Листериоз
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
Актуальность. В последние годы среди клиницистов наблюдается всё возрастающий интерес к листериозу, так как болезнь стала встречаться всё чаще и чаще (в т.ч. широко распространена в различных странах), что, по мнению Н. Ноf (1987), связано с изменившимся рационом питания, изменениями условий окружающей среды, повышенной восприимчивостью людей к заражению и улучшением лабораторной диагностики. В 80-х гг. ХХ в. во многих западных странах начали возникать эпидемические вспышки листериоза пищевого происхождения, связанного с употреблением в пищу молочной и мясной продукции, с тяжелым клиническим течением и летальностью до 24 - 40%. В связи с этим ВОЗ принял строгие контрольные меры по борьбе с этой опасной инфекцией.
Листериоз относится к заболеваниям, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений, многообразием вариантов течения и исходов болезни. Инфекция может быть ограниченной, и тогда имеют место лишь локальные симптомы, но зачастую она распространяется на различные органы и системы или принимает генерализованный характер. Не менее разнообразны и варианты течения листериоза - от субклинических и абортивных форм до крайне тяжелого, злокачественного течения инфекционного процесса у новорожденных и лиц с иммунодефицитами. Листериоз плохо поддается медикаментозной терапии и зачастую принимает затяжное, длительное течение.
Листериоз - инфекционное заболевание человека и животных (зооантропоноз), вызванное бактериями рода Listeria (листерии получили название в честь шотландского хирурга Д. Листера [D. Lister, 1827 - 1912] в 1940 году). Бактерии рода Listeria имеют вид коротких палочек с закругленными концами и относятся к неспорообразующиим грамположительным факультативным анаэробам (могут расти и размножаться внутри клеток хозяина) и включают в себя шесть широко распространенных видов L. monocytogenes (имеет жгутик, помогающий в ее движениях), L. innocua, L. seeligeri, L. welshimeri, L. ivanovii, L. grayi, а также менее распространенные виды L. marthii, L. rocourtiae, L. weihenstephanensis и L. fleischmannii. Большинство случаев листериоза у человека связано с видом L. monocytogenes (у животных большинство случаев листериоза связано с видом L. ivanovii). Наиболее генетически близким видом к L. monocytogenes считается L. innocua. Именно поэтому этот вид листерий рассматривается как индикатор возможного присутствия в продуктах питания L. monocytogenes.
Обратите внимание! Появляются публикации о заболеваниях, причиной которых становятся другие виды листерий, ранее считавшиеся непатогенными для человека. Так, у взрослого пациента с острым гнойным менингитом выделена L. seeligeri, спустя год после выздоровления у него развились тяжелые неврологические осложнения (эпилепсия, гидроцефалия). Сообщается о смертельном случае 62-летней пациентки после септицемии, вызванной L. innocua на фоне холангита. В литературе описаны случаи выделения L. welshimeri и L. grayi у взрослых пациентов.
Листерии могут превращаться в L-формы и паразитировать внутриклеточно, что обуславливает недостаточную эффективность в ряде случаев антибактериальной терапии, объясняет склонность листериоза к затяжному и хроническому течению, возможность латентной формы и бактерионосительства. Важнейшим фактором патогенности листерий является листериолизин О, обладающий гемолитической активностью и определяющий вирулентность микроба; к менее значимым относятся фосфатидилиназитол, интерналин А, интерналин В, белок АctA и др.
Листерии высокоустойчивы во внешней среде, растут в широком интервале температур (от 1 до 45 °С) и рH (от 4 до 10), хорошо переносят низкие температуры и способны размножаться при температуре 4 - 6 °С в почве, воде, на растениях, в органах трупов. В различных пищевых продуктах (молоко, масло, сыр, мясо и др.) размножаются при температуре бытового холодильника. При 70 °С погибают через 20 - 30 минут, при 100 °С - через 3 - 5 минут; инактивируются растворами формалина (0,5 - 1%), хлорамина (3 - 5%) и другими обычными дезсредствами. Листерии чувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам, гликопептидам, фторхинолонам нового поколения; устойчивы к цефалоспоринам.
