Шарлатаны и полезные идиоты-IX. Менее консервативные методы
Содержание: https://healthy-back.livejournal.com/436663.html#Cont (https://healthy-back.dreamwidth.org/424733.html#Cont)
Назад: https://healthy-back.livejournal.com/438678.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/426709.html)
Вперёд: https://healthy-back.livejournal.com/439142.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/427048.html)
Менее консервативные методы
Я должен покаяться: когда у писал пост Ситуация с хирургическим лечением UARS, храпа и апноэ в России + мышцы шеи https://healthy-back.livejournal.com/410603.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/401437.html) у меня была не совсем верная информация по поводу хирургических методов расширения нёба.
Я считал, что хирургическое расширение - это когда дистрактор устанавливается хирургически, вот такой:
Картинка: https://www.sleepapneasurgery.com/surgical-solutions-for-adults-ease/?fbclid=IwAR0XFL2Cvg0mcau1jv1-6KsShzY8MNyXcp2sq4ujmKembNIGoNF4oqOMYRE
Но я исправился, позже написав пост SARPE vs EASE https://healthy-back.livejournal.com/416542.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/407264.html) Оказалось, что дело не только в самом устройстве.
С возрастом, как я писал выше, швы черепа окостеневают, теряют подвижность. И прежде чем устаналивать любое традиционное консервативное устройство для расширения верхней челюсти, средний шов надрезают хирургически. Это всё и будет называться "быстрое расширение нёба с помощью операции" (surgically assisted rapid palatal expansion, SARPE). Сам разрез называется "Остеотомия".
Если этого не делать, то в неподходящем возрасте это устройство для консервативного расширения просто выламывает зубы.
1) Вот пример коррекции с помощью такой операции. После разреза (остеотомии) мужчине надели простой Hyrax, как делают детям. Это уже и есть SARPE.
Я не выкладываю картинки, потому что там нечего смотреть. Ну, Hyrax и Hyrax.
http://www.quintpub.com/userhome/aoos/aoos_16_3_tavares4.html?fbclid=IwAR0vheMLKCRix5a5l6LNVe0JxY_jRuFep58MqGhbaO5n0tTM0vXJGgn6EAo
Статья 2001 года (Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2001;16:200-;206). Сейчас так не делают.
2) Чтобы избежать этого выламывания зубов, стали использовать такой девайс. Он цепяется на зубы, но сам он при этом ещё и прикручивается к нёбу на шурупы (микроимпланты). Теоретически, это должно предотвратить выламывание зубов, что происходит при установке чисто зубных дистракторов взрослым.
Изобрели его не так давно, около 2010г, причём в разных местах пишут по-разному кто изобрёл
- Maxillary Skeletal Expansion (MSE) Dr. Won Moon and colleagues at University of California - Los Angeles (UCLA). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5398849/
- Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expansion (MARPE) was first introduced by Lee et al. [9] in 2010 https://www.scitcentral.com/documents/ad656751290538d879810048b9831a00.pdf
Картинки:
https://www.sbor-slon.ru/ortognaticheskaya-hirurgiya
https://www.embracedentalandortho.com/orthodontics/maxillary-skeletal-expanders/
Это устройство называют по-разному в разных местах. Это может быть связано с патентами. Обычно идёт связка Won Moon - MSE; MARPE, очевидно, Lee.
Главное достоинство этого устройства, как бы оно ни называлось - оно увеличивает возраст, в котором можно делать нехирургическое расширение нёба. Вообще, все шурупы (микроимпланты) должны вкручивать хирурги. Практически это часто делают сами ортодонты. Быстро и дёшево. "Эффективно". Вся хирургия - на Западе это дорого, в б. СССР это опасно попаданием к хирургу широкого профиля и повреждением нерва. У американцев у хирургов очень узкая специализация, они сидят на 1-3 операциях всю жизнь - это обеспечивает хороший механический навык.
Это устройство - сейчас наиболее широко используемое в мире из-за сочетания простоты и эффективности. И в этом заключается некая проблема: его пытаются использовать когда можно и когда нельзя. Его возможности тоже не безграничны:
- то, что видно сразу: разрыва шва не происходит. Это можно спрогнозировать по возрасту и полу. У мужчин после 25-30 лет. У женщин разрыв может происходить и после 40, но не всегда это хорошо, и я напишу ниже почему.
- сначала его пытаются поставить всем "насухую". Если разрыва шва не произошло, то хирург или ортодонт с сертификатом хирурга делает перфорацию и попытку повторяют, и тогда шов расходится. Дело в том, что по середине нёба идёт крупный нерв, выемку для него видно на картинках верхней челюсти выше, сразу за резцами. И все стараются его не повредить и не делать крупных разрезов и вообще не устраивать крупных операций, что неплохо. Но перфорация приводит снова к разрыву, причём, в случайном месте, см ниже.
- по сути своей, так как это устройство цепляется за зубы, оно оказывает на них давление и наклоняет. Да, наклоняет моляры, передвигает в каких-то неконтролируемых и нежелательных направлениях. Это его уже хорошо изученное свойство, можно почитать например здесь https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(16)30669-2/fulltext What are the limits of microimplant-assisted palatal expanders? Heinz Winsauer, Andre Walter, Maria Scherfler, Oliver Ploder DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.09.011.
