Ишемический инсульт спинного мозга
Инсульт (или инфаркт) спинного мозга (ИСМ) это острое нарушение спинномозгового кровообращение в связи со сдавлением, закупоркой или иным поражением спинальной артерии (зачастую причину выяснить не удается) с последующим развитием размягчения и образованием полости в области его васкуляризации. До 40 лет причиной ИСМ чаще становятся васкулиты, а от 40 до 60 лет - патология аорты. ИСМ чаще встречается в возрасте 51 - 60 лет (по литературным данным средний возраст заболеваемости ИСМ 59 лет), преимущественно болеют женщины.
ИСМ является полиэтиологичным заболеванием, причинами которых могут быть: спонтанные или травматические повреждения позвоночной артерии (ПА), атеросклероз или артериальная эмболия ПА, снижение артериального давления (АД) вследствие сердечной недостаточности, фиброзно-хрящевая эмболия радикуло-медуллярной артерии, васкулиты (вызванные узелковым периартеритом, антифосфолипидным синдромом, нейросифилисом, системной красной волчанкой), серповидная анемия, ветрянная оспа с васкулопатией, злоупотребление кокаином.
В редких случаях ИСМ могут вызвать следующие факторы: кессонная болезнь, мануальная терапия, лечебные или диагностические блокады шейных и поясничных корешков СМ, ортопедические операции при сколиозе, внутричерепные осложнения при эндоваскулярных вмешательствах, злокачественный лимфаматоз, субарахноидальное кровоизлияние, менингококковый менингит, миелопатия у сёрфингистов.
Обратите внимание! Метаболическая дисфункция при ишемии СМ связана с ионным дисбалансом (притоком K+ и Ca2+), выделением возбуждающих аминокислот и их производных, гипергликозом и лактатным ацидозом в области очага ишемии. Ионный дисбаланс приводит к увеличению внеклеточного K+, который инициирует деполяризацию мембраны и высвобождение возбуждающей аминокислоты глутамата. Высокие концентрации глутамата активируют α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовую кислоту (AMPA) и каинатные рецепторы в белом веществе СМ, в то время как активация рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) является основным механизмом гибели нейронов в сером веществе. Соответственно, активация АМРА-/каинатных рецепторов может быть ассоциирована с обширным аксональным повреждением и развитием глубокого неврологического дефицита, а активация NMDA-рецепторов - преимущественно с сегментарными повреждениями без тяжелых проводниковых расстройств. При этом считается, что NMDA-рецепторы (NR2A, NR3B) рассредоточены по всему СМ, в то время как AMPA-рецепторы (GluR1 - GluR4) превалируют в поясничном отделе, а каинатные рецепторы (GluR5a) - в шейном. Сравнительные экспериментальные исследования показали, что нейроны СМ менее чувствительны к активации NMDA-рецепторов и более подвержены влиянию АМРА-/каинатных рецепторов. Также предполагается, что NMDA-рецепторы регулируют артериальное кровообращение, а АМРА-/каинатные - венозную гемодинамику (эти особенности спинальных глутаматных рецепторов позволяют рассматривать их в качестве перспективных биохимических маркеров с высоким уровнем чувствительности и специфичности).
Клинически ИСМ проявляется внезапной болью спине в сочетании с симптомами поражения СМ в течение часа. ИСМ является редкой патологией распространенностью 1 - 1,2% от всех случаев инсультов, так как окклюзия единичной артерии СМ, как правило, не приводит к развитию спинального инсульта в силу выраженности коллатерального кровообращения и множества анастомозов между артериями.
Кровоснабжение спинного мозга (СМ) [►] осуществляется из разных систем артерий. В шейном отделе кровоснабжение происходит из подключичной и позвоночной артерии, в грудном и поясничном областях из грудно-поясничных ветвей аорты, в крестцовой области a. hypogastrica. Эти артерии формируют сегментарное и продольное кровоснабжения СМ с помощью передней спинальной артерии (anterior spinal artery - ASA), двумя задними спинальными артериями (posterior spinal arteries - PSA) и двумя заднелатеральными спинальными артериями (postero-lateral spinal arteries - PLSA). Одной из крупной ASA считается артерия Адамкевича, которая располагается в промежутках Th9 - Th11 позвонков. Самой уязвимой частью ASA считается грудной отдел СМ. Так как в этой области количество анастомозов и количество корешковых артерий, которые формируют ASA наименьшее в сравнении с другими отделами. И, наоборот, задняя спинальная артерия (PSA) имеет множество коллатеральных путей, что, соответственно означает, что риск развития ИСМ в этой зоне наименьший.
