Интратекальное введение лекарственных препаратов
Интратекальное введение (эндолюмбальное введение) обозначает доставку вещества в подоболочечное пространство (от лат. teka - оболочка), т.е. субарахноидально, после прокола твердой мозговой оболочки. В нейрохирургической практике при выполнении лекарственных блокад анестетик и кортикостероидные препараты могут вводиться в эпидуральное пространство, т.е. между твердой оболочкой спинного мозга и желтой связкой.
Основными преимуществами интратекального введения являются [1] возможность создания максимальных концентраций лекарственного вещества в мозговой ткани и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), а также [2] введение препаратов, не проникающих через гематоэнцефалический барьер. В ряде случаев введение лекарственного средства в концевую цистерну позволяет [3] уменьшить его дозу и [4] снизить его системное токсическое воздействие. К недостаткам метода можно отнести [1] относительно сложную методику введения фармакологических средств, [2] риск перепадов интракраниального давления и [3] невозможность введения эмульсий и суспензий. При соблюдении техники выполнения люмбальной пункции (ЛП) вероятность повреждения мозговой ткани минимальна.
Одним из основных показаний для введения антибактериальных препаратов в ЦСЖ методом пунктирования люмбального пространства является бактериальный менингит. Такая процедура показана при отсутствии клинического и лабораторного улучшения состояния больного в течение 72 ч после начала парентерального введения антибиотиков. Существует точка зрения, что данный временной промежуток должен быть меньше, и отсутствие санации ЦСЖ на фоне проводимого лечения в течение 24 - 48 ч - достаточное основание для интратекальной противомикробной терапии. Показаниями для этого вида лечения являются вентрикулит (воспаление эпендимы желудочков мозга, обычно развивающееся в результате ее инфекционного поражения), поздно начатое лечение и рецидив менингита или менингоэнцефалита, особенно у больных с иммунодефицитом.
Основные группы антибиотиков, используемых для введения в ЦСЖ с учетом наиболее вероятной природы возбудителей и их резистентности к препаратам данной группы. В настоящее время при бактериальном поражении ЦНС в концевую цистерну вводятся аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин), ванкомицин, полимиксин, диоксидин. Коррекция этиотропного лечения, как правило, проводится после получения результатов бактериологического исследования. В случае курсового введения антибиотиков показанием для отмены данной манипуляции являются [1] появление признаков токсического воздействия препарата (снижение содержания белка в ЦСЖ ниже 1 г/л) и [2] наступление лимфоцитарной санации ЦСЖ (кроме туберкулезного поражения ЦНС).
Необходимо помнить о недопустимости введения в ликворное пространство калиевой соли пенициллина и колистина (полимиксин Е) - это может привести к летальному исходу прямо во время процедуры.Также необходимо помнить, что введение антибиотика в эндолюмбальное пространство не заменяет этиотропной терапии, получаемой больным парентерально. Кроме того, необходимо учитывать такие факторы, как аллергологический анамнез, спектр выделенных штаммов патогенных микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам, фармакокинетические и фармакодинамические особенности конкретных препаратов, их сочетаемость и синергизм с препаратами, в том числе антибактериальными, получаемыми больным в виде базисной терапии.
Перед выполнением ЛП врач должен понимать степень выраженности у больного отека головного мозга, о котором можно судить по данным нейровизуализации и офтальмоскопии. При выраженном отеке введение препаратов в концевую цистерну малоэффективно, а выведение ЦСЖ может привести к повреждению головного мозга в результате его вклинения в большое затылочное отверстие.
Другим показанием для эндолюмбального применения лекарственных средств является грибковый менингит (криптококковый, кандидозный, гистоплазмоидный, кокцидиоидомикозный), в этом случае вводится амфотерицин В (читывая его относительно высокое нефротоксическое действие, встречающееся у 80% больных, целесообразно применение липосомального варианта - амбизом, обладающего меньшей токсичностью). При туберкулезном поражении ЦНС возможно интратекальное введение изониазида)
При наличии у пациента таких нейроонкологических заболеваний, как менингеальный карциноматоз, нейролейкоз, лепто-менингеальная лимфома и некоторые злокачественные опухоли ЦНС, в том числе метастазы рака, интратекально вводятся цитостатики.