Заражение человека происходит в результате: [1] употребления в пищу инфицированных продуктов животного происхождения (молочные продукты, мясные продукты, птицеводческая продукция), овощей и фруктов, морепродуктов, употребляемых в пищу в сыром или термически недостаточно обработанном виде (пищевой путь передачи); [2] внутриутробной передаче возбудителя через плаценту или при контакте новорожденного с родовыми путями родильницы (вертикальный путь передачи); [3] контакта с больными листериозом животными - при уходе, разделке туш и т.п. (контактный путь передачи); [4] вдыхания пыли, контаминированной возбудителем - работающие с шерстью, шкурами, а также в больницах (аэрогенный путь передачи); [5] при укусах насекомых, в частности клещей, а также животных, например крыс и мышей (трансмиссивный путь передачи).
Обратите внимание! В настоящее время на первое место в патологии выходит пищевой листериоз (возбудитель способен длительно сохраняться в различных пищевых продуктах [в т.ч. упакованных в барьерные пленки, под вакуумом] и размножаться при температуре бытового холодильника; следует помнить о том, что листерии обнаружены также в рыбе и морепродуктах [многие зарубежные авторы считают преобладающим среди море-продуктов распространение L. innocua]).
Обратите внимание! Наиболее высокий риск заражения листериозом у беременных, новорожденных, а также у лиц пожилого и старческого возраста, онкологических больных, больных почечной или сердечной недостаточность, пациентов с сахарным диабетом, хронической алкогольной интоксикацией, ВИЧ-инфицированных (листериоз относится к оппортунистическим инфекциям: не являясь высокопатогенными микробами, листерии вызывают клинически манифестное заболевание у человека лишь при ослаблении у него факторов иммунной защиты - любое врожденное или приобретенное нарушение функции Т-лимфоцитов [поэтому L.monocytogenes относятся к факультативным внутриклеточным паразитам). Листериоз не передается при сексуальном контакте.
Часто входными воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях - миндалины, что характеризуется формированием специфического тонзиллита и поражением регионарных лимфатических узлов. Бактериемия ведет к развитию острого лихорадочного заболевания. В дальнейшем листерии фиксируются в ретикуло-эндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов, менинго-энцефалитов. Длительное время листерии могут сохраняться в почках.
Листериоз характеризуется многообразием клинических проявлений, вариантов течения и исходов болезни. Различают следующие формы болезни: [1] гастроэнтеритическую, [2] ангинозо-железистую, [3] глазо-железистую, [4] железистую, [5] нервные формы (менингиты, менинго-энцефалиты, энцефалиты, психозы), [6] тифоподобную, [7] ангинозо-септическую, [8] урогенитальную форму у взрослых, [9] кожную, [10] смешанную, [11] листериоз беременных, [12] листериоз новорожденных (септическое течение).
По течению различают острые, подострые и хронические формы. Инкубационный период длится от 1 - 2 дней до 2 - 4 недель (изредка до 1,5 - 2 месяцев). Острые формы заболевания протекают, как правило, с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела, нередко с ознобами. Другие симптомы заболевания определяются формой листериоза. В большинстве случаев регистрируется гастроэнтеритическая форма болезни (поскольку основной путь заражения человека листериозом - пищевой). Железистая форма листериоза характеризуется увеличением и болезненностью лимфатических узлов. Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого пиелита или эндокардита. Очень тяжело, с летальностью до 50%, листериоз протекает у новорожденных.
