Половая дисфункция, обусловленная приемом антидепрессантов
… эта проблема повсеместно недооценивается и очень редко затрагивается специалистами на консультациях.
К сожалению …
Большими депрессивными расстройствами (БДР) страдают около 6 % мужчин и 18 % женщин. Риск заболевания на протяжении жизни составляет 7 - 12 % для мужчин и 20 - 25 % для женщин. У соматических больных распространенность депрессии достигает 20 - 35 % и сопоставима с распространенностью артериальной гипертензии или даже превышает ее. Риск депрессий наиболее высок у пациентов с соматической патологией (например, сердечно - сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и другими эндокринными расстройствами, злокачественными новообразованиями, ВИЧ/ СПИДом и гепатитом С). При целенаправленном скрининге депрессия выявляется у 45 - 95 % (в среднем - 69 %) больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов. Она является единственной причиной 10 - 20 % визитов к врачам общей практики. Распространенность депрессии среди больных с тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20 - 60 %. В глобальной структуре бремени заболеваний (смерть + инвалидизация) БДР составляют 4,4 % и находятся на четвертом месте среди всех патологий. Прогнозируется, что к 2020 г. они переместятся на второе место после ИБС. Следует также помнить о таких широко распространенных в популяции заболеваниях, как паническое расстройство, расстройство адаптации, тревожная депрессия, фобическое и тревожное расстройство, хроническая боль (хроническое болевое расстройство) и др., которые также сопровождаются депрессивной симптоматикой и имеют некоторые общие этио-патогенетические (нейро-медиаторные) механизмы с БДР.
К счастью …
В распоряжении врачей имеются средства, которые позволяют купировать или значительно уменьшить проявления депрессивной симптоматики - антидепрессанты (помимо психотерапии и других групп лекарственных средств, позволяющих воздействовать на вне-церебральные - соматические, - этиологические факторы депрессивного расстройства). Эффективность антидепрессантов при большой депрессии доказана в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях, в совокупности охватывавших десятки тысяч пациентов (в среднем антидепрессанты оказываются эффективными у 55 - 65% больных). Антидепрессанты обладают избирательным действием в отношении депрессии (и тревожной симптоматики), то есть они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит. Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов, вследствие чего повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются (в соответствии с современными представлениями, одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели - в особенности серотонина и дофамина).
К сожалению …
Для большинства антидепрессантов описаны - более или менее выраженные, - расстройства половой функции (половая дисфункция - ПДФ): снижение и потеря либидо, импотенция, эректильная дисфункция, приапизм, нарушения любрификации, клиторальные нарушения, задержка или ингибиция эякуляции/оргазма, болезненная ретроградная эякуляция, аноргазмия частичная или полная, диспареуния и вагинизм, анестезия вагинальная или пенильная, снижение полового удовлетворения и др. Так, например, трициклические антидепрессанты (ТЦАД), обладая широким спектром воздействия на нейро-медиаторные системы и их рецепторы (серотонин-, норадреналин- и дофаминэргическую, блокирование α1-адренергических и H1-гистаминовых рецепторов, антихолинергическое действие на периферические и центральные Ach M1-рецепторы) в основном снижают половое возбуждение, а также влечение, вызывают аноргазмию (описаны также задержанная или болезненная эякуляция), а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), повышая содержание серотонина в крови, снижают половую активность, вызывают аноргазмию и задержку эякуляции. Стабилизаторы настроения - соли лития, - оказывают негативные эффекты на половую функцию за счет развития гипотиреоидизма, увеличения массы тела, замедление мыслительных процессов. Тразодон ингибирует обратный захват серотонина и действует как антагонист рецепторов 5-HT2а и 5-HT2с. Он оказывает очень мало нежелательных действий на половую функцию, но иногда может быть причиной приапизма.