В ряде исследований была показана эффективность и безопасность интратекального введения церебролизина в остром периоде инфаркта мозга. Установлено достоверно более быстрое и значительное развитие регресса неврологического дефицита у больных, получавших такой вид лечения, по сравнению с пациентами, перенесшими ишемический инсульт, которым данный препарат в подоболочечное пространство не вводился.
Имеется опыт введения в ликворное пространство озоно-кислородной смеси и биологического регулятора гипофиза эпиталамина при лечении черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Эффективность такой методики доказана в исследованиях, основанных на данных лабораторного анализа ЦСЖ, нейроофтальмологических методов, нейрокартирования и вызванных потенциалов.
В нейрохирургической практике при лечении люмбо-сакральных радикулопатий со стойким выраженным болевым синдромом применяется эпидуральное введение кортикостероидов (бетаметазона, триамциналона диацетата или метилпреднизолона ацетата).
Для уменьшения спастичности, сопровождающей некоторые заболевания ЦСЖ, интратекально, через установленный в концевой цистерне катетер с помощью специальной помпы вводят баклофен, выпускаемый для такого применения в специальной инъекционной форме по 1 и 5 мл под торговым названием лиорезал интратекальный.
читайте также статью «Оценка эффективности длительной интратекальной терапии резистентных болевых синдро-мов» Зеелигер А., Мельник Н.Ю., Центр патологии позвоночника и противоболевой терапии, клиника «ЛИНКС ФОМ РЕЙН», Кельн (Український нейрохірургічний журнал, №2, 2008) [читать]
После прокола твердой мозговой оболочки необходимо оценить проходимость субдурального пространства путем проведения ликвородинамических проб. Это особенно важно в случае наличия у пациента опухолевого или метастатического поражения спинного мозга или его оболочек. При наличии блока ликворопроводящих путей вводимый препарат не поступит интракраниально, а его миелотоксическое действие может повыситься из-за невозможности распределения в ЦСЖ.
Методика введения лекарственных средств в субарахноидальное пространство состоит в следующем: разовую дозу вводимого препарата разводят в 2 - 3 мл изотонического (0,9%) раствора натрия хлорида. После выполнения ЛП на уровне L3 - S1 (игла прокалывает кожу, гиподерму, межостистые и желтые связки отростков позвонков и твердую оболочку мозга) канюлю шприца вставляют в павильон пункционной иглы, набирают в шприц до 5 - 6 мл ЦСЖ и медленно вводят 2 - 3 мл содержимого шприца. Затем вновь наполняют шприц ЦСЖ до 5 мл и медленно вводят все содержимое шприца. После манипуляции пункционную иглу извлекают. Если состояние больного позволяет, то ему показано нахождение в постели с приподнятым ножным концом в течение 30 мин.
Необходимо помнить, что попадание в субарахноидальное пространство инородных субстанций (воздух, контрастные вещества, анестетики, химиотерапевтические препараты, антибактериальные средства) может вызвать средней степени или выраженную менингеальную реакцию. Она проявляется плеоцитозом до 1000 клеток в 1 мкл, повышением содержания белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве ЦСЖ. В большинстве случаев это состояние быстро регрессирует, но иногда может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту. Частота таких осложнений неизвестна.
подробнее в статье «Интратекальное введение лекарственных препаратов» И.А. Лебедев, Е.В. Левитина, А.К. Акимжанова, О.А. Рахманина, Т.Э. Шторк; ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет», Тюмень, Россия; Государственный медицинский университет, Семей, Казахстан (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2016) [читать]