Генерализованное тревожное расстройство
эпидемиология ГТР
1. распространенность ГТР среди взрослого населения в среднем составляет около 5% случаев;
2. распространенность ГТР среди подростков и молодых людей невелика; этот показатель повышается после 40 лет;
3. ГТР вдвое чаще встречается у женщин; помимо возраста и женского пола к факторам риска относят также низкий уровень жизни и одиночество;
психопатологические проявления ГТР
1. основной признак - первичная тревога в виде постоянной напряженности, опасений, настороженности, неадекватного беспокойства и озабоченности по разным причинам (например, по поводу возможных опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания, безопасности детей, финансовых проблем и т.д.) ;
2. избегающее поведение;
3. выраженные дезадаптирующие состояния;
4. существенное повышение риска суицидального поведения (показано, что ГТР является независимым фактором актуализации суицидальных мыслей, но не попыток);
5. соматические проявления включают мышечное напряжение*, симптомы вегетативной лабильности (сухость во рту, слабость, тахикардия, потливость, сердцебиения, головокружения, тошнота);
*мышечное напряжение выделяется в качестве предпочтительного симптома для диагностики ГТР
в критериях МКБ-10 представлены все возможные симптомы, отражающие вегетативную активацию.
в критериях ГТР по DSM-IV исключены (как неспецифические признаки, затрудняющие дифференциальную диагностику):
- признаки вегетативной дисфункции;
- когнитивные и остальные соматические симптомы (утомляемость, нарушения сна);
- критерий, отражающий трудности контроля тревоги;
6. [по мнению большинства исследователей] коморбидность является фундаментальным признаком ГТР (исследования показывают, что свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» в течение жизни имели еще и какое-либо другое психическое расстройство: большую депрессию, дистимию, алкоголизм, простую фобию, социофобию, наркоманию;
динамика ГТР
большинство авторов склонны рассматривать ГТР как патологический процесс, имеющий хроническое течение с высокой частотой рекуррентности; вероятность выздоровления повышается при:
1. позднем начале ГТР (согласно имеющимся исследованиям в возрасте начала болезни после 50 лет ГТР редко имеет хроническое течение и часто сменяется недифференцированным соматизированным расстройством);
2. незначительной выраженности социальной дезадаптации;
к предикторам течения ГТР относят также:
1. состояние семейных отношений, наличие коморбидных расстройств и гендерную принадлежность; плохие взаимоотношения с супругом или родственниками, а также наличие расстройств личности оказывали наибольшее влияние на снижение частоты ремиссии ГТР;
2. отрицательно влияет на динамику ГТР выявление других коморбидных расстройств: большой депрессии, панического расстройства или зависимости от психоактивных веществ также
3. женщины менее мужчин предрасположены к ремиссии.
по данным некоторых исследований, ГТР нередко предшествует развитию депрессивных расстройств;
скрининг ГТР
на основе критериев DSM-IV разработан и валидизирован опросник ГТР-7, который представляет собой шкалу самоотчета, включающую семь вопросов;
пациенту предлагают оценить выраженность следующих проявлений в течение последних 2 недель:
- переживание тревоги, нервозности или ощущение «на грани срыва»;
- отсутствие возможности прекратить или контролировать тревогу;
- сильное беспокойство по различным поводам;
- трудность расслабления;
- неусидчивость;
- раздражительность и несдержанность;
- тревожные предчувствия пугающих событий.
Каждый симптом оценивают по выраженности от 0 до 3 баллов; исследования показали высокую эффективность методики для скрининга ГТР с чувствительностью 89% и специфичностью 82%;
лечение ГТР
цели лечения:
- устранение психических и соматических симптомов расстройства;
- устранение коморбидных состояний;
- снижение признаков дезадаптации;
- улучшение качества жизни;
- достижение полной ремиссии.
Ведущее место в терапии ГТР принадлежит психофармакотерапии:
1. в настоящее время при лечении тревожных состояний отдается предпочтение тимоаналептикам (антидепрессантам): из числа антидепрессантов с подтвержденной эффективностью первыми для применения при ГТР утверждены FDA препараты двойного действия - венлафаксин и дулоксетин, а из числа СИОЗС - пароксетин; показана эффективность и других СИОСЗ - эсциталопрама и циталопрама, а также атипичного антидепрессанта бупропиона;
2. традиционно используются анксиолитики, включая бензодиазепиновые производные, а также конкурирующий с ними антигистаминный препарат гидроксизин (Атаракс), обладающий отчетливым анксиолитическим эффектом, но не имеющий выраженных миорелаксирующих свойств и аддиктивного потенциала, препятствующих использованию бензодиазепинов длительными курсами;
3. клинические исследования указывают на эффективность нейролептиков (и прежде всего на положительный эффект атипичных антипсихотиков - кветиапина, зипразидона, оланзапина) при резистентных к терапии анксиозных расстройствах; некоторые авторы сообщают, что современные антипсихотики могут использоваться в качестве препаратов, повышающих эффективность СИОЗС.
4. широко обсуждается психотропная активность нового препарата прегабалина, позиционируемого в качестве альтернативы уже известным транквилизаторам.
далее: диагностические критерии ГТР по DSM-IV-TR и МКБ-10
читать дальше
Дополнительная информация
Основные диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства, согласно Руководству DSM-IV-TR
А. Чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание) по поводу разнообразных событий и собственной деятельности (например работы или школьной успеваемости), возникающие почти постоянно (большую часть времени) на протяжении, по крайней мере, 6 месяцев.
В. Беспокойство не контролируется или с трудом поддается контролю.
С. Тревога и беспокойство связаны с тремя (или более) из следующих шести симптомов; при этом, по крайней мере, некоторые симптомы наблюдаются почти постоянно (большую часть времени) в течение последних 6 месяцев.
Примечание: для постановки диагноза ребенку достаточно одного симптома.
(1) Беспокойное, возбужденное или нервное состояние.
(2) Быстрая утомляемость.
(3) Трудности с концентрацией внимания или провалы в памяти.
(4) Раздражительность.
(5) Мышечное напряжение.
(6) Нарушение сна (трудности с засыпанием или неглубокий, беспокойный и недостаточный сон).
Основные диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства, согласно диагностическим критериям МКБ-10:
А. Период по меньшей мере шесть месяцев с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах.
Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1-4:
1) усиленное или учащенной сердцебиение;
2) потливость
3) тремор или дрожь;
4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);
Симптомы, относящиеся к груди и животу
5) затруднения в дыхании;
6) чувство удушья;
7) боль или дискомфорт в груди;
8) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке);
Симптомы, относящиеся к психическому состоянию
9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;
10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь»;
11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
12) страх умереть;
Общие симптомы
13) приливы или ознобы;
14) онемение или ощущение покалывания;
Симптомы напряжения
15) мышечное напряжение или боли;
16) беспокойство и неспособность к релаксации;
17) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения;
18) ощущение комка в горле или затруднения при глотании;
Другие неспецифические симптомы
19) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг;
20) затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства;
21) постоянная раздражительность;
22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.
В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-компулсивного расстройства (F42-) или ипохондрического расстройства (F45.2).
Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00-F09) или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов.