Современные сосудистые стенты

[laesus_de_liro]

Введение. В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают занимать лидирующие позиции в структуре смертности. Поэтому не удивительно, что методики лечения сердечно-сосудистых заболеваний развиваются наиболее интенсивно. На современном этапе наиболее значимые результаты лечения атеросклеротического поражения сосудов показывают эндоваскулярные технологии, в частности ангиопластика (например, коронарная) путем стентирования сосудов

Стент - это специальная, изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая метал-лическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет артерии и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом, тем самым обеспечиввая проходимость крови по артерии. Эффект стентирования сильнее и продолжительнее, чем при баллонной дилятации, при этом снижается риск повторного стеноза или перфорации (следует заметить, что стенты применяются не только для расширения стенотически суженного участка артерии, но и для расширения просвет полого органа, например, пищевода, кишечника, желчевыводящих путей и мочеточника). Исторически свое название стенты получили от фамилии английского стоматолога Чарльза Стента (англ.:Charles Stent,1807-1885).

Существуют определенные требования, предъявляемые к стентам:

• совместимость с органами и тканями человека;
  
• высокая гибкость и упругость, чтобы выполнять функцию поддержания стенки канала;
• рентгенконтрастность, необходимая для контроля установки стента;
  возможность менять диаметр, чтобы приспособиться к состоянию сосуда и пр.

В настоящее время существует около четырёхсот типов сосудистых стентов, которые отличаются друг от друга составом сплава, длиной, дизайном отверстий, покрытием поверхности, контактирующей с кровью, системой доставки в сосуды; стенты бывают самораскрывающиеся, раскрываемые баллоном и потоковые стенты. Все современные стенты содержат две метки, представляющие собой оксиды золота и титана, позволяющие визуализировать начало и конец стента во время интервенционной процедуры. Наличие 2-х золотых маркеров диаметром 0,45 мм, расположенных на расстоянии 1 мм от дистального и проксимального конца стента обеспечивает улучшенную рентгеноконтрастность.

Коронарные стенты разделяют на проволочные, тубулярные, кольцевые (изготовленные из отдельных звеньев) и сетчатые (в виде плетеной сетки). Преимущественно для имплантации в коронарные артерии применяются кобальт-хромовые или металлические раскрываемые баллоном стенты, для имплантации в периферические сосуды (сонные, подключичные, бедренные, в ряде случаев подвздошные артерии) преимущественно нитиноловые стенты.

Активное применение стентов дало возможность эффективно лечить коронарные поражения разной сложности, но в тоже время выявило и слабые стороны данного метода лечения, в частности - вероятность развития рестеноза, или повторного сужения просвета сосуда. Основными причинами данного процесса являются ответная реакция стенки сосуда на травматизацию, которая происходит при имплантации стента и свойства самого стента как инородного тела. По
данным разных авторов, рестеноз внутри непокрытого стента отмечается у 10 - 50% больных.

По развитию стентов, в связи с уменьшением риска развития рестеноза и тромбоза стента, их можно их разделить на:

► 1. непокрытые стенты (bare-metal stent - BMS)[в связи с высокой частотой рестенозов после имплантации BMS появились стенты, имеющие поверхности, покрытые полимером, выделяющим лекарственные вещества];

► 2. стенты, выделяющие лекарства (drug-eluting stent) - наносимые на металлический каркас полимерные покрытия обеспечивают дозированное, локальное выделение лекарственного препарата в зону стентированной сосудистой стенки, уменьшая, таким образом, частоту рестенозирования;

■ 2.1. стенты с монокомпонентным покрытием [однако гидрофобная природа, а также низкая биосовместимость полимеров приводили к длительному заживлению, воспалению сосудистой стенки и тем самым увеличивали риск тромбозов стента; пациенты, получившие данную категорию стентов обязаны пожизненно применять тиеноперидины для профилактики тромбозов; появление многокомпонентных полимеров явилось следующим перспективным направлением в совершенствовании стентов с лекарственным покрытием];

■ 2.2. стенты с многокомпонентным покрытием - например, BioLinx polymer, разработанный фирмой Медтроник, со стоит из 3-х компонентов: полимер С10 - липофильный (гидрофобный), контролирует равно мерное выделение препарата; полимер С19, гидрофильный, обладает высокой биосовмести мостью, а поливинилпиролидон - (также гидрофильный полимер) способствует первичному выделению препарата; сочетание липогидрофильных качеств покрытия способствует высокой биосовместимости и длительному вы делению препарата.

