Краш-синдром. Медицинский комментарий к финалу 6-го сезона.
Хоронили Хауса, порвали три шаблона.
Народная поговорка
По старой доброй традиции, на финал сезона авторы "Д-ра Хауса"
приберегают самые потрясающие сюжеты и крутые повороты в судьбах героев,
и с каким-то особым цинизмом, я бы сказала - с остервенением -
рвут шаблоны,
возмущая умы и будоража сердца зрителей.
По той же традиции, после финальной серии тру_фанаты хоронят "Хауса", скорбно плюя на его могилу.
Серия "Помоги мне" одновременно и канонична, и необычна,
ортодоксальна и парадоксальна,
она снята в классическом хаусовском формате,
и - одновременно и благодаря, и вопреки этому -
ломает и стряхивает стереотипы, наросшие на теле сериала за 6 долгих лет.
Вот, например, устойчивый драматургический приём:
пациент недели является своеобразным "зеркалом",
отражающим кого-то из основных персонажей (почти всегда - Хауса).
В "Help Me" у Хауса было двое
зеркалящих его больных.
Один - замотанный работяга,
потерявший сознание на огромной высоте и рухнувший вниз -
потребитель стимуляторов,
разбитый физически и морально, сжигаемый ужасом и виной за своё невольное преступление.
С ним, в общем, всё ясно, о нём не будем.
Вторая - полная жизни, энергии и любви женщина,
придавленная глыбами, балансирующими на узкой балке.
Её диагноз - краеугольный камень сюжета. Приподнимем его и посмотрим, что под ним кроется.
* * *
В промо-фото к началу сезона нам показали Хауса с крыльями за спиной,
спелёнутого, стиснутого между опутавшими его змеями,
но пообещали,
что, в конце концов, вопреки давлению,
самость его останется неизменной: INCURABLY HIMSELF.
(о символическом прообразе - здесь: Новая фишка)
Помните, как начался 6-й сезон?
"Help me!" - хрипел Хаус, корчась в наркотической ломке
в изоляторе психиатрической больницы.
Финальная серия также озаглавлена "Help me".
Круг замкнулся.
Путь от первого до последнего "Help me" проложен решительно и чётко,
и теперь, когда окидываешь его единым взглядом,
можно оценить красоту композиции, внутренний ритм несущих конструкций.
* * *
Болезнь досталась Ханне, а Ханна досталась Хаусу не случайно. Волею сценаристов нас возвратили к истокам, к "Трём историям" (1х21).
Чтобы вспомнить, с чего началась инвалидность доктора, можно заглянуть сюда:
«История болезни Грегори Хауса, рассказанная им самим. Медицинский комментарий.»
- там картинки, видео и разъяснения латинских терминов.
(в том рассказе, кстати, у главного героя тоже было две ипостаси: мужская и женская).
Простодушные зрители, которые тогда не вникли в ситуацию, кого только не винят в страданиях Хауса:
и Стейси, и Кадди, и врачей-убийц...
Но в чём конкретно чья вина и есть ли там вообще виноватые?
Сам-то больной винил прежде всего себя.
"Пациенты - идиоты".
* * *
Наивная вера в непогрешимость Хауса заслоняет от фанов тот факт,
что относительно своей болезни он ошибся - и не однажды,
и платить за каждую ошибку пришлось очень дорого.
Обычно полагают, что перед ним был выбор: ампутация или "что-то там ещё".
Ампутация - плохо, неправильно, не по-хаусовски,
"что-то" - хорошо, потому что по-хаусовски.
На самом деле, сначала было три варианта лечения:
1)ампутация; 2)резекция; 3)тромбэктомия с шунтированием.
Хаус настоял на тромбэктомии с шунтированием, в результате они оказались бесполезны.
Состояние стремительно и катастрофически ухудшалось.
Теперь уже вопрос стоял так: операция или смерть.
Он продолжал отказываться.
И умер.
С клинической смертью справились, Хауса откачали, и тогда умница Кадди
предложила выход из тупика:
объяснила Стейси, что готова одобрить компромиссное решение,
золотую середину между ампутацией и тромбэктомией - резекцию.
Удалить источник смертельной угрозы - мёртвую мышцу.
Не терять драгоценное время в бесплодном ожидании чуда, а спасти жизнь.
Почему время было бесценным?
Потому что до биологической смерти оставалось совсем чуть-чуть.