- после определённого возраста, а это не так много, лет 20 (young adults), при его использовании вот этот шов посередине (нёбная щель) расходится буквой V (веером), расширяя нёбо главным образом спереди и увеличивая щель между зубов. Физически челюсть действительно становится больше, эстетически вы получаете "красивую улыбку" и возможность выровнять зубы. Дыхательные пути остаются либо нетронутыми, либо расширяются незначительно.
Самое главное - даже с таким веером может улучшиться самочувствие, и на всех форумах и в группах вы увидите восторженные отзывы. Но это - доли от потенциально возможного улучшения сна.
Глазом всего этого не видно, это видно на КТ. Ссылка на статью ниже.
- я уже писал ещё что получается при таком неконтролируемом разрыве: носовая перегородка уезжает с одной из половинок нёба, и её нужно потом корректировать.
UPD 12/09/2021 - попытка использования MSE без разрезов, а только с перфорацией ослабляет кость вокруг зуба. Затем при попытке даже более грамотной установки KLS с разрезами может происходить вот такое вот выламывание.
Картинка: https://www.facebook.com/groups/upperairwayresistancesyndrome/posts/868086493913152
Вот так: "насухую" либо только с перфорацией MSE устанавливают много где в мире. Начиная от Москвы, через Киев и Ташкент, чуть ли не до Бишкека. И в Индии, пишут мне в комментах. Но это не решает технических проблем с ним, описанных в этом посте.
Буквально на днях я узнал, что есть такой хирург Dr. Kevin Coppelson (maxillofacial surgeon), он работает с Dr Zaghi в ЛА. Он делает правильный грамотный разрез (остеотомию) по технике, описанной в статье по ссылке ниже, но девайс устанавливает не KLS, а вот такой MSE. Как бы операция, но лапороскопическая. Это устраняет все недостатки установки MSE после 20 лет "насухую" или с перфорацией.
Dr. Stephen Vaughan in LA делает ту же surgically-assisted MSE https://www.foothilloms.com, на 2021 она стоит у него $7600.
15/06/21 в группе в ФБ оставили коммент, что ещё Dr. Harry Schwartz в Санта Монике и Dr Sanovich в Техасе делают такую операцию, но мне ничего не известно по этому поводу.
Сам Dr Zaghi владеет The Breathe Institute of Los Angeles https://www.thebreatheinstitute.com/. Он может помочь с диагностикой, если вам нужно, он может порекомендовать коллег в других местах. Он консультирует по Зуму. Но сам он расширение челюстей НЕ делает, он оперирует только мягкие ткани: раковины/слизистую носа подрезать, перегородку исправить, уздечки подрезать. Не знаю делает или нет, но есть операция по коррекции клапана пищевода (он может плохо закрывать пищевод, и тогда воздух идёт не в лёгкие, а в желудок) - вот тоже это надо с Zaghi консультироваться куда обращаться.
- всё это хуже работает при высоком нёбе.
3) Скелетное расширение чисто на микроимплантах: вот они как раз пишут, что для этого девайса нужно использовать слово типа BAME (bone-anchored maxillary expanders), а слово MARPE (mini-implant “assisted” rapid maxillary expansion) некорректно и путает всех, несмотря на то, что технически оно грамотно.
Статья с картинкой: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(16)30669-2/fulltext
Картинка: https://www.dentistry.ucla.edu/learning/ucla-orthodontics
Я не знаю кто устанавливает такое устройство. Очевидно, функционально оно близко к MSE с теми же ограничениями по возрасту и недостатками, но не наклоняет зубы кнаружи за отсутствием физической возможности это сделать.
UPD 19/09/2023: Это устройство называется Facegenics Maxillary Expander (FME), производит фирма https://facegenics.com/
https://i.looksmax.org/attachments/2023/01/3241899_3117943_c0e69eff-b1dc-4473-ab80-764a5f2e1bc3.pdf
Д-р Dr. Ting использует это устройство https://www.tingortho.com/ Santa Margarita, CA 92688
4) На сегодняшний день это самое главное и эффективное средство лечения нарушений сна у взрослых. Дистрактор фирмы KLS https://www.klsmartin.com/en-na/ Это немецкая фирма, у них есть офис в Москве. Они где-то с год назад переделали сайт под телефоны, и там стало невозможно что-то толком найти. У меня в загашнике остался PDF http://biomaxmedical.com.br/catalogos-produtos/transversale_distraktoren.pdf.
Картинки:
https://www.sleepapneasurgery.com/surgical-solutions-for-adults-ease/?fbclid=IwAR0XFL2Cvg0mcau1jv1-6KsShzY8MNyXcp2sq4ujmKembNIGoNF4oqOMYRE
https://www.klsmartin.com/en-na/products/implants-cmf/distractors-and-fixators/
Я долгое время был уверен, что всё хирургическое расширение - это вот такой девайс. Он устанавливается чисто в кость под десну. Это в любом случае должен делать хирург. После лет 25-30 хирург также делает перфорацию для расхождения нёбного шва.
