Психовегетативный синдром

[laesus_de_liro]

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Синдром вегетативной дистонии (СВД) - это диагноз, который ставится врачами различных специальностей огромному количеству пациентов. К сожалению, часто врачи забывают, что СВД - это совокупность нескольких клинических единиц, а именно: [1] психовегетативный синдром (ПВС) - это наиболее частая форма СВД; [2] синдром периферической вегетативной недостаточности; [3] ангиотрофоалгический синдром (учитывая перечисленные клинические единицы СВД, последний корректнее было бы обозначать как «синдром вегетативной дисфункции»). В данном сообщении речь пойдет преимущественно о ПВС, который является важнейшей составляющей синдрома вегетативной дисфункции, которая наблюдается у 25 - 80% населения.


читайте также статью: Вегетативная дистония - от синдрома к болезни (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать], а также статью: Психовегетативный диатез (на laesus-de-liro.livejournal. com) [ читать]
Историческая справка. Впервые термин «психовегетативный синдром» в середине прошлого века предложил немецкий исследователь W.Thiele для обозначения надсегментарных вегетативных расстройств. В структуре синдрома указывались разнообразные вегетативные нарушения: бледность и гиперемия кожных покровов, тремор, гипергидроз, тахикардия и брадикардия, гипертония и гипотония, алгические ощущения, дисфункции различных систем и органов. Психовегетативный синдром обозначался как «вегетативный невроз», «общий психосоматический синдром». В отечественной литературе данный термин закрепился благодаря работам академика А.М. Вейна, и до сих пор его используют для обозначения СВД, связанного с психогенными факторами и как проявление эмоциональных и аффективных расстройств. В зарубежной литературе для обозначения подобных пациентов был предложен термин «Medical Unexplained Symptoms», что буквально означает «С медицинской точки зрения необъяснимые симптомы». В настоящее время этот термин заменяет понятие «соматизация» и является наиболее приемлемым для описания большой группы пациентов, физические жалобы которых не верифицируются традиционными диагнозами.

[о ПВС на www.psychiatry.ru]www.psychiatry.ru: «Представляет собой совокупность симптомов, обусловленных нарушениями механизмов вегетативной регуляции. Перечень симптомов достаточно внушителен, но наиболее часто встречаются колебания артериального давления, частоты пульса и дыхания, нарушения терморегуляции (субфебрилитет, понижение температуры тела), тошнота, рвота, запоры, диаррея, задержка мочеиспускания, гипергидроз, сухость во рту, гиперсаливация, слезливость, мидриаз, экзофтальм, мышечного тонуса. Нередко пациенты жалуются на удушье, чувство стесненного дыхания, ощущения нехватки, воздуха, нарушения сердечного ритма. Их беспокойство бывает связано также с чувством тяжести в эпигастральной области, ощущением переполнения желудка, метеоризмом, отрыжкой.

Вегетативные расстройства могут быть перманентными, но часто, особенно в начале заболевания, возникают по типу пароксизмов, длящихся до двух, трех часов и более. Клиническая структура психовегетативного синдрома может отражать преобладание симпатического тонуса (тахикардия, наклонность к артериальной гипертензии, атонические запоры, мидриаз, экзофтальм, субфебрилитет, сухость во рту, гипергидроз) - феномен эрготрофической настройки. В других случаях доминирует вагоинсулярная иннервация: тошнота, рвота, жидкий и учащенный стул, учащенный диурез, артериальная гипотензия, гиперсаливация, гипотермия, брадикардия, ощущение удушья - феномен трофотрофической настройки. Нередко встречаются смешанные - амфитонические состояния.

В детской психопатологии употребляется термин невропатический синдром, под которым понимают не только вегетативные расстройства, но также нарушения общей активности, сна, настроения, физического развития (гипотрофию). Невропатический синдром у детей в возрасте 2 - 3 лет может проявляться аффект-респираторными приступами. Дети, по рассказам родственников, «закатываются», «заходятся». Во время плача происходит спазм мышц гортани, остановка дыхания, асфиксия. Кожные покровы синеют, сознание затемняется, развиваются тонические судороги. Катамнез детей с аффективно-респираторными судорогами, а также фебрильными припадками свидетельствует о том, что у значительной части пациентов впоследствии наблюдается эпилепсия. Невропатический синдром считается типичным для детей в возрасте до трех лет, страдающих различными заболеваниями.

