Головная боль, связанная с половым актом
[Первичная] Головная боль (ГБ), обусловленная половой активностью (ГБПА) или сексуально-обусловленная ГБ может быть двух типов (сочетания ГБПА 1-го и 2-го типов у одного и того же больного встречается крайне редко):
[1 тип] - преоргазмическая ГБ (1/5 случаев) нарастает (медленно) вместе с сексуальным возбуждением, носит двусторонний тупой характер, локализуется в затылке, шее, иногда всей голове;
[2 тип] - оргазмическая ГБ (4/5 случаев), внезапно возникающая интенсивная «взрывоподобная» («громоподобная» [ГГБ]) непосредственно перед, в момент или сразу после оргазма, при этом наибольшая интенсивность ГБ наблюдается, как правило, в течение 5 - 15 минут.
Точная частота возникновения ГБПА неизвестна; по данным разных авторов, распространенность ее в популяции составляет от 1 до 2%, хотя считается, что распространенность этого состояния больше, однако не все пациенты активно предъявляют жалобы на нарушения в половой сфере. Среди пациентов с ГБПА преобладают мужчины (в 3 - 4 раза). ГБПА чаще отмечается во время оргазма (~78% случаев всех ГБПА), имеется два пика дебюта болезни: в 20 - 24 и 35 - 44 года; характерны острое начало и двусторонний характер боли (75%) с продолжительностью от 15 мин до суток без сопровождающих симптомов и наибольшей интенсивностью боли в пределах 5 - 15 минут.
Факторами риска возникновения ГБПА являются степень полового возбуждения, поза во время коитуса, частота половых контактов за короткий период времени в быстром темпе, наличие стрессовой ситуации, физическая «нетренированность» и использование фармакологических препаратов (марихуана, амфетамины, амилнитрит, анксиолитики, амиодарон, канабиоиды), а наиболее частыми спутниками ГБПА - ожирение и артериальная гипертония (АГ).
Механизмы развития ГБПА. Обсуждается гетерогенность патогенетических звеньев ГБПА. При преоргазмической ГБ (1-й тип ГБПА) большее значение имеет мышечный фактор - тоническое напряжение или спазм перикраниальных мышц, жевательных мышц и мышц шеи, а при оргазмической (2-й тип ГБПА) - сосудистый фактор (в разные фазы коитуса это либо спазм, либо расширение кровеносных сосудов) и предполагаемое транзиторное повышение внутричерепного давления в момент полового акта (обусловленное чрезмерной нагрузкой). Более чем у 50% пациентов определяется нарушение венозной циркуляции. Значимая роль АГ в генезе ГБПА, предполагаемая ранее, в настоящее время рассматривается как весьма сомнительная и дискуссионная. Есть данные, свидетельствующие о связи ГБ 2-го типа с мигренью, что позволяет постулировать участие определенных нейромедиаторов в ее патогенезе (серотонин, нейрокинин, катехоламины). В частности, это и нередко отягощенный по мигрени семейный анамнез, и частое сочетание ГБ 2-го типа и мигрени, и сходные результаты нейрофизиологических исследований с использованием анализа вызванных потенциалов (следует помнить, что ~ в10% случаев приступы мигрени возникают во время полового акта). Значение генетического фактора не доказано, хотя описаны семейные случаи заболевания ПГБПА. В последние годы обсуждается тригемино-васкулярный механизм ГБПА, в том числе гипервозбудимость нейронов головного мозга, главным образом при оргазмическом ее варианте, и недостаточность антиноцицептивной системы. Однако точные механизмы развития ГБПА остаются неизвестными, что определяет необходимость их дальнейшего изучения.
Коморбидными ГБПА заболеваниями являются мигрень (19 - 50% случаев), ГБ напряжения (40 - 45%), первичная ГБ при физическом напряжении (29 - 40%), первичная ГБ, связанная с кашлем (40%). Почти у 50% больных ГБПА сочетается с мигренью и первичной ГБ при физическом напряжении.
ГБПА отличается непредсказуемым течением: внезапное начало, персистирование заболевания от нескольких дней до месяцев или лет, резкое прекращение приступов при лечении или без лечения. Возможно чередование фаз обострений продолжительностью до нескольких месяцев и ремиссий (причины этого до настоящего времени неясны). Приступы ГБПА могут возникать периодически или с регулярными интервалами, при этом регулярные приступы возможны как в течение короткого периода времени (недели, месяцы), так и многих лет, причем у некоторых пациентов до такой степени, что любая ПА невозможна из-за интенсивной цефалгии. Таким образом, приступы ГБПА не всегда предсказуемы, могут возникать один или несколько раз в жизни, а потом не возникать вовсе или через какой-то промежуток времени появляться вновь, причем в некоторых случаях этот промежуток составляют годы. Хроническое течение ГБПА отмечается в 25 - 39% случаев независимо от пола. Однако прогноз заболевания благоприятный, средняя длительность обострения составляет 6 - 8 недель. У 2/3 больных приступы ГБ во время коитуса прекращаются в течение 3 лет.
