Латентная тетания
Гипервентиляционные нарушения (гипервентиляционный синдром [ГВС]) чрезвычайно часто встречаются в клинической структуре вегетативной дисфункции, сопровождающей различные заболевания. R.E.Brashear et al. разделяют этиологические факторы ГВС на органические, эмоциональные и связанные с определенной привычкой дышать. Органические причины ГВС довольно многочисленны: это неврологические и психические расстройства, вегетативные нарушения, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечнососудистой системы и органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации и другие расстройства, прием некоторых лекарственных средств. Триггерами вы ступают стресс, боль, инфекция, рефлекторные воздействия и т.д. Эти факторы способствуют неадекватному увеличению легочной вентиляции и развитию гипокапнии. Интересные данные получены российскими исследователями, согласно которым при хроническом течении цервикалгии в сочетании с синдромом позвоночной артерии в 84% случаев был выявлен ГВС, подтвержденный результатами капнографии (Солодкова А.В., 1992). Повидимому, нарушение кровоснабжения головного мозга ведет к нарушению регуляции дыхания и облегчает развитие гипервентиляции в ответ на стрессовые ситуации. У 60% больных ведущая этиологическая роль в возникновении ГВС отводится психогенным факторам. В исследовании, проведенном группой А.М. Вейна совместно с Н.Г. Шпитальниковой, у большинства пациентов с ГВС имелись актуальные психотравмирующие обстоятельства, а у 55%, кроме того, - детские психогении. Особенности детских психогений заключались в том, что в их структуре, как правило, фигурировала дисфункция дыхания (наблюдение приступов бронхиальной астмы, одышки у близких людей, удушье тонущего на глазах брата и т. д.) [Вейн А.М., Молдовану И.В., 1988;]. Lum et al. в качестве одного из основных этиологических факторов ГВС описали привычку неправиль но дышать, которая формируется под влиянием предшествующего жизненного опыта, а также стрессовых ситуаций, пережитых пациентом в детстве. Многие пациенты с ГВС в прошлом имели повышенную нагрузку на дыхательную систему вследствие занятий спортом, игры на духовых инструментах и др. Даже при отсутствии чувства нехватки воздуха многие пациенты, испытывая любые «непонятные» ощущения, начинают глубже дышать, чтобы «вдохнуть больше кислорода». При появлении одышки пациенты с ГВС испытывают страх, беспокойство, что приводит к фиксации внимания на этих ощущениях и усугублению гипервентиляции.
Важность диагностики и терапии ГВС, в первую очередь, определяется его непосредственным участием в патогенезе и симптомообразовании многих клинических проявлений психовегетативного синдрома (ПВС). Симптомообразующий фактор ГВС реализуется через механизмы гипокапнии и связанные с нею процессы, в том числе приводящие к тетании. В классических описаниях ГВС всегда выделялась триада признаков:
[1] усиленное дыхание;
[2] парестезии;
[3] тетания.
читайте также пост: Гипервентиляционный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Наличие тетанических симптомов в структуре ГВС считается патогномоничным диагностическим признаком. Симптомы нейрогенной тетании склонны к персистированию и плохо поддаются лечению психотропными препаратами. Даже после успешного лечения ПВС у многих пациентов сохраняются симптомы тетании, что делает ремиссию неполной. Вероятно, тетанические симптомы непонятного для больного происхождения и ипохондрическая фиксация на них, образуя «порочный круг», усугубляют тревогу, хронизируя невротическое заболевание. Поэтому лечение латентной тетании - столь же актуальная задача, как и собственно терапевтическое воздействие на ГВС.
Яркие тетанические проявления в рамках ГВС, такие как карпо-педальные спазмы, встречаются нечасто, приблизительно в 1 - 5% случаев. Но это лишь верхушка айсберга, которая далеко не исчерпывает всех проявлений тетании в рамках ГВС. Скрытая или латентная тетания - основная подводная часть айсберга. Клинические и параклинические проявления нейрогенной тетании представлены ниже:
[1] парестезии;
[2] боли;
[3] болезненное напряжение мышц;
[4] судорожные мышечно-тонические феномены;
[5] клинические корреляты нервно-мышечной возбудимости (положительный симптом Хвостека, проба Труссо-Бонсдорфа);
[6] ЭМГ-корреляты нервно-мышечной возбудимости.