Психовегетативный синдром - неспецифическое нарушение. Встречается при всех психических заболеваниях, на ранних этапах развития может быть основным их проявлением.»

ПВС - это СВД, который связан с психогенными факторами (СВД, как проявление эмоциональных и аффективных расстройств).

Этиология. СВД может развиваться в результате многих причин и иметь разную нозологическую принадлежность. СВД может иметь наследственно-конституциональную природу. В этом случае вегетативные нарушения дебютируют в детском возрасте, нередко носят семейный, наследственный характер. С возрастом вегетативная нестабильность может компенсироваться, однако эта компенсация бывает, как правило, нестойкой и нарушается при любых нагрузках (стрессовые ситуации, физические нагрузки, смена климатических условий, профессиональные вредности, а также большое число внутренних факторов - гормональные перестройки, соматические заболевания и др.). СВД может возникать в рамках психофизиологических реакций у здоровых людей под воздействием чрезвычайных, экстремальных событий и в острой стрессовой ситуации. СВД может возникать в периоды гормональных перестроек (пубертат, преклимакс и климакс, беременность, лактация), а также при приеме гормональных препаратов. СВД встречается при разных профессиональных заболеваниях, органических соматических и неврологических заболеваниях. Лечение основного заболевания приводит к уменьшению или полному исчезновению признаков СВД.

В подавляющем большинстве случаев причиной ПВС являются психические нарушения тревожного или тревожно-депрессивного характера в рамках невротических, связанных со стрессом, нарушений, реже эндогенного заболевания. Психические расстройства - тревога и депрессия, наряду с психическими симптомами, в своей клинической картине имеют соматические или вегетативные нарушения. У одних пациентов вегетативные симптомы являются ведущими в клинической картине заболеваний, у других на первое место выходят психические расстройства, которые сопровождаются яркими вегетативными нарушениями, однако такие больные считают их закономерной реакцией на имеющееся «тяжелое соматическое заболевание». По этой причине пациенты обращаются за помощью к врачу терапевту, кардиологу, гастроэнтерологу или неврологу, что делает проблему ПВС междисциплинарной, и врачам разных специальностей необходимо не только уметь диагностировать болезнь, но и суметь помочь пациенту избавиться от его страданий.


Важно также помнить, что проявления СВД в ряде случаев могут быть связаны с побочным действием лекарственных препаратов: амфетаминов, бронхо-дилататоров, кофеина, эфедрина, леводопы, левотероксина, антидепрессантов с выраженным активирующим действием и др.. При их отмене происходит регресс вегетативных расстройств.

Патогенез. ПВС обусловлен дисфункцией надсегментарного отдела вегетативной системы. Наиболее значимым гуморальным посредником антидепрессантной и антиноцицептивной систем головного мозга выступает нейротрансмиттер серотонин. Нарушение его обмена выступает патогенетически важным биохимическим фактором формирования ПВС - клинически колоритного симптомокомплекса полисистемных тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств.

Клиника. Несмотря на то, что ПВС не является самостоятельной нозологической единицей, большинство врачей используют этот термин для синдромального описания психогенно-обусловленных полисистемных вегетативных нарушений. Последние включают разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения соматических (вегетативных) функций, связанные с расстройством их нейрогенной регуляции. Поэтому термины «нейроциркуляторная дистония» или «вегетососудистая дистония» являются частным случаем ПВС и указывают на вегетативные нарушения с акцентом на нарушения в сердечно-сосудистой системе.


читайте статью: Соматоформная вегетативная дисфункция (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]

На приеме у врача больные предъявляют жалобы, прежде всего, на соматовегетативные расстройства: упорные кардиалгии, длительную и «необъяснимую» гипертермию, постоянную одышку, непроходящее ощущение тошноты, изнуряющее потоотделение, головокружения, драматичные для больных вегетативные пароксизмы или, по современной терминологии, «панические атаки» (ПА) и т.д.