* * *
Мёртвая плоть разлагается и выделяет в кровь токсины:
они наводняют тело, отравляя и повреждая всё на своём пути.
Продукты распада тканей и мелкие сгустки крови закупоривают сосуды, питающие мозг, сердце, лёгкие.
Печень не успевает обезвреживать токсины, почечные канальцы забиты белком из распадающейся мышцы - в любую минуту может развиться полиорганная недостаточность, т.е. полный отказ всех жизнеобеспечивающих систем.
Некроз распространяется как лесной пожар,
каждую секунду пожирая здоровые клетки.
И, как при лесном пожаре, единственный выход - отсечь очаг.
Чем раньше будет сделана такая операция - тем меньший кусок придётся
вырезать и выбросить. Чем раньше локализуют, тем меньше сгорит.
Поздно рыть колодец, чтобы добыть воды - надо выносить из огня то,
что пока ещё можно спасти.
Но Хаус медлит, выжидает, тянет время, торгуется, требует лекарственной комы.
Он обольщается, что тромбэктомия ещё, авось, подействует, что всё как-нибудь само собой обойдётся и рассосётся.
Надеется на свою фортуну. Надеется на удачу в лотерее, где один счастливый билетик на сто смертных приговоров.
Это не был расчётливый выбор, это была игра в русскую рулетку.
Возможно, ему не хватило, как и Ханне, каких-то пяти минут.
Пожар перекинулся через роковую черту.
Некроз разъел тот нерв, который теперь причиняет муки.
Почему он столь абсурдно упорствовал?
Почему не позволял резать ногу? Для чего берёг её?
Время упущено, разрушение зашло слишком далеко, нога может остаться с виду целой, но не может остаться невредимой. Она никогда уже не будет здоровой и сильной.
Его алогичному поведению есть по меньшей мере два объяснения.
Одно - медицинское: сознание было затуманено болью, токсинами и препаратами -
но нас, пытливых зрителей, такое простое объяснение удовлетворить не может ) Авторы любезно оставили нам возможность придумать свои собственные замысловатые интерпретации. Поскольку они уже лежат вне чисто медицинской сферы, не будем отклоняться, пусть каждый подумает сам.
* * *
Та история аукнулась через пять лет.
Хаус находит под завалами женщину с раздробленной ногой.
Смерть подбирается к ней ей не только снаружи, но и изнутри.
Смерть - не только в нависающей бетонной плите и кровоточащей ране.
Смертью грозит краш-синдром.
У этого синдрома, как у киллера-рецидивиста, много имён.
В переводе Пацифика дан наиболее понятный термин "травматический токсикоз" -
он раскрывает суть тяжёлого патологического процесса, сопровождающего сдавление тканей.
Что это значит - написано
здесь (кратко и просто)
и здесь (длинно и сложно, с продолжениями внизу страниц).
Не поленитесь, прочитайте. Про первую помощь (особенно про наложение жгута) и про фактор времени. Авось не пригодится.
Прогрессирующее поражение почек, сердца и других органов
и механизм самоотравления при краш-синдроме -
такие же, как и при тромбозе, что был у Хауса.
Почечные канальцы забиты - чем дольше, тем плотнее -
тем самым миоглобином из распадающейся мышцы,
который он рисовал на лекции с помощью жёлтого, красного и коричневого карандашей - помните?
У Хауса кровоток в ноге был перекрыт тромбом, у Ханны - грузом.
У обоих - локальная ишемия (обескровливание)
и у обоих начался некроз (отмирание) мышечной ткани.
И так же отсчёт шёл не на часы - на минуты.
В момент декомпресссии происходит «залповый» выброс накопившихся в тканях токсических продуктов, что приводит к выраженному эндотоксикозу. Самоотравление будет тем сильнее, чем больше: масса ишемизированных тканей, время сдавления; степень ишемии.
Время сдавления играет существенную роль. Считают, что краш-синдром развивается при сдавлении свыше 3,5 - 4 часов.
Смертность при краш-синдроме - в зависимости от его степени - от 30% до 70%,
при развившейся почечной недостаточности погибает 90% потерпевших.
* * *
При тяжёлой травме есть угроза ещё одного смертельного осложнения - жировой эмболии.
Эмбол - это жировая пробка, закупорившая кровеносный сосуд.
Жир попадает в кровяное русло из размозжённой подкожной клетчатки, из костного мозга переломанных костей.
Кроме того, при массированной травме идёт лавинообразный сбой в обмене веществ.