Существует также деление листериоза на следующие формы:
неинвазивный листериоз (или фебрильный листериозный гастроэнтерит) - является легкой формой болезни, которая развивается, в основном, у здоровых людей; симптомы включают диарею, повышенную температуру, головную боль и миалгию (мышечные боли); инкубационный период короткий и длится несколько дней; вспышки этой болезни, как правило, связаны с потреблением пищевых продуктов, содержащих L. monocytogenesв больших количествах;
инвазивный листериоз - является более тяжелой формой болезни и поражает некоторые группы населения высокого риска (см. выше); дя этой формы болезни характерны тяжелые симптомы и высокая смертность; инкубационный период длится обычно одну-две недели, но может варьироваться от нескольких дней вплоть до 90 дней; симптомы включают повышенную температуру, миалгию (мышечные боли), септицемию; возможно развитие менингитов, менинго-энцефалитов, энцефалитов (в т.ч. в отдельных случаях отмечается поражение черепно-мозговых нервов).
О листериозной природе менингита следует прежде всего думать в случае развития последнего у лиц старше 50 лет, после предшествующего гастроэнтерита, а также у лиц, страдающих лимфомой, перенесших пересадку органов или у получающих кортикостероиды (или имеющих иммунодефицит иной этиологии). Хотя в целом клиническое течение менингита является достаточно типичным, имеются некоторые особенности, характеризующие его листериозную природу. В отличие от менингитов, вызванных другими бактериями, при листериозном чаще отмечаются судороги, расстройство координации движений, тремор, нарушение психического состояния. Ригидность мышц затылка может не определяться почти у половины больных, изменения в спинно-мозговой жидкости не столь значительны, как при других гнойных менингитах. Листериозные менингиты, как правило, сочетаются с одновременным поражением вещества мозга, т.е. по сути являются менингоэнцефалитами, во всех случаях протекают крайне тяжело и в 25 - 30% случаев заканчиваются летальным исходом.
Другой формой поражения центральной нервной системы при листериозе являются абсцессы мозга, которые обычно бывают подкорковыми, также часто оканчиваются смертью или серьезными осложнениями в виде парезов, параличей, нарушений психики. В большинстве случаев поражения ЦНС листерия обнаруживается у больных в крови, а нередко и в спинномозговой жидкости, т.е. имеет место септическая форма листериоза. Последняя может также проявляться гнойными очагами в различных органах, и тогда диагностируются эндокардиты, перикардиты, перитониты, остеомиелиты, плевропневмонии, абсцессы печени, селезенки и т.д. Во всех этих случаях отмечаются ознобы, значительные колебания температуры тела, увеличение печени, селезенки, нередко развивается септический шок со вторичной почечной недостаточностью, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, дыхательной недостаточностью, что в совокупности и вызывает летальный исход.
Обратите внимание! L. monocytogenes не занимает ведущих позиций в этиологической структуре бактериальных менингитов [БМ] (до 7%), однако летальность при БМ вызываемых этими микроорганизмами, может достигать 15 - 30%. Наиболее часто заболевание отмечается у детей в возрасте до 1 месяца и взрослых старше 60 лет. важное значение в возникновении листериозных БМ имеет наличие фоновой патологии (сахарный диабет, коллагенозы, онкопатологические заболевания, роническая печеночная и почечная недостаточность, травмы центральной нервной системы), а также терапия цитостатиками и кортикостероидами. У лиц с нормальным иммунитетом листериозные БМ развиваются крайне редко, за исключением неонатального периода, когда БМ и сепсис, обусловленные L. monocytogenes, отмечаются в 16% случаев. Ампициллин остается препаратом выбора для лечения листериозных БМ. В качестве альтернативы возможно назначение ко-тримазола и ванкомицина, однако в последнем случае происходит более медленная элиминация возбудителя (источник: Обзор практических рекомендаций по ведению пациентов с бактериальным менингитом Американского общества инфекционных болезней, A.R. Tunkel et al., Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clin. Infect Dis 2004; 39:1267-84) [читать]).
Верифицировать заболевание возможно бактериологическим исследованием крови, спинномозговой жидкости (СМЖ), мазков с миндалин, мазков из первичного кожного аффекта, пунктатов лимфатических узлов, мазков из влагалища и цервикального канала, мекония, фекалий, гнойного отделяемого из глаз, синовиальной жидкости и т.д. У женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза ребенка, исследуют околоплодную жидкость, плаценту, отделяемое родовых путей. Также возможно выделение листерий в мазках из ротоглотки и фекалий здоровых людей, что расценивают как бессимптомное носительство. Также в целях диагностики используются иммунохимические методы (РИФ, ИФА) и полимеразная цепная реакция.