Обратите внимание! Для пациентов с такой патологией характерна высокая вероятность повторного посещения специалистов, связанная с неудовлетворенностью назначенным лечением.

Как было указано выше, одной из важнейших особенностей ПВС является полисистемность вегетативных расстройств. Умение врача увидеть, помимо ведущей жалобы, закономерно сопровождающие ее расстройства других систем, позволяет уже на клиническом этапе понять патогенетическую сущность этих нарушений. Например, кардиалгия при ПВС чаще всего связана с мышечным н пряжением грудных мышц и тесно связана с усилением дыхания и гипервентиляцией. Синусовая тахикардия от 90 до 130 - 140 уд/мин является частым проявлением ПВС. Субъективно больные ощущают не только учащенное сердцебиение, но и то, что сердце «ударяется о грудную клетку», перебои, толчки, замирания (экстрасистолы). Помимо указанных кардиоаритмических расстройств пациенты испытывают общую слабость, головокружения, нехватку воздуха, парестезии. Расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) психогенной природы выявляются у 30 - 60% больных, находящихся в отделении гастроэнтерологии. Наиболее серьезным проявлением является абдоминалгия. Особенностью абдоминалгий при ПВС является их склонность к пароксизмам, а также яркое психовегетативное сопровождение (гипервентиляция, повышение нервно-мышечной возбудимости, усиление моторики ЖКТ).

При тщательном расспросе пациента можно выявить необычность клинических проявлений и непохожесть на известные соматические страдания. При наличии жалоб на наличие болевого синдрома - кардиагии или абдоминалгии - характер болевых ощущений может варьировать в широких пределах. Боль может носить колющий, давящий, сжимающий, жгучий или пульсирующий характер. Это могут быть также ощущения, далекие по их характеристикам от болевых (дискомфорт, неприятное ощущение «чувства сердца»). Они могут носить нетипичную локализацию для органических болей и более широкую иррадиацию. Например, при кардиалгии боль иррадиирует в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку, в подмышечную область, в отдельных случаях может распространяться на правую половину грудной клетки; она продолжительнее, чем при стенокардии. При абдоминалгии боль локализована, как правило, по средней линии живота.

Пациенты с данной патологией наряду с соматическими, вегетативными жалобами часто предъявляют жалобы когнитивного характера: на замедленность мыслительных процессов, снижение творческого потенциала, вязкость мыслей, трудность сосредоточиться, забывчивость, отвлекаемость, снижение работоспособности и т.д. В большинстве случаев они носят исключительно субъективный характер и не подтверждаются объективной клинической оценкой и результатами нейропсихологических тестов, которые остаются в пределах принятых для возраста нормативов. Это так называемые субъективные нарушения памяти (термин, широко распространенный в зарубежной литературе, который фигурирует в качестве самостоятельного синдромального диагноза) - активные жалобы пациента на снижение памяти, забывчивость, высказанные спонтанно, без наводящего вопроса. Однако депрессия, особенно выраженная, может также приводить к объективным нарушениям памяти, подтверждаемым нейропсихологическими тестами. Без правильной и своевременной терапии наступает быстрая профессиональная и социальная дезадаптация.

Диагностика. ПВС не является самостоятельной нозологической единицей. В большинстве случаев вегетативные нарушения являются вторичными и, как было указано, возникают на фоне психических. Необходимо помнить, что ПВС является первым этапом диагностических размышлений врача, который может быть завершен постановкой нозологического диагноза.
В этом случае неоценимую помощь врачу общей практики или неврологу окажет психиатр, определив тип психического расстройства. При обследовании пациента с ПВС необходимо помнить о следующем:

[1] при ПВС нет объективных клинических и параклинических признаков, которые свидетельствуют о наличии органической патологии в той или иной системе;

[2] соотношение представлений больного о своем заболевании (у пациентов с ПВС внутренняя картина болезни «разработана», отличается фантастичностью) и степени их реализации в поведении позволяет определить роль психических расстройств в их патогенезе;

[3] наличие определенной связи между субъективными переживаниями больного, динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением тех или иных соматических симптомов является одним из критериев ПВС;

[4] редукция соматических жалоб обычно происходит под влиянием седативных средств - валидола, корвалола, валерианы, бензодиазапинов и др.;

[5] при обследовании этой категории больных необходимо избегать малоинформативных многочисленных исследований, поскольку их проведение и неизбежные инструментальные находки могут поддерживать катастрофические представления пациента о своем заболевании.



