Спектр оптикомиелит-ассоциированных расстройств
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Оптикомиелит (ОМ, оптиконевромиелит, болезнь Девика) - идиопатическое аутоиммунное заболевание нервной системы, характеризующееся сочетанием поперечного миелита и оптического неврита. Оптикомиелит - единственное демиелинизирующее заболевание с установленным молекулярным биомаркером: специфические антитела, названные NMO-IgG (NMO - neuromyelitis optica, IgG - иммуноглобулин G), мишенью для которых является белок аквапорин-4 (AQP4). В основе патогенеза ОМ лежит аутоиммунный процесс, начинающийся на периферии с продукции NMO-IgG - антител к AQP4 с их последующим проникновением через гемато-энцефалический барьер и связыванием на поверхности мембран ножек астроцитов с AQP4. Образование комплекса антиген-антитело способствует активации системы комплемента и продукции провоспалительных цитокинов. Развитие воспалительной реакции и нарушение механизмов транспорта воды приводят к демиелинизации, некрозу олигодендроцитов и нейронов, гиалинозу капилляров, формированию полостей в белом и сером веществе спинного мозга.
читайте также пост: Аквапорины (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Таким образом, ОМ также как и рассеянный склероз (РС), и острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) является демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы (ЦНС), однако проведение дифференциальной диагностики данной группы заболеваний является важнейшей задачей неврологов, особенно на ранних стадиях заболевания, поскольку подходы к терапии принципиально отличаются. Так например, в отличие от РС, в основе развития которого лежат преимущественно клеточные механизмы, ОМ является аутоиммунной астроцитопатией (или каналопатией), которая имеет гуморально-опосредованный механизм (некоторые препараты, использующиеся в терапии РС - интерфероны-β, финголимод, натализумаб, - могут приводить к ухудшению состояния пациентов с ОМ и ОМ-ассоциированными расстройствами [см. далее]).
Обратите внимание! Определение антител к AQP4 является рекомендуемым методом при дифференциальной диагностике демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы. Целесообразно проведение данного исследования всем пациентам со зрительными нарушениями, поражением спинного мозга, а также при изолированных синдромах и при отсутствии типичных клинических и нейровизуализационных проявлений рассеянного склероза.
Диагностические критерии для постановки диагноза ОМ, включают в себя три основных критерия, которые должны присутствовать обязательно, хотя могут быть разнесены во времени, и два подтверждающих критерия, из которых должен быть выявлен хотя бы один. Основные критерии: [1] оптический неврит с поражением одного или обоих глаз; [2] поперечный миелит с клинической картиной полного или частичного поражения поперечника спинного мозга и гиперинтенсивным очагом в Т2-режиме МРТ, распространенным на 3 и более сегмента спинного мозга; [3] отсутствие данных за саркоидоз, васкулиты, клиническую манифестацию системной красной волчанки и другие возможные причины синдрома. Дополнительные критерии: [1] МРТ головного мозга (в норме или с изменениями), не удовлетворяющие полностью критериям Barkhof и МсDonald: отсутствие изменений при МРТ головного мозга при дебюте заболевания (характерное для РС); [2] положительный тест на обнаружение антител к AQP4 в сыворотке крови или цереброспинальной жидкости.
читайте также статью: Оптикомиелит Девика (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Интенсивные исследования последних лет позволили установить, что клиническая картина ОМ не ограничивается поражением спинного мозга и зрительных нервов, а может затрагивать другие регионы головного мозга, также характеризующиеся интенсивной экспрессией AQP4: гипоталамус, перивентрикулярное пространство, ствол головного мозга (area postrema - дорсальные отделы продолговатого мозга). Кроме того, во многих случаях изолированного продольно-распространенного миелита (без оптического неврита) или билатерального оптического неврита (без миелита) выявляются антитела к AQP4, однако с формальных позиций диагноз «оптикомиелит» установлен быть не может. В то же время, согласно данным проспективных исследований, риск развития ОМ в подобной ситуации составляет более 80% (60% в течение 2 лет), в то время как у пациентов с продольно-распространенным миелитом без антител к AQP4 он не превышает 20%. Для описания подобных случаев, не соответствующих критериям диагностики ОМ, был предложен термин «спектр оптикомиелит-ассоциированных расстройств» (neuromyelitis optica spectrum disorders, или NMOSD), который объединил употреблявшиеся ранее термины «оптикомиелит» и NMOSD).
Помимо [1] ограниченных (изолированных) форм ОМ (т.е. помимо «идиопатического» продольно-распространенного миелита [≥3 позвоночных сегментов] и билатерального единичного или повторного оптического неврита) в настоящее время к NMOSD относят: [2] оптикоспинальный рассеянный склероз; [3] оптический неврит или продольно-распространенный миелит, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, синдром Шегрена); [4] оптический неврит или миелит, ассоциированный со «специфическими» для ОМ повреждениями головного мозга (гипоталамус, перивентрикулярное пространство, ствол головного мозга); [5] серонегативные [по антителам к AQP4] случаи NMOSD (см. далее).
