Лимфомы (поражение нервной системы)
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
[читать] старую версию поста
Лимфома - это онкологическое заболевание лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит накопление патологических «опухолевых» лимфоцитов. Большое количество молекулярно-генетических событий, сопровождающих процесс созревания лимфоцитов, и возможность фатальной ошибки на любом из этапов, объясняют большую гетерогенность лимфом, а также трудности их классификации.
Для упрощения понимания материала отметим, что основными группами лимфо-пролиферативных заболеваний (ЛПЗ) являются: [1] В-клеточные ЛПЗ, [2] Т-клеточные ЛПЗ, [3] лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). В- и Т-клеточные ЛПЗ (исключая В- и Т-клеточные лейкозы) объединяют в общую группу, обозначаемую термином «неходжкинские лимфомы» (НХЛ).
Таким образом, все лимфомы разделяют на две большие группы:
лимфома Ходжкина (злокачественная опухоль, развивающаяся из лимфатической ткани, включая лимфатические узлы и другие органы, составляющие часть защитной системы организма [селезенку, вилочковую железу, костный мозг], и характеризующаяся гранулематозными разрастаниями с наличием гигантских клеток Березовского - Штернберга [см. далее]; синонимы: болезнь Ходжкина или лимфома Ходжкина, или злокачественная гранулема, или лимфогранулематоз);
неходжкинские лимфомы (НХЛ; гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, которые отличаются по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на лечение и прогнозу). В свою очередь классификация НХЛ основана на типе лимфоцитов, составляющих основу опухоли: 85% приходится на В-клеточные лимфомы, по 15% - на Т-клеточные лимфомы и лимфомы, основу которых составляют клетки, напоминающие натуральные киллеры (Т/NK-клеточные лимфомы).
подробнее об эпидемиологии, биологии, молекулярной генетике, морфологии, классификации, клинике, стадировании, диагностике и лечении НХЛ Вы можете прочитать в журнале «Практическая Онкология» №19, 2004 [читать]).
Решение о принадлежности лимфомы к группе [1] НХЛ или к [2] болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании обнаруживаются немногочисленные опухолевые клетки характерного строения (клетки Березовского-Штернберга-Рида и клетки Ходжкина) располагаются среди преобладающего реактивного клеточного окружения (окружающие неопухолевые клетки, формирующие один из типичных гистологических вариантов строения опухоли), то ставится диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находятся, а выявляют В-клетки или Т/NK-клетки внекостномозговой лимфоидной ткани различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки), то лимфому относят к группе неходжкинских.
подробнее [1] в статье «Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика лимфомы Ходжкина» Ю.А. Криволапов, Российская медицинская академия последипломного образования» (журнал «Практическая онкология» №2, 2007) [читать] и [2] в статье «Неходжкинские лимфомы: основы классификации и иммуноцитохимической диагностики» А.Ф. Джалилов, Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины (журнал «Онкология» №4, 2013) [читать]
Наиболее часто лимфомы ЦНС развиваются у больных с врожденной и приобретенной несостоятельностью или дефектом иммунитета (врожденный синдром Вискотта-Олдрича, синдром дефицита IgA, ВИЧ [СПИД]). Ятрогенный иммунодефицит также влияет на развитие этих опухолей, в первую очередь это относится к трансплантации органов с развитием вторичной иммуносупрессии. Отмечается повышение риска при аутоиммунных заболеваниях, саркоидозе. Определенную роль в патогенезе лимфом ЦНС играет вирус Эпштейна-Барр.
читайте также пост: Вирус Эпштейна-Барр (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Далее лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и НХЛ будут объеденены в общий термин «лимфома». Поражение нервной системы при лимфо-пролиферативных заболеваниях может происходить вследствие сдавления нервных образований или их инфильтрации из лимфогранулематозных узлов, первичного образования лимфомы в ЦНС и вследствие паранеопластической реакции. Следует помнить, что внутричерепное поражение может возникнуть вследствие прорастания опухоли из шейных лимфатических узлов, а поражение спинного мозга и его оболочек может развиваться в результате прорастания опухоли в межпозвоночное отверстие.