Опасными становятся даже обычные липиды, которые растворены в нашей крови.
В норме они не мешают её текучести, но от шока происходит спазм, начинается внутрисосудистое свёртывание, кровоток замедляется. Гистамин мертвых тканей при попадании в кровь инактивирует эмульсификаторы и разрушает тонкодисперсные эмульсии жира: липиды крови собираются в мелкие капельки.
Жировая эмболия не обнаруживается сразу вслед за травмой (в отличие от воздушной) -
есть так называемый "светлый промежуток",
так как в легких жир эмульгируется, омыляется и рассасывается липофагами. Жировая эмболия становится опасной, когда выключается 2/3 легочных капилляров. Развивается острая легочная недостаточность и остановка сердца.
Поэтому пострадавшего надо как можно скорей
доставить в больницу, даже если он чувствует себя относительно неплохо, пока не закончился "светлый промежуток".
* * *
Так что абсолютно права была Лиза Кадди, сказавшая там, под развалинами:
- Пожалуйста, послушайте меня.
Вы здесь уже почти два часа. И пока ещё расчистят завалы...
Если оставим ногу зажатой - будет риск травматического токсикоза.
- Что это?
- Нога обескровлена. Чем дольше она зажата, тем больше мышечной ткани отмирает...
- Значит, я потом буду хромать?
- Раздавленные мышцы выделяют яд.
Как только уберут груз, токсины попадут в кровоток...
Тут Хаус перебивает идиотской репликой "как впрочем и чизбургеры".
Но Лиза уже успела раскрыть Ханне и нам, зрителям, главную опасность.
Ногу-то вытянем, но эта нога вас отравит, вырубит почки, закупорит лёгкие, остановит сердце и убьёт.
* * *
Врачебный профессионализм подразумевает объективность и беспристрастность.
При выборе тактики лечения нельзя примешивать к логике
свои личные страхи и переживания.
Хаус не был беспристрастен.
Взгляните на кадр в начале поста:
Хаус и Ханна держатся с двух концов за трость - символ боли Хауса, его трагедии.
Хаус лечит не только Ханну, но и себя.
Он отождествился с пострадавшей и яростно пытается переиграть сценарий своей собственной операции.
И снова допускает те же ошибки.
* * *
Пациент Хаус пострадал от промедления.
Сначала промедление в постановке диагноза, потом промедление с выбором правильной тактики лечения.
Пациент Хаус пострадал от врачебной ошибки.
Может быть, потому он так неистово ищет разгадки чужих болезней, что когда-то не сумел разгадать свою?
Может быть, он видит в каждом больном, погибающем от непонятной хвори - погибающего себя?
Хаус пострадал от неверной оценки и недопустимого превышения степени риска.
И, поддавшись чувствам, в плену у воспоминаний
он снова теряет время - в критической ситуации,
когда острота риска нарастает с каждой минутой в геометрической прогрессии.
В реальной жизни, а не в сериале, никто бы ему такого, конечно, не позволил:
ни бывалый спасатель, много чего повидавший на своём веку,
ни руководитель бригады медиков.
Порядок оказания помощи при политравме
написан кровью погибших и слезами осиротевших.
Не бюрократами - а врачами, пережившими и изучившими тысячи таких Ханн,
вскрывших их и схоронивших.
* * *
Дальше мы опускаем целый пласт событий (внешних и глубинных), которые имеют огромное значение для героев, но не имеют отношения к медицине.
Как и почему Хаус и Ханна
отпустили трость - каждый со своей стороны,
а также о неожиданных (или закономерных - в контексте сценария)
параллелях между краш-синдромом и посттравматическим стрессовым расстройством,
о механизмах психического самоотравления и выздоровления -
мы расскажем в другой раз.
Доктор Хаус сумел найти такие слова, которые помогли Ханне
принять неизбежность
и выдержать кошмар "операции в преисподней":
- Время откладывать решение было, но сейчас оно истекло.
У тебя есть ради кого жить. У тебя есть будущее.
У тебя есть жизнь. Жизнь! а это... - всего лишь нога.
* * *
Осталось сказать, от чего умерла Ханна.
Жировая эмболия - трагическая случайность.
Прямой вины Хауса тут нет.
Возможно, если б они приехали в госпиталь на пять минут раньше,
в условиях оснащённой операционной специалисты смогли бы её спасти.
А может быть, и нет...
* * *