелых сумок через плечо или в руке на стороне операции. (7) Не носите тесных украшений, эластичных лент на пораженной руке и на пальцах. (8) Избегайте сильных температурных колебаний при купании и мытье посуды, не рекомендуется также посещение сауны, прием горячих ванн (по крайней мере, руку держите вне ванны). Всегда защищайте руку от солнца. (9) Старайтесь избегать каких бы то ни было травм поврежденной руки (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Следите за возможным появлением признаков инфекции. (10) При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки. (11) Избегайте срезания кутикулы при маникюре. (12) Обсудите с врачом комплекс упражнений. Не перегружайте поврежденную руку, если она начинает болеть, нужно лечь и поднять руку вверх. Рекомендуемые упражнения: ходьба, плавание, легкая аэробика, езда на велосипеде. Не поднимайте больше 6 - 7 кг. (13) При авиаперелетах нужно носить компрессионный рукав соответствующего размера. Находясь в воздухе, увеличьте количество потребляемой жидкости. (14) Женщины с большой грудью должны носить облегченные протезы. Бюстгальтер должен быть подобран правильным образом: не слишком тесный и не содержать «проволочек». (15) Для удаления волос в области подмышечной впадины используйте электрическую бритву. (16) Люди с лимфедемой в течение всего времени бодрствования должны носить хорошо подобранный компрессионный рукав. Если рукав слишком свободен, наиболее вероятно, что объём руки уменьшился или рукав разношен. (17) Внимание: при появлении сыпи, зуда, покраснении кожи, боли, повышении температуры немедленно обращайтесь к врачу. Воспаление (инфекция) поврежденной руки может являться началом или ухудшением лимфедемы. (18) Старайтесь поддерживать ваш нормальный вес. Низкосолевая (с пониженным содержанием натрия), обогащенная клетчаткой, диета должна быть хорошо сбалансирована. Не курите и не употребляйте алкогольные напитки. Диета должна содержать легкоусвояемый белок (рыба, курица, тофу).
Читайте также:
клинические рекомендации «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома» ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» МЗ РФ, Москва, 2013 [читать]