Цереброкардиальный синдром
Актуальность. Клиническое значение цереброкардиального синдрома (ЦКС) заключается в том, что он может выступать причиной диагностических ошибок и гипердиагностики кардиальной патологии в ситуациях, когда ее реально нет, и, соответственно, приводить к неправильному лечению. Правильная диагностика ЦКС определяет тактику инфузионной терапии и инотропной поддержки как основных компонентов терапии, ориентированной на мозг (brain oriented therapy).
Дефиниция. ЦКС (или нейрогенная кардиальная дисфункция) - термин, предложенный в середине 50-х гг. прошлого века для обозначения определенных изменений на ЭКГ, сопутствующих поражению головного мозга (далее - сопутствующих «острой церебральной недостаточности» [ОЦН]). В более широком смысле ЦКС - это наличие у больных с острыми мозговыми катастрофами совокупности кардиальных нарушений, включающих различные клинико-инструментальные изменения (желудочковые аритмии, кардиалгии, цереброгенный отек легких, ЭКГ-изменения вплоть до инфарктоподобных [подробнее - см. далее]). Принципиально то, что эти изменения часто являются не признаками самостоятельного поражения сердца, а отражением патологии головного мозга.
Частота ЦКС наиболее часто встречающийся вариант вегетативной дисфункции при ОЦН. Только по данным эхокардиографии ЦКС составляет 10 - 30%, а по клиническим признакам значительно чаще. В литературе подробно описана связь между церебральным повреждением и возникновением ЦКС. Повреждающими центральную нервную систему (ЦНС) являются следующие патологические состояния: инсульты (ишемические и геморрагические), черепно-мозговая травма, опухолевые поражения, менингиты, энцефалиты, интоксикации и комы различного генеза, нейрохирургические операции, эпилепсия и др. [!!!] Наиболее часто ЦКС встречается после перенесенных острых аневризматических субарахноидальных кровоизлияний (САК).
Патогенез. ЦКС, как частный случай церебро-висцеральной патологии, свидетельствует о неразрывной связи и взаимозависимости мозговой и системной гемодинамики. Известно, что в основе развития ЦКС лежат сложные метаболические деструктивные нарушения, возникающие в миокарде вслед за церебральной патологией. Функция сердца регулируется центрами ствола головного мозга посредством симпатической и парасимпатической иннервации. Поражение определенных мозговых структур сопровождается нарушением сердечно-сосудистой автономной регуляции с чрезмерной симпатической активацией («симпатическая буря»). Центрогенное возбуждение симпатико-адреналовой системы и дисфункция автономной нервной системы приводят к усиленному выбросу в плазму крови катехоламинов, которые вызывают преждевременное распространение потенциала действия, удлиняя фазу деполяризации и сокращая период реполяризации, что провоцирует нарушение ритма, как начальное проявление ЦКС. Ответом на развивающееся таким образом снижение эффективного сердечного выброса является нарастающая симпатическая стимуляция в виде нарастания частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышения артериального давления (АД). Компенсаторное увеличение коронарной перфузии приводит к некомпенсируемому трансмембранному входу Са2+ и выходу К, нарушению актин-миозинового комплекса, т. е. вторичному реперфузионному повреждению кардиомиоцитов. При этом длительно сохраняющийся высокий уровень норадреналина может вызывать не только нарушение открытия кальциевых каналов, но и активировать перекисное окисление, что приводит к клеточному повреждению и утечке кардиальных энзимов из клетки. В итоге это приводит к снижению сократительной силы кардиомиоцитов («метаболическое повреждение миокарда гипер-адренергического типа»). На фоне сохраняющейся высокой концентрации катехоламинов в крови и синапсах наступает состояние «ошеломленный или окаменевший миокард» («адреналиновый миокардит»). У пациентов с преморбидно имевшейся ИБС это приводит к развитию контрактильного некроза, в то время как у преморбидно здоровых пациентов кардиальная дисфункция потенциально полностью обратима в течение 3 - 42 дней.
Кардиальное повреждение может развиться сразу или в течение нескольких часов после перенесенной ОЦН. Часть пациентов могут иметь асимптомное течение с небольшим возрастанием кардиальных ферментов повреждения миокарда, в то время как у других развивается клиника кардиогенного шока, острой сердечной недостаточности и отека легких.