На сегодняшний день различными фирмами представлен широкий выбор стентов с разнообразными лекарственными и полимерными по крытиями. Наиболее часто встречаются те, компоненты которых являются производными «лимусов», представлены такими препаратами, как сиролимус, например, в состав коронарного стента CYPHER компании «Cordis Corporation» входит цитостатическое вещество, угнетающее процессы деления клеток, препятствуя пролиферации гладкомышечных клеток и образованию неоинтимы. К данной группе также относятся стенты эверолимус (стент Xience V), зотаролимус (стент Endeavor), такролимус (стент Jupiter II), биолимус (стенты Biomatrix, Nobori). Стенты, содержащие паклитаксель также широко распространены. Коронарный стент TAXUS, созданный компанией «Boston Scientific», имеет поверхность, которая выделяет паклитаксел - противоопухолевый препарат - ингибитор митоза клеток. Подавляя клеточное деление, паклитаксел, как и сиролимус, препятствует рестенозированию. Cтенты с аблюминальным лекарственным покрытием, например Nobori (Terumo), отличаются тем, что лекарственное покрытие находится лишь на стороне стента, что прилегает к стенке сосуда, а это в свою очередь способствует более быстрой эндотелизации и снижает риск рестеноза, имеет более низкую системную концентрацию лекарственного вещества, а также эффективно угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток и образование неоинтимы.

Но наряду с положительным эффектом от применения стентов с лекарственным покрытием имеется и ряд негативных последствий, связанных с действием полимера и препаратов покрытия. Так цитостатическое вещество замедляет процесс эндотелиализации стента на несколько месяцев и опосредованно является фактором воспаления, а это все в свою очередь приводит к возникновению острых тромбозов в позднем (12 месяцев и более) периоде. Считается, что риск острого тромбоза после имплантации стена с лекарственным покрытием возрастает примерно на 0,6% каждый год. Неудобна для пациента и длительная дорогостоящая медикаментозная терапия после установки стента. Для предупреждения риска позднего тромбоза разработаны стенты с биодеградируемым (рассасывающимся) покрытием на основе молочной кислоты (полимиолочная кислота - ПМК, она же полилактид).

■ 2.3. стенты с биодеградируемым покрытием (или с рассасывающимся покрытием) - особенностью этих стентов является особое покрытие биодеградирующим полимером с цитостатическим препаратом биолимус А9, что и обеспечивает своевременную эндотелизацию стентированного участка артерии, а управляемое размывание полимера при этом снижает пролиферативный ответ в острый период формирования рестеноза. ПМК является безопасным при использовании у людей в качестве импланта и полимера, высвобождающего лекарственное вещество снижающее системное и локальное воспаление - биолимус А9 (стенты: Biomatrix [производства Biosensors], Nobori [Terumo], Orsiro [Biotronik]).Так например, стент «Biomatrix» состоит из голометаллического каркаса, покрытого полимолочной кисло той и веществом биолимус А9. Платформой стента «Biomatrix» является простой металлический S-стент, изготавленный из медицинской - 316-L не ржавеющей стали.

► 3. биоабсорбируемые / биорезорбируемые / биодеградируемые стенты (или рассасывающиеся стенты). В последние годы наиболее активно ведётся процесс изучения и разработки полностью рассасывающихся стенов. Сторонники применения рассасывающихся тестов приводят следующие проблемы, которые вызывают нерассасывающиеся стенты:
1. металл в артерии нарушает вазомоторную функцию (сосуд не сжимается и не расширяется), выпрямляет сосуд в естественных изгибах, может неплотно прилегать в сосуде, «висит», остается сеткой в боковых ветвях;
   
   
2. возможны нежелательные биологические реакции организма: некоторые примеси в сплаве (никель) вызывают разрастание тканей, цитостатик (у материалов с лекарственным покрытием) нарушает покрытие стента «кожей сосуда» - эндотелием, полимеры прикрепляющие лекарство к металлу в некоторых стентах остаются навсегда и вызывают позднюю реакцию по типу аллергии,
   остается ненормальное строение стенки сосуда.

В начале XXI века Hideo Tamai, предложил и установил материал, который делает свое дело и растворяется. Разработчики называют «рассасывающиеся стенты» скаффолдами. Скаффолд в переводе с английского означает «строительные леса», временные конструкции, которые устанавливают, например, для ремонта фасадов зданий, после ремонта леса разбирают, а здание остается. Материал скаффолда это полимер (из соединения молочной кислоты) или металл (магний). Некоторые из устройств выделяют лекарственное вещество - сиролимус, эверолимус или паклитаксел. После растворения стента восстанавливается свойство сосуда расширяться и спазмироваться. Через 60 месяцев в сосуде формируется так называемая «золотая труба», которая подразумевает расширение просвета, красивое однородное покрытие эндотелием, наличие вазомоторной функции (расширение и спазм сосуда).

Однако и биодеградируемые сосудистые скаффолды не лишены недостатков: имеют толстые страты (балки), а поэтому их труднее провести в место сужения, что требует специальных знаний, умений и навыков, данные конструкции хрупкие и дорогие. Для достаточно полной оценки растворяющихся стентов необходимо проведение дополнительных клинических исследований с оценкой отсроченных результатов. Однако уже имеющиеся данные отражают внушающий результат.

► Одним из разрабатываемых современных направлений могут быть имплантируемые чип-модули - Smart-стенты с дистанционным контролем внутрисосудистых параметров (скорости кровотока, давлении) и, при необходимости, некоторых биохимических параметров, например, уровня гликемии, некоторых пептидов. Данные микро-чипы заменили бы собой сплавы металлов, придающие ренгено-контрастность стенту, не утратив самой рентгеноконтрастности.

© Laesus De Liro