Однако следует учитывать, что оценка истинного вклада антидепрессантов в развитие ПДФ затруднена, поскольку депрессивное расстройство классически ассоциировано с нарушениями половой функции. Например, депрессия характеризуется потерей способности испытывать радость (ангедонией) практически во всех областях жизни, в том числе в отношении либидо. Потеря интереса к сексуальности отмечена примерно у 70% пациентов, страдающих униполярной депрессией, и примерно у 75% больных с биполярными расстройствами.
К счастью …
В настоящее время существует ряд методов, которые позволяют ограничить неблагоприятное влияние лекарственных препаратов, в том числе и антидепрессантов, на половую функцию. Перед тем как назначить лечение, направленное на устранение ПДФ, нужно выяснить у пациента такие важные вопросы, как общее удовлетворение половой жизнью и характер сексуальных проблем (снижение влечения, проблемы эрекции/любрификации, оргазма, эякуляции, частота половых актов и/или мастурбации). У получающих антидепрессанты пациентов, для которых половая функция существенна, лечение необходимо подбирать тщательно. При возможности следует назначать антидепрессанты, не активирующий серотониновую систему; в этом случае в первую очередь могут быть выбраны бупропион, миртазапин или тразодон. Если в терапевтическом плане важно воздействие на серотониновые рецепторы, назначают дулоксетин.
Существуют следующие подходы к лечению побочных эффектов антидепрессантов в отношении половой функции:
► 1. Переждать период адаптации к побочным действиям препарата. Улучшение настроения может ассоциироваться с более удовлетворительной половой жизнью. Этот подход применяется редко в связи с тем, что лишь у 10% пациентов развивается толерантность к побочным эффектам антидепрессантов; обычно неэффективен в отношении аноргазмии, индуцированной ТЦАД; может быть применен к пациентам с низкой частотой половой активности.
► 2. Снизить дозу. Этот подход практически никогда не применяют. Главная проблема заключается в том, чтобы найти дозу, которая позволит снизить побочные эффекты на сексуальную сферу без появления симптомов депрессии.
► 3. Планировать половую активность перед принятием антидепрессанта. Это значит, что препарат назначают сразу после половой активности, например, перед сном. Эта тактика может быть полезной только для антидепрессантов с коротким периодом полувыведения.
► 4. Временно отменить препарат. Можно частично снизить дозу антидепрессанта или остановить прием в течение нескольких дней (например, с вечера пятницы до утра воскресенья) и предусмотреть половую активность в конце этого периода. Такой подход может быть эффективным для препаратов с коротким периодом полувыведения (например, пароксетина, сертралина) и совсем неэффективным для препаратов с длинным периодом полувыведения, как флуоксетин (прозак).
► 5. Сменить антидепрессант. Эта тактика описана как наиболее успешная. СИОЗС могут быть заменены бупропионом или миртазапином, которые редко вызывают ПДФ. Однако смена антидепрессанта не всегда позволяет достигать подобного терапевтического эффекта и сопряжена с другими побочными эффектами, такими как увеличение массы тела. Для пациентов с тревожностью альтернативой мог бы быть переход на дулоксетин - антидепрессант, реагирующий на депрессию с тревожностью и вызывающий наименее выраженное отрицательное действие на половую функцию.
► 6. Применять корректоры. Применение корректирующего лечения - безусловно, наиболее часто используемая тактика в клинической практике. Предложены различные типы антидотов, позволяющие сбалансировать влияние антидепрессантов на различные типы нейротрансмиттеров (см. таблицу). В целом данные по этим корректорам получены в небольших клинических исследованиях и нуждаются в дальнейшем изучении. В настоящее время эффективность - при лечении побочных эффектов антидепрессантов на половую сферу, - доказана только для бупропиона, буспирона и некоторых ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил).
Обратите внимание! Даже отдавая себе отчет в том, что антидепрессанты вызывают ПДФ, эту проблему нельзя решать изолированно или с учетом только его фармакологической составляющей. Комплексный план лечения должен учитывать психологические факторы и нормальную эволюцию персонального полового функционирования. Необходимо рекомендовать пациентам вести здоровый образ жизни: снижение массы тела, сбалансированное питание, физические упражнения, отказ от курения и других вредных привычек, лечение аддикций.