Имеется много клинических знаков скрытой тетании, но нет каких-либо специфичных симптомов, поэтому диагноз часто вызывает сложности. В диагностике следует опираться на совокупность симптомов. Наиболее частыми проявлениями скрытой тетании являются парестезии. Чувствительные нарушения (онемение, покалывание, чувство «ползания мурашек», гудение, жжение) и болевые ощущения отличаются спонтанностью возникновения и кратковременностью, преимущественным вовлечением рук, центропетальным типом распределения (направленный от периферии к центру). Чаще всего чувствительные нарушения симметричны. Как правило, парестезии предшествуют появлению мышечных спазмов. Следующие за парестезиями мышечные судороги захватывают мускулатуру кистей («рука акушера») и стоп (карпо-педальные спазмы), начинаясь в большинстве случаев с верхних конечностей. Но чаще пациенты жалуются на болезненные сведения отдельных мышц, которые провоцируются физической нагрузкой, термическими воздействиями (холодная вода) или возникают во время произвольного вытягивания конечности.
Нервно-мышечная возбудимость тестируется клинически и электромиографически. Наиболее информативными клиническими пробами являются симптом Хвостека (перкуссия неврологическим молоточком щечной мышцы в зоне прохождения лицевого нерва) и проба Труссо (манжеточная ишемическая проба). Проба Труссо менее чувствительна, чем симптом Хвостека, однако ее чувствительность повышается при проведении на 10-й минуте ишемии гипервентиляционной нагрузки (тест Бонсдорфа). Электромиограмма (ЭМГ) демонстрирует спонтанную ауторитмическую активность, содержащую дуплеты, триплеты, мультиплеты, которые возникают в течение коротких временных интервалов в момент провокационных тестов (проба Труссо, гипервентиляционная нагрузка).
Гипервентиляционная тетания считается нормокальциемической, хотя приблизительно у трети пациентов выявляется гипокальциемия. Произвольная гипервентиляция может привести к значимым изменениям уровня ионизированного кальция у здоровых лиц. В то же время исследования с помощью радиоизотопных методов позволили установить существование глубоких аномалий кальциевого обмена, связанных в основном с уменьшением «общего кальциевого фонда» у больных тетанией. Патогенетически кальциевый дисбаланс и собственно гиперветиляционная тетания связаны с дыхательным алкалозом. Гипокапния и связанный с ней дыхательный алкалоз являются облигатным биохимическим феноменом при ГВС. Как собственно алкалоз, так и сопряженная с ним большая гамма биохимических сдвигов, в том числе нарушения кальциевого обмена, закономерно повышают нервно-мышечную возбудимость. Теоретически достаточно заманчиво выглядит предположение, что длительные сдвиги биохимических процессов, вызванные хроническим ГВС, могут привести в конечном счете к повышению уровня нервно-мышечной возбудимости. Однако нервно-мышечная возбудимость не является облигатным симптомом ГВС и отсутствует у 15 - 20% больных хроническим ГВС. Вероятно, для развития изменений нервно-мышечной возбудимости требуется совокупность факторов - конституциональная предрасположенность (возможно в виде особенностей кальциевого обмена) и собственно алкалоз, вызванный ГВС.
Подробнее о ГВС и тетании в следующих источниках:
статья «Латентная тетания, ассоциированная с психовегетативным синдромом» О.В. Воробьева, Е.В. Попова, В.А. Кузьменко; ММА им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней ФППОВ (журнал «Нервные болезни» №1, 2005) [читать]
статья «Гипервентиляционный синдром в практике врача пульмонолога: патогенез, клиника, диагностика» ФГУ «НИИ пульмоно-логии» ФМБА России, Москв (журнал «Пульмонология» №5, 2011) [читать]
читайте также пост: Гипопаратиреоз (справочник невролога) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]