В зависимости от топографии поражения сосуда развивается клиника поражения СМ по типу сегментарного или же поперечного поражения СМ в течение 30 - 45 мин. Наиболее подверженным к ИСМ является нижне-грудной отдел СМ. Для ИСМ характерно пара- или тетрапарез/плегия, нарушения чувствительности и тазовые расстройства, болевой синдром присутствует в 50 - 80% случаев. Клиническая симптоматика ИСМ схожая с клиникой с объемными процессами, следовательно, нужно проводить с ними дифференциальный диагноз.
Алгоритм введения пациента с подозрением ИСМ. В момент поступления пациента с подозрением ИСМ нужно провести тщательный неврологический осмотр и проверить гемодинамику. В последующем рекомендуется исследовать развернутый общий анализ крови, СОЭ, биохимию крови (сахар, липиды и холестерин, креатинин, белковые фракции), электролиты крови, коагулограмму. Рекомендуем проведение следующих инструментальных исследований: МРТ спинного мозга, КТ ангиография или МРТ ангиография, дуплексное сканирование брахио-цефальных сосудов (скрининг заболевания аорты и расслоения позвоночной артерии), ЭХО-КГ (скрининг кардиоэмболии), люмбальная пункция (цитология, уровень глюкозы и белка, олигоклональные тела, антитела к вирусу герпес, исключить болезнь Лайма, венерические заболевания), ЭКГ, рентгенография легких.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора при остром поражения СМ. На МРТ сканах очаг ИСМ визуализируются в режиме Т2 (T2W) в виде гиперинтенсивного сигнала. Однако некоторые исследователи сообщают, что ИСМ может проявиться на МРТ лишь в 45% случаях, в остальных же случаях в первые часы никаких изменений в СМ нет. Проведение компьютерной томографии (КТ) СМ нужно для исключения объемных процессов СМ, он используется в тех случаях, когда МРТ провести невозможно. Диффузионно-взвешенное МРТ (DWI) в отличие от головного мозга DWI СМ провести технически сложно. Но DWI имеет преимущество над МРТ, так как он считается более чувствительным в диагностике ИСМ в первые часы инсульта. Ангиографию артерии СМ рекомендуется использовать строго по показаниям, для верификации и лечения АВМ.
На сегодняшний день, изучая протокола лечения ИСМ четких рекомендаций в терапии не найдено. Тактика введения пациентов обычно направлена на профилактику вторичных осложнений (тромбо-профилактика, профилактика пролежней, инфекций) и реабилитационное восстановительное лечение. Стандартной медикаментозной терапией считается применение аспирина. Использование аспирина в комбинации с клопидогрелом, снижает риск инфаркта миокарда, повторных инсультов и летальных исходов (ацетилсалициловая кислота в дозе 75 - 150 мг в сутки, клопидогрель - первая доза 300 мг в сутки, затем 75 мг в сутки). Положительный результат лечения нейропротекторами доказано только на экспериментальных животных. При признаках сдавления СМ рекомендуется лечение совместно с нейрохирургом, и возможно оперативное вмешательство.
Литература:
статья «Опыт комплексного лечения пациента с ишемическим инсультом спинного мозга» А.Ж. Жумадильдина, С.Д. Карибай, Р.Ш. Танкачеев, Ж.Т. Такенов, И.Ж. Галиев, К.К. Ахметов, Б.С. Мустафаев, Н.Ж. Утенов, Б.С. Кыстаубаев, С.А. Утеуова; АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №1 (42), 2016, стр. 39 - 45);
статья «Острые ишемические нарушения спинального кровообращения» Ф.А. Хабиров, Э.Ф. Рахматуллина, О.С. Кочергина, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов; Казанская государственная медицинская академия Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ (журнал «Практическая медицина» №1 (66), 2013) [читать];
статья «Острые нарушения спинномозгового кровообращения» Савицкая И.Б., Харьковская медицинская академия последипломного образования (журнал «Медицина неотложных состояний» №2 (27), 2010) [читать];
статья «Ишемический инфаркт в бассейне спинальной артерии Депрож-Готтерона с наличием радикуло-эпиконус-конусного синдрома» Протас Р.Н., Кубраков К.М., Выхристенко К.С.; УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» (журнал «Вестник ВГМУ» №2, 2007) [читать];
статья «Сосудистая миелопатия: причины и механизмы, возможности диагностики и лечения» Пономарев Г.В., Скоромец А.А., Краснов В.С., Родионова О.В., Глистенкова Д.Д., Порхун Н.Ф., Дамбинова С.А.; Кафедра неврологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2018) [читать];
статья «Механизмы развития и профилактика синдрома передней спинальной артерии после операций по поводу аневризм брюшной аорты» Абдуллатиф Айдин; Отделение хирургии, Королевский колледж, Лондон, Великобритания (журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» №1, 2015) [читать].