Примеры формулировки диагноза:

Дз: Психовегетативный синдром, психогенная вегетативная дистония (дисфункция) [F.45.3];
Дз: Психогенная вегетативная дистония с выраженным гипервентиляционным и кардиалгическим синдромами на фоне умеренно выраженного астено-депрессивного синдрома, декомпенсация [F.45.3];
Дз: Вегетативные (психовегетативные) кризы (пароксизмы) [F.41.0];
Дз: Вегетативная дистония с редкими психовегетативными кризами на фоне умеренно выраженного тревожно-депрессивного синдрома [F.41.0] (примечание: частые кризы повторяются 2 и более раз в неделю, средней частоты - от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц, редкие - повторяются реже 1 раза в месяц);
Дз: Психофизиологическя вегетативная дистония [или: вегетативно-эмоциональный синдром (или реакция) при остром или хроническом стрессе] [F.43]


источник: «Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под редакцией В.Н. Штока и О.С. Левина (авторский коллектив сотрудников кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования: д-р мед. наук, профессор В.Н. Шток; д-р мед. наук. профессор О.С. Левин; канд. мед. наук. доцент Б.А. Борисов, Ю.В. Павлов; канд. мед. наук И. Г. Смоленцева; д-р мед. наук, профессор Н.В. Федорова); Медицинское Информационное Агентство; Москва; 2006

Терапия. В настоящее время в терапии ПВС используют следующие группы препаратов: вегетотропные средства, антидепрессанты, транквилизаторы (бензодиазепины типичные и атипичные), малые нейролептики. В лечении ПВС, учитывая преимущественно его психогенное происхождение, приоритет имеет психотропная терапия. Лечить нужно не симптом или синдром, а болезнь. В случае ПВС это тревожные и депрессивные нарушения. Необходимо отметить, что применение любых психотропных средств целесообразно сочетать с вегетотропной терапией, так как комплексный подход существенно улучшает результаты лечения. Кроме фармакологического лечения крайне важно [1] объяснять пациенту суть заболевания, при этом необходимо убеждать больного, что оно излечимо; [2] объяснять происхождение симптомов, особенно соматических, взаимосвязь их с психическими нарушениями; [3] убеждать, что нет органического заболевания (после тщательного обследования); [4] кроме того, необходимо рекомендовать регулярные физические упражнения, прекращение курения, уменьшение употребления кофе и алкоголя.


использованы материалы: 1. статьи «Возможности лечения психовегетативного синдрома» О.В. Котова, Отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Трудный пациент» № 12, 2011); 2. статьи «Когнитивные нарушения на фоне психовегетативного синдрома. Клинические, нейро-психологические и нейрофункциональные аспекты» В.И. Шмырев, В.В. Бояринцев, В.Н. Ардашев, Л.П. Соколова, И.В. Князева; ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ; ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ; ФГБУ «Центральная клиническая больница» УД Президента РФ (журнал «Кремлевская медицина» №3, 2013)


читайте также:

статью «К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике» Е.С. Акарачкова, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Лечащий врач» №10, 2010) [читать];

статью «Синдром вегетативной дистонии: современный взгляд на диагностику и терапию» Г.М. Дюкова, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №31, 2017 [читать];

статья (лекция) «Психогенно обусловленная вегетативная дисфункция: диагностика и лечение «трудных» симптомов» О.В. Воробьева, ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский университет) (журнал «Нервные болезни» №3, 2017) [читать]


читайте также пост: Распознавание психосоматических расстройств (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]