Церебральная гипоксия у новорожденных (диагностика)

[laesus_de_liro]

Еще несколько лет назад считалось, что ведущими причинами поражения мозга у детей являются острая гипоксия и родовая травма. В последние годы широко распространилось представление о том, что доминирующее значение в патологии плода и новорожденного имеет не столько острое воздействие на головной мозг в процессе родов, сколько предшествующее внутриутробное изменение структур мозга созревающего плода под влиянием многочисленных неблагоприятных факторов. Асфиксия продолжительностью более 10 минут чаще возникает на неполноценной метаболической и морфофункциональной основе мозга, пострадавшего на ранних этапах онтогенеза. Таким образом, гипоксическое поражение головного мозга у новорожденных является полиэтиологическим заболеванием и требует тщательного подхода к диагностике и, как следствие, профилактике неврологических заболеваний у детей.

► Диагностика перинатальных гипоксий базируется на:

■ изучении акушерского и гинекологического анамнеза у матери, течении беременности и родов;
■ неврологическом обследовании новорожденного;
■ оценке метаболических показателей;
■ оценке по шкале Апгар;
■ ряде дополнительных методов исследования: нейросонографии, допплерографии, различных видах томографии: компьютерная (КТ), магнитно-резонансная (МРТ), позитронно-эмиссионная (ПЭТ); нейрофизиологических исследованиях: электроэнцефалографии, полиграфии, вызванных потенциалах, различных видах электромиографии, диагностических пункциях - люмбальной, субокципитальной и т.д.

Важную роль играет состояние здоровья матери, на фоне которого произошла беременность. Многие соматические и неврологические заболевания, вредные привычки, недоедание, как количественное, так и качественное, тяжелый токсикоз беременных (гестоз), перенашиваемость и т.д. ведут к формированию внутриутробной гипоксии. Также большое значение имеет степень выраженности этих заболеваний, их длительность и сочетание с теми или иными сопутствующими состояниями или заболеваниями.

В Международной классификации болезней Х пересмотра оценка по шкале Апгар не упоминается как диагностический критерий асфиксии, а критериями тяжелой асфиксии при рождении являются:

■ глубокий метаболический или смешанный ацидоз (рН менее 7,0) в крови пуповинной артерии;
■ персистирование оценки по шкале Апгар 0 - 3 балла более 5 минут;
■ доказанные полиорганные поражения: сердечно-сосудистой системы, легких, почек, ЖКТ, крови, т. е. полиорганная недостаточность.

Таким образом, динамическая оценка по шкале Апгар является в большей степени ценным показателем для объективизации состояния ребенка при рождении и верификации эффективности медицинских мероприятий сразу после рождения. Также шкала не является прогностически достоверной в определении последствий гипоксических поражений мозга у новорожденного.

Ультразвуковые методы диагностики, например нейросонография (НСГ), сегодня используются в основном как скрининговый метод, с помощью которого выделяются дети, которым необходимо более детальное обследование с помощью магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, протонно-спектроскопического исследования. Нейросонография, конечно, обладает рядом преимуществ, таких как высокая информативность, доступность, относительно низкая цена оборудования. Вместе с тем информация о конвекситальных отделах головного мозга и структурах задней черепной ямки, полученная этим методом, недостаточно объективна, что снижает диагностическую ценность НСГ. Кроме того, НСГ не позволяет диагностировать очень мелкие фокальные некрозы, явления диффузного глиоза и потери миелина.

Допплерография также имеет невысокую диагностическую и прогностическую значимость в диагностике гипоксии мозга. Она отражает мозговой кровоток в определенный промежуток времени, учитывая фазовые колебания кровотока после родов и эпизода гипоксии, показатели допплерографии не отражают реальную динамику мозгового кровообращения и могут быть просто случайными. Диагностическая значимость допплерографии повышается при наличии у ребенка окклюзионных процессов и мальформаций сосудов, так как снижение кровотока здесь более стабильно вследствие ригидности сосудов.

Одними из наиболее точных методов диагностики ишемии являются магнитно-резонансная томография, аксиальная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография, околоинфракрасная спектроскопия, магнитно-резонансная спектроскопия. Прогностическая ценность этих методов составляет около 90%. Для проведения данных методов исследования необходима полная обездвиженность пациента, у новорожденных зачастую при проведении исследования проводится медикаментозная седация. Это требует дополнительной подготовки ребенка, присутствия анестезиолога-реаниматолога, возрастает риск аллергических реакций, остановки дыхания и т.д. На сегодняшний день экономические возможности государства не позволяют провести 100%-ный охват новорожденных этими методами диагностики в связи с высокой стоимостью оборудования и невозможностью оснастить ими все родильные дома.

► По Volpe J.J. (2001), можно выделить следующие биохимические маркеры перинатальной гипоксии:

■ в крови: мозговая фракция креатинкиназы, гипоксантин, мочевая кислота, свободное железо, аспартат-аминотрансфераза, эритропоэтин, β-эндорфин, магний, лактат;
■ в моче: взаимоотношение лактата/пирувата, гипоксантин, мочевая кислота;
■ в ликворе: мозговая фракция креатинкиназы, лактат, лактат-дегидрогеназа, гидроксибутират дегидрогеназа, продукты деградации фибриногена, аскорбиновая кислота, метаболиты арахидоновой кислоты (тромбоксан А2), глиальный фибриллярный кислый протеин, нейронспецифическая енолаза, цикло-АМФ, NGF-фактор роста нервов, интерлейкин-6.

Очень большое внимание, как диагностическому критерию (маркеру) церебральной ишемии, уделяется специфическому белку астроцитарной глии - S100 (обладающему нейротрофическими свойствами). В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов, связанных с определением количества белка S100 и антител к нему при церебральной ишемии, доказывается возможность его использования в качестве маркера и прогностического критерия повреждения ткани мозга. Выявляется достоверная корреляционная связь между тяжестью поражения мозга и высоким титром белка S100 в сыворотке крови у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС.

В последние годы уделяется большое внимание определению аутоантител к NMDА-рецепторам (N-метил-D-аспартат рецепторам), как маркерам церебральной ишемии. (NMDА-рецептор - основной возбуждающий нейрорецептор, который регулирует электрическую активность нейронов). Данные рецепторы выявляются на поверхности эпителия микрососудов, формирующих гематоэнцефалический барьер, и участвуют в регуляции функции микрососудов. Деградация NMDА-рецепторов, наблюдаемая в результате процессов нейротоксикоза, которые лежат в основе ишемического повреждения мозга, позволяет судить о степени поражения церебральных сосудов. В детской практике данный метод исследования (определение аутоантител к NMDА-рецепторам) пока не использовался. Но учитывая высокую прогностическую значимость данного метода диагностики у взрослых можно предположить потенциальные перспективы применения теста у новорожденных, родившихся в состоянии гипоксии.



doctorspb.ru

© Laesus De Liro