В 2015 году международной группой по диагностике ОМ (International Panel for NMO Diagnosis, или IPND) были разработаны и предложены для клинического применения диагностические критерии NMOSD:
Указанные в таблице (№1) диагностические критерии являются клиническими и интегрируют клинические, серологические и нейровизуализационные данные, тогда как наличие антител к AQP4 (то есть AQP4-IgG) утратило свое самостоятельное диагностическое значение; более того, диагноз NMOSD может быть установлен и у серонегативных пациентов или больных с неизвестным AQP4-IgG статусом, в особенности в случаях, когда необходима ургентная терапия (серонегативные случаи чаще наблюдаются при монофазном, а не при рецидивирующем течении NMOSD). Таким образом, диагностические критерии заболеваний, относящихся к NMOSD, различаются в зависимости от выявления у пациента антител к AQP4; в критериях выделены основные клинические проявления и дополнительные требования к находкам на МРТ головного и спинного мозга у серонегативных пациентов и у тех больных, чей AQP4-IgG статус неизвестен.
При обнаружении антител к AQP4 диагноз NMОSD может быть установлен уже при наличии одного из шести перечисленных в таблице клинических синдромов. В то же время при отсутствии антител либо при невозможности их исследования необходимо наличие как минимум двух различных клинических проявлений (одно из которых относится к наиболее типичным), подтвержденных данными МРТ и развившихся либо одновременно, в результате одного обострения, либо последовательно, в результате повторных обострений. Особо подчеркивается, что диагноз NMOSD нельзя устанавливать у клинически асимптомных лиц только на основании обнаружения у них антител к AQP4.
Обратите внимание! Авторы критериев обращают особое внимание на то, что ни одна из клинических, радиологических или серологических находок не является патогномоничной для NMOSD, и ни одна из находок не является исключающей этот диагноз. Во избежание ошибок в диагностике следует особенно внимательно относиться к выявлению «красных флагов» и помнить о том, что диагноз NMOSD устанавливается по принципу «нет иного объяснения обнаруженным находкам», т.е. является «диагнозом исключения».
читайте также пост: Синдром anti-MOG (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Читайте также:
статья «Диагностические критерии оптикомиелит-ассоциированных расстройств» А.Н. Белова, А.Н. Бойко, Е.М. Белова; ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» МЗ РФ, Нижний Новгород; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Центр демиелинизирующих заболеваний ОО «Нейроклиника» (Юсуповская больница), Москва; ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Нижний Новгород (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2016) [читать];
статья «Алгоритм диагностики оптиконевромиелита (болезнь Девика)» Т.О. Симанив, А.В. Васильев, А.А. Воробьёва, М.Н. Захарова, А.В. Переседова; 6-е неврологическое отделение ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва (журнал «Нервные болезни» №2, 2014) [читать];
статья «Диагностическое значение антител к аквапорину-4 при заболеваниях центральной нервной системы» Т.О. Симанив, Н.В. Второва, А.А. Воробьёва, Н.А. Зигангирова, М.Н. Захарова; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва; НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи МЗ РФ, Москва (журнал «Нейрохимия» №3, 2014) [читать];
статья «Дифференциальная диагностика миелитов при демиелинизирующих заболеваниях» И.С. Бакулин, А.В. Васильев, В.В. Брюхов, Н.И. Стойда, М.Н. Захарова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Нервные болезни» №4, 2015) [читать];
статья «Оптиконевромиелит и аквапорин-ассоциированные синдромы» Симанив Т.О., Воробьева А.А., Смирнова Н.В., Зигангирова Н.А., Захарова М.Н.; ФГБНУ «Научный центр неврологии»; ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. почетного акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава РФ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №8, 2015) [читать];
автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Оптикомиелит и оптикомиелит-ассоци-ированные синдромы при демиелинизирующих заболеваниях» Симанив Т.О., Москва, 2015 [читать];
статья «Расстройство из спектра оптиконевромиелита в детском возрасте (клинический случай)» А.С. Котов, Ю.В. Токарева, В.Н. Луцик, М.В. Пантелеева, А.В. Шаталин, Е.В. Мухина, М.С. Бунак, О.М. Андрюхина; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва (Русский журнал детской неврологии, №4, 2017) [читать];
статья «Поражение area postrema как причина неукротимой икоты, тошноты и рвоты при заболеваниях оптикомиелитного спектра (наблюдение из практики)» И.С. Бакулин, Т.О. Симанив, Р.Н. Коновалов, М.Н. Захарова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2017; Вып. 2) [читать];
статья «Оптикомиелит девика у ребенка» Луцик В.Н., Котов А.С., Борисова М.Н., Пантелеева М.В., Шаталин А.В., Токарева Ю.В., Мухина Е.В, Бунак М.С., Андрюхина О.М.; ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва (Неврологический журнал, №4, 2017) [читать];
статья «Расстройства из спектра оптиконевромиелита у пациентов детского возраста» Токарева Ю.В., Котов А.С;, Пантелеева М.В., Бунак М.С.; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2018) [читать];
статья «Современные данные об оптиконевромиелите, или болезни Девика» В.А. Яворская, А.В. Гребенюк, Ю.В. Северин; Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина (Международный медицинский журнал, №4, 2018) [читать];
статья «Оптиконевромиелит (синдром Девика) - редкий вариант поражения нервной системы при системной красной волчанке» Виноградова Е.С., Новиков П.И., Моисеев С.В.; Факультет фундаментальной медицины МГУ, Москва; Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, Москва; Факультет фундаментальной медицины МГУ, Москва; Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ № 3, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, МЗ РФ, Москва (РМЖ, №12, 2018) [читать]