Запомните! Поражение центральной нервной системы (ЦНС) может быть как [1] первичным (первичная лимфома), в случае исходного развития лимфопролиферативного процесса в ЦНС так и [2] [реже] вторичным, за счет вовлечения невральных структур при метастазировании [mts] из нодулярных или экстранодулярных очагов лимфом (= генерализация лимфом; опухолевые клетки могут распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в любую часть тела; mts регистрируют в 1 - 9 % аутопсийных случаев).
Первичная лимфома ЦНС макроскопически характеризуется очаговыми образованиями в полушариях головного мозга, обычно в базальных ганглиях, мозолистом теле, перивентрикулярно, в 35% случаев отмечают мультифокальный рост опухоли. Вторичное поражение ЦНС при системной лимфоме чаще характеризуется вовлечением в процесс мозговых оболочек, черепномозговых нервов испинномозговых нервных корешков, инвазией субарахноидального пространства и распространением лимфоидных клеток в структуры нервной системы.
Вовлечение спинного мозга возможно перивчно и при распространение лимфоидной инфильтрации на спинной мозг путем прямой инвазии через продолговатый мозг или путем диссеминации через спинномозговая (цереброспинальную) жидкость (ЦСЖ). На фоне первичной лептоменингеальной лимфома возможно множественное поражение спинномозговых корешков на различном уровне. Первичная спинальная эпидуральная НХЛ встречается крайне редко, особенно в детском возрасте. У взрослых она возникает в основном в 4 - 5 декадах жизни и, как правило, сопровождается компрессией спинного мозга. Лимфоидная инфильтрация чаще всего распространяется из паравертебрального пространства через межпозвонковые отверстия в эпидуральное пространство (твердая мозговая оболочка обычно ограничивает распространение опухоли на спинной мозг, однако при сдавлении артерии развивается ишемическая миелопатия). Наиболее часто поражаются шейно-грудные сегменты спинного мозга и конский хвост.
Основными клиническими формами и первичных, и вторичных лимфом ЦНС считаются: [1] одиночные илимножественные внутримозговые узлы; [2] диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация (лептоменингеальная форма); [3] инфильтрация сетчатки или стекловидного тела (может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними); 4) спинальная форма.
Обратите внимание! В большинстве случаев НХЛ дебютируют поражением периферических или висцеральных лимфатических узлов (нодальные лимфомы), однако в последние годы [!!!] увеличилось количество больных экстранодальными НХЛ, среди которых наибольшее значение имеют НХЛ ЖКТ, центральной нервной системы (ЦНС), НХЛ при ВИЧ-инфекции, в меньшей степени - НХЛ яичка.
Первичная лимфома ЦНС является редкой формой НХЛ с начальной локализацией в головном или спинном мозге. Первичные лимфомы ЦНС среди экстранодальных локализаций у взрослых занимают 2-е место после лимфом желудка. Частота их встречаемости составляет у взрослых 1 - 2 % от числа НХЛ и 5 % от всех опухолевых поражений ЦНС. Болеют преимущественно мужчины (соотношение М:Ж составляет 3:2; при синдроме приобретенного иммунодефицита [СПИД] 90% составляют мужчины). Встречается во всех возрастных группах, чаще у лиц старшего возраста; возрастная медиана составляет 55 лет (заболевание чаще встречается у лиц старше 60 - 70 лет и увеличивается с возрастом в 4 раза интенсивнее, чем НХЛ в целом; риск заболевания достигает пика к 80 - 90 годам).
Клиническая картина первичной лимфомы ЦНС характеризуется признаками внутричерепной гипертензии, эпилептическими приступами, менингеальными симптомами, когнитивными нарушениями, поражением черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика зависит от локализации опухоли. В 50% опухоли локализуются в лобных долях. У 40% больных поражаются глубокие структуры головного мозга, сопровождающиеся сонливостью, вплоть до летаргии, нарушением психики. Исследование ЦСЖ при первичной лимфоме ЦНС характеризуется повышением белка, иногда свыше 1,5 г/л, плеоцитозом (у 50% больных) с опухолевыми клетками или реактивными лимфоцитами. Первичное поражение спинного мозга сопровождается нарушением двигательных функций, позднее присоединяются нарушения чувствительности и боли, ЦСЖ может быть без патологии. Лептоменингеальный вариант сопровождается краниальной невропатией, прогрессирующим люмбо-сакральным корешковым синдромом, повышением давления ЦСЖ, плеоцитозом. Симптомы интоксикации встречаются редко (менее 2%), но заболевание часто сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы).