Обратите внимание! Первые эпизоды ГБ во время ПА - повод для немедленного тщательного обследования пациента для исключения вторичного характера боли, так как достаточно широкий спектр неврологических и соматических заболеваний могут вызывать ГБПА (как правило, в виде ГГБ): субарахноидальное (САК) или внутримозговое кровоизлияние (аневризма, артериовенозная мальформация); диссекция базилярной, средней мозговой или позвоночной артерий; ишемический инсульт; тромбоз венозных синусов; опухоль (первичная или метастатическая) головного мозга; обструктивная гидроцефалия (в частности, при коллоидной кисте III желудочка); менингит; краниовертебральные аномалии (аномалия Арнольда - Киари, базилярная импрессия, платибазия); субдуральная гематома; аномалии развития внутричерепных сосудов; острый синусит; феохромоцитома; тиреотоксикоз и другие эндокринные заболевания; АГ; закрытоугольная форма глаукомы. К причинам, вызывающим повторяющиеся эпизоды ГГБ, относится «обратимый церебральный вазоконстрикторный синдром» (ОЦВС) или первичный центральный ангиит ЦНС.
подробнее о громоподобной ГБ и синдроме обратимой церебральной вазоконстрикции в статье: Громоподобная головная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Необходимо также дифференцировать ГБПА от вторичных ГБ, вызванных приемом ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил [виагра], тадалафил, варденафил) - препаратов, используемых для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Это двусторонние пульсирующие ГБ, усиливающиеся при физической активности. Они возникают однократно в течение 5 ч после приема указанных препаратов и длятся не более 72 ч.
Запомните! Возникновение острой ГБ высокой интенсивности во время ПА, длящейся в последующем более суток, сопровождающейся дезориентацией или нарушением сознания, рвотой, звоном в ушах, ригидностью мышц шеи и очаговой неврологической симптоматикой (парезами, чувствительными и зрительными нарушениями), заставляет усомниться в диагнозе собственно первичной (доброкачественной) ГБПА.
Учитывая это, к необходимым методам обследования пациентов с ГБПА относят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, магнитно-резонансную ангиографию - МР-АГ (артериальный и венозный режимы) или мультиспиральную компьютерную ангиографию, дуплексное сканирование магистральных сосудов головы, а при необходимости и соответствующих показаниях - церебральную ангиографию (цифровую [дигитальную] субтракционную ангиографию). Некоторые авторы настаивают на проведении люмбальной пункции при подозрении на САК, особенно при наличии ложно-отрицательных результатов компьютерной томографии (КТ), что отмечается в ~15% случаев.
Проблема осложняется тем, что даже при первоначально хорошем обследовании пациента и исключении вторичного характера ГБПА, выявление или развитие органического заболевания головного мозга возможно только лишь через длительный период времени (даже через несколько лет) от дебюта первичной ГБПА. Поэтому даже после исключения вторичного характера боли у пациентов с ПГБПА требуется их дальнейшее наблюдение и обязательное проведение нейро-визуализационного обследования при [1] изменившемся характере ГБ во время ПА и/или [2] возникновении очаговой неврологической симптоматики, и/или менингеального синдрома.
Лечение [первичной] ГБПА складывается из [1] поведенческих рекомендаций и [2] кратковременной медикаментозной профилактики за 30 мин - 2 ч до предполагаемой ПА (см. таблицу), если она регулярная и предсказуемая. Среди медикаментозных препаратов наиболее эффективен (примерно в 80% случаев) индометацин в дозе 25 -100 мг (НПВП, как и β-блокаторы, рекомендовавшиеся ранее, оказывают гораздо меньший эффект или неэффективны). В отсутствие эффекта, при непереносимости или противопоказаниях к приему индометацина препаратами выбора являются триптаны, которые эффективны в 2/3 случаев. Профилактическое лечение назначается пациентам с ГБПА, если указанные мероприятия не приводят к прекращению боли во время ПА, продолжительные приступы возникают с регулярными интервалами длительное время и отмечается значительная интенсивность боли или часто возникающая ГБ не купируется препаратами. При ведении пациентов с ГБПА необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний: добавлять гипотензивные препараты при АГ и принимать меры, направленные на снижение массы тела, добавлять миорелаксанты при выраженном мышечно-тоническом синдроме или анксиолитики и антидепрессанты при тревожных и депрессивных нарушений и хронических болевых синдромах другой локализации.