ЭКГ-паттерны ЦКС. Для ЦКС наиболее характерны изменения конечной части желудочкового комплекса, в частности, выраженное увеличение продолжительности и амплитуды зубца T, его уширение («безразмерный», «сумасшедший» зубец Т), инверсия, увеличение зубца U, слияние зубцов Т и U («Т+U»). Отмечается удлинение интервала QT и QTU. Возможен подъем или депрессия сегмента ST, создающие картину «псевдоинфарктной» кривой. Похожие изменения ЭКГ встречаются при Wellens syndrome. Выраженные инвертированные зубцы Т у пациентов с нестабильной стенокардией впервые описаны в 1982 г и получили название «Wellens syndrome», по фамилии одного из авторов публикации. ЭКГ-паттерн имеет высокую (84%) диагностическую ценность при критическом (более 70%) стенозе левой коронарной артерии и прогностическую значимость (38% риск неблагоприятных, ожидаемых в ближайшие 16 месяцев кардиоло- гических событий, включая острый инфаркт миокарда). В отличие от Wellens syndrome, зубцы Т при ЦКС несимметричные, высокоамплитудные, широкие и «слишком велики для инфаркта миокарда». Из нарушений ритма наиболее часто встречаются: синусовая брадикардия (реже тахикардия), желудочковая или предсердная экстрасистолия, мерцательная аритмия, медленный атриовентрикулярный ритм. Иногда наблюдается нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде преходящих блокад одной из ножек пучка Гиса. Для ЦКС характерна быстрая обратная динамика, не отражающая направленности церебрального процесса.
ЭКГ-исследование больным с острой мозговой патологией целесообразно проводить ежедневно, вплоть до нормализации клинической картины, с оценкой динамики ЧСС, АД и характера изменений конечной части желудочкового комплекса.
Литература:
статья «Цереброкардиальный синдром. Дифференциальная диагностика, лечебная тактика» А. А. Белкин, В. С. Громов, А. Л. Левит, О. Г. Малкова, Ю. В. Шилко, С. Д. Чернышев, А. Н. Агеев; Свердловская областная клиническая больница № 1, Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург (журнал «Анестезиология и реаниматология» № 4, 2012) [читать];
статья «Цереброкардиальный синдром» И.Н. Лиманкина; Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко (журнал «Вестник аритмологии» № 58, 2009) [читать];
статья «Цереброкардиальные проявления при острой церебральной недостаточности различного генеза: дифференциальная диагностика и лечебная тактика» В.С. Громов, А.Л. Левит, А.А. Белкин, Ю.В. Шилко, Е.В. Праздничкова; ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург (журнал «Патология кровообращения и кардиохирургия» №3, 2014 [читать];
статья «Случай цереброкардиального синдрома» А.В. Клеменов; Городская клиническая больница № 30, г. Нижний Новгород (журнал «Современные технологии в медицине» №3, 2014) [читать];
статья «Цереброкардиальный синдром в остром периоде инфаркта головного мозга» Порядная О.В., Шоломова Е.И.; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра нервных болезней (журнал «Бюллетень медицинских Интернет‐конференций» № 3, 2013) [читать];
статья «Наджелудочковые и желудочковые аритмии сердца при ишемическом инсульте» Прекина В.И., Самолькина О.Г.; ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва», Саранск, Россия (журнал «Современные проблемы науки и образования» №4, 2014 [читать];
статья «Цереброкардиальный синдром у пациентов с пароксизмальными нарушениями биоэлектрической активности головного мозга» С.А. Гуляев (Научный центр неврологии РАМН, Москва; Институт детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки, Москва), И.В. Архипенко (Медицинский центр «Клиника на Миля); журнал «Русский журнал детской неврологии» №3, 2011 [читать];
статья «Роль вегетативной нервной системы в развитии цереброкардиальных нарушений» Н.Ю. Басанцова, Л.М. Тибекина, А.Н. Шишкин; ФГБОУ «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2017) [читать];
автореферат и диссертация по медицине на тему: «Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (патогенез, диагностика, клиника, обоснование лечения)» Долгов Александр Михайлович, Москва, 1995 [читать];
автореферат и диссертация по медицине на тему: «Клинико-функциональные и прогностические особенности церебро-кардиального синдрома» Королев Алексей Евгеньевич, Москва, 2006 [читать].