Трудности диагностики первичных лимфом ЦНС обусловлены отсутствием специфических клинических симптомов, нормальным анализом крови и биоптата костного мозга. При КТ головного мозга обнаруживаются изоденсивные или гиперденсивные очаги. При МР-томографии выявляются одиночные или множественные образования, имеющие неправильные и непрерывные контуры, гомогенно накапливающие контрастное вещество. Очаги располагаются чаще в лобных, теменных и височных долях, также встречаются и в проекции базальных ганглиев, мозолистом теле, таламусе. В Т1-режиме выявляются гипоинтенсивные очаги, в Т2-режиме - гиперинтенсивные с зоной умеренного отека. Типичным признаком данного вида внутричерепных опухолей является уменьшение и/или исчезновение очагов поражения после курса кортикостероидов. МРТ-картина лимфомы может напоминать МРТ при рассеянном склерозе. Однако при лимфомах чаще встречается вовлечение в патологический процесс серого вещества головного мозга. Основным методом диагностики служит стереотаксическая биопсия с иммуногистохимическим исследованием биоптата.
Обратите внимание! В отношении лимфом головного мозга следует помнить следующее: [1] клиническая картина лимфом головного мозга неспецифична, данные нейровизуализационных методов исследования не являются патогномоничными, но позволяют заподозрить лимфому головного мозга (дифференциальный диагноз следует проводить с другими опухолями головного мозга, метастазами, герпетическим энцефалитом, рассеянным склерозом (РС), токсоплазмозным энцефалитом на фоне ВИЧ и др.); [2] КТ-перфузия и МРТ-спектроскопия позволяют получить дополнительную информацию о природе очагового поражения и использовать эти данные при планировании оптимальной зоны биопсии, а также оценивать эффективность проведенного лечения; [3] стереотаксическая биопсия является стандартной, безопасной, информативной нейрохирургической методикой; [4] достоверным подтверждением лимфомы головного мозга является гистологическая верификация с обязательным определением иммунофенотипа опухоли (стандарт); [5] продолжительность жизни пациентов без лечения, по данным литературы, составляет не больше 2 месяцев, соответственно, своевременная диагностика и вовремя назначенное лечение значительно повышают выживаемость пациентов и улучшают качество их жизни.
читайте также пост: Токсоплазмоз (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать] и пост: Герпетический энцефалит (на laesus-de-liro.livejournal.com) [ читать]
Оптимальные терапевтические подходы в лечении первичных лимфом ЦНС не найдены. Хирургическое лечение наименее оптимально. Используется системная химиотерапия с последующей лучевой терапией. При современной терапии средняя выживаемость при первичной лимфоме ЦНС - 18 месяцев; при этом 10-летняя выживаемость составляет 8%, а 5-летняя - 15%.
