Громоподобная головная боль
Актуальность. В клинической практике громоподобная головная боль представляет собой ситуацию, ставящую в тупик не только врачей общей практики, но зачастую и неврологов.
Громоподобная головная боль (ГГБ) представляет собой жестокую боль «взрывного» типа, появляющуюся внезапно, подобно «удару грома», с максимальной интенсивностью боли в самом начале (обычно в течение первых 30 сек) приступа. Частота встречаемости ГГБ составляет около 43 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год (YehY.C., Fuh J.L., Chen S.P., Wang S.J., 2010).
Дифференциальный диагноз внезапной сильной головной боли включает большое количество вариантов с менингеальным синдромом или без него в клинической картине (см. таблицу). Кроме того, внезапная сильная головная боль может быть признаком ишемического инсульта, паренхиматозного кровоизлияния, спонтанной внутричерепной гипотензии, инфекций (интракраниальных и инфекций придаточных пазух носа), синдромов обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ), синдрома задней обратимой энцефалопатии. В Международной классификации головных болей третьего пересмотра присутствует раздел «Первичная громоподобная головная боль».
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) выявляется у 25% пациентов с ГГБ. При этом у половины пациентов с аневризматическим САК клиника представлена исключительно только ГБ. Основной метод диагностики - компьютерная томография; при отсутствии признаков САК на томограммах проводится люмбальная пункция с исследованием ликвора. Поскольку считается, что интракраниальные аневризмы имеются у 3 - 6% населения, особый интерес представляет так называемая «предупреждающая» головная боль, имеющаяся у 15 - 60% пациентов со спонтанным САК и предшествующая собственно кровоизлиянию за несколько часов, дней или даже недель. Патогенез такой цефалгии неясен и, вероятно, связан либо с микроскопическим «предупреждающим кровоизлиянием» через ослабленную стенку аневризмы, либо со структурными изменениями стенки аневризмы, предшествующими её разрыву.
Церебральный венозный синус-тромбоз. Тромбоз внутричерепных синусов чаще всего проявляется подострой ГБ, однако в литературе описаны варианты и с ГГБ. Диагноз подтверждается при магнитно-резонансной церебральной флебографии либо при дигитальной (цифровой) ангиографии в венозной фазе. Сообщается, что тромбоз церебральных синусов и вен может осложниться СОЦВ.
Расслаивающаяся магистральная артерия. Расслоение ( диссекция) артериальной стенки описано как на интра-, так и на экстракраниальном уровне. Симптомы диссекции делятся на 2 группы - локальные и ишемические. К локальным относится боль (25 - 75%): односторонняя головная, лицевая или шейная, в том числе ГГБ. Боль по своему характеру отличается от ранее существовавшей у пациента, но у пациентов с мигренью в анамнезе цефалгия может напоминать мигренозный приступ. Кроме цефалгии, в клинической картине могут наблюдаться синдром Горнера. Краниальные невропатии проявляются поражением каудальной группы черепных нервов, а также глазодвигательного, тройничного, лицевого. Локальные симптомы проявляются на стороне диссекции. Ишемические проявления диссекции развиваются у 50 - 95% пациентов, в среднем через 4 дня. Это транзиторные ишемические атаки (ТИА), инсульт, преходящая слепота, ишемическая оптическая невропатия. Предложена диагностическая триада: боль + синдром Горнера + церебральная или ретинальная ишемия. Диагноз подтверждается ангиографически при выявлении характерных для расслоения артерии симптома «струны», симптома «языка пламени», фальш-просвета в области диссекции.
Спонтанная внутричерепная гипотензия. Характерным симптомом является ортостатическая головная боль, однако описана и головная боль, не связанная с переходом в вертикальное положение, в том числе ГГБ. Другие клинические признаки внутричерепной гипотензии включают рвоту, ригидность мышц тыла шеи, паркинсонизм, деменцию, нарушение сознания до степени комы. На МРТ головного мозга выявляются неспецифические изменения - утолщение твердой мозговой оболочки, полнокровие вен, у 10% пациентов - субдуральные гематомы. На МР-томограммах спинного мозга обнаруживается жидкость вне субарахноидального пространства. Уровень ликвореи определяется КТ-миелографией с введением контраста.
Синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции (или СОЦВ). [!!!] Главное клиническое проявление СОЦВ - это рецидивирующие сильные ГГБ-и на протяжении 1 - 3 недель, часто сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением сознания и расстройством зрения. Повторяющиеся в течение времени от нескольких дней до двух недель эпизоды ГБ с высокой вероятностью свидетельствуют именно о СОЦВ; описаны рецидивы через 36 месяцев и даже через 4 года. Вазоконстрикция может быть спонтанной (синдром Call - Fleming) и спровоцированной. Перечень провоцирующих факторов включает послеродовый период (с пре/эклампсией или без неё), употребление марихуаны, злоупотребление алкоголем, наличие катехоламин-продуцирующих опухолей (феохромоцитома, рак бронха), прием серотонинергических препаратов (экстази, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, производные эрготамина, триптаны) и симпатомиметиков (кокаин, амфетамины, препараты против насморка, никотиновые пластыри), а также другие медикаменты и виды лечения: циклофосфамид, эритропоэтин, в/в иммуноглобулин, интерферон-α. Причиной вторичного СОЦВ могут быть также патология экстра- или интракраниальных сосудов и манипуляции на них.
подробнее о СОЦВ читайте на laesus-de-liro.livejournal.com [ читать]
Синдром задней обратимой энцефалопатии (или СЗОЭ). Синдром первоначально описан при эклампсии, лечении циклоспорином после трансплантации, злокачественной гипертензии и характеризуется выраженным вазогенным отеком мозга преимущественно теменной (93%) и затылочной (86%) локализаций. При этом 53% пациентов с СЗОЭ имеют в дебюте сильную головную боль. СЗОЭ часто сопутствует синдрому обратимой церебральной вазоконстрикции и также в 14% случаев приводит к развитию ишемических и геморрагических осложнений.
подробнее о СЗОЭ читайте на laesus-de-liro.livejournal.com [ читать]
Первичная громоподобная головная боль. Представлена в Международной Классификации головных болей 3-го пересмотра в разделе 4.4. и описывается как головная боль высокой интенсивности, напоминающая цефалгию при разрыве церебральной аневризмы, в отсутствие какой-либо интракраниальной патологии.
Диагностические критерии первичной ГГБ:
A. Сильная головная боль, соответствующая критериям В и С.
B. Острое начало, максимальная интенсивность достигается в течение <1 минуты.
C. Продолжается 5 или более минут.
D. Нет других объяснений имеющейся симптоматики.
Наличие ГГБ во всех случаях должно быть поводом для развернутого диагностического поиска. Диагноз первичной ГГБ (доброкачественная ГГБ) может быть установлен лишь тогда, когда с уверенностью исключены все органические причины. Поэтому недопустимой считается формулировка «возможная первичная громоподобная головная боль». Вместе с тем предложен термин «громоподобная головная боль неясного происхождения».
Обратите внимание! Таким образом, ГГБ может расцениваться как: [1] вторичная ГГБ как проявление тяжелой сосудистой патологии; [2] вторичная ГГБ как проявление СОЦВ (в этом случае в течение 1 - 2 недель у пациента отмечаются многократные повторные приступы ГГБ, выявляется мультифокальная вазоконстрикция и отсутствуют данные о других сосудистых причинах цефалгии; [3] первичная ГГБ.
Лечение ГГБ. Медикаменты анальгетического действия оказываются малоэффективными при ГБ. Препаратом выбора является нимодипин, внутривенное либо пероральное назначение которого, как правило, приводит к разрешению цефалгии. При этом нимодипин оказывается эффективным как при наличии, так и в отсутствие церебрального ангиоспазма. Это, возможно, объясняется локализацией вазоконстрикции в артериях мелкого калибра, не визуализирующихся при ангиографии, что приводит к отсутствию характерной для вазоконстрикции ангиографической картины. Внутривенная инфузия проводится со скоростью 0,5 - 2 мг/час, курс - 3 - 5 дней. Максимальные пероральные дозы нимодипина достигают 30 - 60 мг каждые 4 часа, продолжительность курса лечения - 3 - 4 недели, с постепенной отменой препарата. Применение нифедипина признается менее эффективным. Учитывая вероятность недиагностированного СОЦВ у пациентов с ГГБ, рекомендуется избегать назначения трициклических антидепрессантов и пропранолола, а также препаратов эрготамина и триптанов, обладающих вазоконстрикторным действием.
использованы материалы лекции «Громоподобная головная боль: диагностика и лечебная тактика» Н.Л. Старикова, ФГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера (журнал «Российский журнал боли» №3-4, 2016)
Читайте также:
статья «Маски» мигрени: вопросы дифференциального диагноза острой головной боли» А.В. Сергеев, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2018) [читать]