Лечение больных листериозом осуществляется комплексно (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое). Основную роль играет антибиотикотерапия, которая при генерализованных и хронических формах имеет непрерывный длительный или курсовой варианты, нередко сочетая два антибактериальных препарата. В случае слабой эффективности терапии производится коррекция с учетом чувствительности штамма листерий к антибиотикам.
Подробно о листериозе в следующих источниках:
презентация (статья) «Листериоз» Н.В. Соловей, доцент кафедры инфекционных болезней, УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2017 [читать];
клинический протокол диагностики и лечения «Листериоз» одобрено объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 16 августа 2016 года, протокол №9 [читать];
презентация «Листериоз: лабораторная диагностика в современных условиях» Храмов М.В., Костенко Ю.Г., Юшина Ю.К., Батаева Д.С.; ФБУН ГНЦПМБ Роспотребнадзора, п. Оболенск Московская область, ВНИИМП Россельхознадзора (21 сентября 2016) [читать];
статья «Листерии в патологии человека» О.Н. Домашенко, В.А. Гридасов, Е.А. Слюсарь, М.А. Матиско; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Центральная городская клиническая больница №1 г. Донецка (журнал «Университетская Клиника» №4, 2017) [читать];
статья «Механизмы иммунного ответа при листериозе» И.Ф. Антошина, М.В. Мезенцева; ФГБУ НИИЭМ имени Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России (журнал «Вестник российской академии естественных наук» №3, 2012) [читать];
статья «Современные аспекты листериозной инфекции (обзор литературы)» М.Л. Ибрагимова, Казахский медицинский университет непрерывного образования г. Алматы, Казахстан (журнал «Вестник АГИУВ» №1, 2016) [читать];
статья «Листериоз» В.И. Лучшев, В.В. Никифоров, С.В. Бурова, Ю.Н. Томилин, Л.В. Новикова, А.Ю. Павлова; Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ; Инфекционная клиническая больница № 3, г. Москва (журнал «Лечебное дело» №2, 2005) [читать];
статья «Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика» И.С. Тартаковский, Институт эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №2, 2000) [читать];
статья «Особенности биологических свойств бактерий вида Listeria innocua, выделенных на территории Приморского края» Зайцева Е.А.; ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Владивосток (журнал «Альманах клинической медицины» №2, 2017) [читать];
статья «Случай септико-тифозной формы листериоза» А.А. Нафеев, Н.Н. Сидорова, А.М. Лебедько, О.А. Никонов, М.Ю. Минаев, Ф.Ф. Сайфутдинова, В.В. Попов, В.И. Модникова; ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Ульяновской области, Ульяновск; медицинский факультет ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет; ГУЗ Ульяновская областная детская клиническая больница имени политического и общественного деятеля Ю.Ф. Горячева (журнал «Клиническая медицина» №2, 2013) [читать];
статья «Акушерские аспекты листериоза» Н.Л. Громыко, Т.Н. Захаренкова, Т.И. Желобкова, М.С. Недосейкина, М.А. Кустова; Гомельский государственный медицинский университет (журнал «Проблемы здоровья и экологии» №3, 2013) [читать];
статья «Листериоз как причина синдрома Мелькерссона-Розенталя» П.А. Железный, Е.М. Малкова, М.Д. Филюрин, Ю.Н. Белоусов; НГМУ, г. Новосибирск; НИИ молекулярной биологии и вирусологии и биотехнологий, г. Новосибирск; НИИ кафедра госпитальной хирургии НГМУ, г. Новосибирск (журнал «Стоматология детского возраста и профилактика» №2, 2008) [читать]
Листериоз (Информационный бюллетень ВОЗ, Февраль 2018) [читать]