Литература:
статья «Лимфома центральной нервной системы» П.В. Власов, Ж.В. Шейх, О.O. Курзанцева, Ю.А. Сидоров;Кафедра лучевой диагностики ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина (Журнал «Радиология - практика» №1, 2004) [читать]
статья «Первичная неходжкинская лимфома головного мозга» А.Т. Фиясь, О.П. Чайковская, В.В. Гламбоцкий; УО «Гродненский государственный медицинский университет»; УЗ «Гродненская областная клиническая больница»; Гродненское ГКО «Скорая помощь» (Журнал Гродненского государственного медицинского университета, №1 2012) [читать];
статья «Хирургическая тактика и результаты лечения спинальных лимфом» Слынько Е.И., Пастушин А.И. (Отделение патологии позвоночника и спинного мозга, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина), Малышева Т.А., Черненко О.Г. (Отдел патоморфологии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина); Український нейрохірургічний журнал, №2, 2014 [читать];
статья «Вторичное поражение центральной нервной системы при неходжкинских лимфомах» Г.С. Тумян, РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва; журнал «Клиническая онкогематология», №1, 2010). [читать];
статья «Лечение лимфом центральной нервной системы - обзор литературы и собственные данные» С.В. Миненко, Ю.В. Ларина, В.В. Птушкин, Н.К. Хуажева , В.В. Лунин, Т.Н. Пересторонина, Э.Р. Биячуев, А.В. Пшонкин, С.В. Семочкин, Ж.В. Шейх, В.Н. Яковлев, В.Г. Алексеев (ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России, Москва; ГУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва); журнал «Онкогематология» №3, 2011 [читать];
статья «Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома центральной нервной системы (клинический случай и обзор литературы)» К.А. Комратова, Ю.Г. Абугова, С.С. Озеров, Д.С. Абрамов, Г.В. Терещенко, Н.В. Мякова; ФГБУ «Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва (журнал «Онкогематология» №1, 2017) [читать];
статья «Сложности диагностики первичной лимфомы головного мозга (клинический случай)» Л.И. Волкова, Е.Л. Турова, А.Б. Галунова, А.Э. Цориев; ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия; ГБУЗ СО Свердловская областная клиническая больница №1, Екатеринбург, Россия (журнал «Анналы клинической и эксперименталь-ной неврологии» №3, 2017) [читать];
статья «Неврологический дебют неходжкинской лимфомы: сложности диагностики» Р.В. Магжанов, К.З. Бахтиярова, В.Ф. Туник, В.К. Долганюк, Н.А. Галлямова, Э.Н. Закирова, Е.В. Первушина; ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, Уфа (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2014) [читать];
статья «Стереотаксическая биопсия в дифференциальной диагностике лимфом головного мозга» Я.П. Зинкевич, В.И. Цимбалюк, А.Я. Главацкий, К.Р. Костюк, А.А. Болюх, А.А. Попов, М.Н. Шевелёв, Л.Ю. Пилипас; Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев (журнал «Клиническая онкология» №3, 2013) [читать];
статья «Вариабельность клинико-инструментальных и лабораторных проявлений первичной лимфомы головного мозга у ВИЧ-инфицированных больных» Л.М. Киселева, М.А. Котов, Е.В. Васильева, А.Ф. Волков, Л.В. Ильмухина, Е.Н. Резникова; ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия; ГБУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», г. Ульяновск, Россия (журнал «Ульяновский медико-биологический журнал» №4, 2016) [читать];
статья «Системные поражения при лимфогранулематозе» О.В. Стоянова, М.А. Барабанова, Т.А. Петропавловская, Г.Г. Музлаев; ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар (журнал «Кубанский научный медицинский вестник» №6, 2012) [читать];
статья «Особые формы неходжкинских лимфом» А.Н. Богданов, А.Г. Максимов, В.О. Саржевский, Н.А. Аносов; Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург (журнал «Практическая онкология» №3, 2004) [читать];
статья «Злокачественная лимфома области головы и шеи» Э.В. Лукач, В.Я. Дихтярук; Отделение онкопатологии ЛОР-органов, ГУ «Институт отоларингологи им. проф. А.И. Коломийченка АМН Украины» ( Журнал вушних, носових і горлових хвороб, №3, 2004) [читать];
статья «Злокачественная В-клеточная лимфома переднего зрительного пути» О.Ф. Тропинская, Н.К. Серова, А.В. Голанов, Г.Л. Кобяков, Л.В. Шишкина, В.Л. Пучков, С.В. Золотова, Е.В. Виноградов; ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2014) [читать];
клинические рекомендации «Росcийские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний» под руководством профессора И.В. Поддубной, профессора В.Г. Савченко М.: Медиа Медика, 2013. - 104 с.: ил. (журнал Современная онкология, www.con-med.ru) [читать];
клинические рекомендации «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению неходжкинских лимфом» ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; 2014 [читать]