Но оказалось, это не оптимальный вариант.
КАК он устаналивается для достижения наилучшего результата: Я уже давал ссылку на эту статью
EASE (Endoscopically-assisted surgical expansion) https://weblync.blob.core.windows.net/orthoquo/2018%20Endoscopically-assisted%20surgical%20expansion%20(EASE)%20for%20the%20treatment%20of%20OSA.pdf
Я уже выкладывал её перевод https://healthy-back.livejournal.com/416542.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/407264.html)
Коротко:
1) При EASE хирург расщепляет швы, по которым верхняя челюсть прикрепляется ко всему черепу.
2) При EASE хирург надпиливает нёбный шов изнутри через нос с обеих сторон носовой перегородки (это то, для чего нужен эндоскоп и почему операция так называется). Процесс нужен для того, чтобы расширялись дыхательные пути, а не разъезжались зубы спереди + перегородка не уехала с одной из половинок нёба, что происходит при разрыве.
При хорошо сделанной операции зубы могут не разойтись вообще, а дыхательные - расшириться.
В статье по ссылке все КТ с неудачным расширением (веером с широкой стороной кпереди) сделаны устройством MSE. Этого не написано в статье, чтобы не устраивать конфликт с коллегами. В реале у Dr. Kasey Li очень много таких снимков, и он их может показать на консультации, и словами он говорит что это и откуда.
Установка KLS дистрактора, сделанная кривыми ручками, может привести к тому, что он встанет не ровно, а слегка по диагонали. В этом случае расхождение челюсти будет асимметричным, и это будет трудно исправить. MSE всегда проще, а описанные разрезы должны устранять недостатки его установки только с перфорацией.
Ещё почитать про эту операцию простыми словами можно на сайте самого Dr. Li: https://www.sleepapneasurgery.com/surgical-solutions-for-adults-ease/
Dr. Kasey Li - единственный известный мне в мире хирург, который делает установку дистрактора KLS с таким эндоскопическим разрезом и расщеплением швов между челюстью и черепом. Выше перечислены хирурги, судя по отзывам в ФБ, устанавливающие MSE по такой технологии. Я лично ни с кем из них не разговаривал. Если вы соберётесь к ним ехать, то уточняйте заранее, как и что они надрезают, надпиливают, устанавливают. Это всё можно спросить на консультации, она платная. Ещё раз: Dr. Coppelson точно консультирует по Зуму, остальные - не знаю. Консультацию брать придётся в любом случае: чтобы Вам сказали словами подходит ли Вам эта операция, назначили дату и сказали как платить. Просто так приехать и сказать "сделайте мне завтра это и это" Вы не можете.
Dr. Li берёт совершенно баснословные, конские, ломовые деньги и не работает со страховками, только за наличные, оплата вперёд.
На начало 2020г эта операция у него стоила ~$23 тыс, на начало 2021г ~$27 тыс + аренда операционной + анестезиолог, что должно выйти примерно в ~$50 тыс. Заранее стоимости не дают, но дают подписать бумагу, что вы всё обязуетесь оплатить.
Kasey Li может расщедриться и сделать операцию у себя в офисе в кресле - тогда не надо платить за операционную. Про анестезиолога не знаю. Из чего исходит, делая в кресле или в операционной - тоже не знаю. Цену можно узнать, написав его секретарше или в группе UARS в ФБ.
Как можно заметить, операция не суперсложная. Это не нейрохирургия и не операция на открытом сердце. Она стоит такие бешеные деньги по нескольким причинам:
- на данный момент у него фактически нет конкурентов. Зато есть Гугл, Эппл и Нетфликс через дорогу с платёжеспособным населением.
- во всём мире хирурги следуют протоколу: ортодонт делает расчёты для "красивой улыбки" и "правильного прикуса", даёт эти расчёты хирургу, и он делает что скажет ортодонт. Если ортодонт не понимает концепции расширения дыхательных путей для улучшения сна, то у вас нет шансов получить лечение. Хирурги не хотят ничего делать, чтобы не "нести ответственность" (как будто с кого-то что-то можно взять за неоказание помощи).
- а к Kasey Li можно прийти без расчётов ортодонта, без направления, просто с улицы, по "самонаправлению". Он смотрит ширину нёба, он спрашивает про симптомы, он спрашивает про Полисомнографию, но не требует её при наличии очевидных деформаций. Он может посоветовать операции на мягких тканях (подрезание слизистой носа, ещё есть ряд возможных операций).
- он переделывает работу за другими. За теми, кто вот так наделал "красивые улыбки" и "правильные прикусы". Посмотрите фотографию выше - с точки зрения обычного ортодонта у человека всё в порядке, только психологические проблемы и "ипохондрия".
Некая гарантия качества в хирургии - это именно частота выполнения одной и той же операции. У американцев часто человек всю жизнь сидит на 2-3 операциях, очень узкая специализация. Это даёт навык.
UPD 16/08/2023: EASE теперь делают и в Германии
https://www.medizinundaesthetik.de/en/procedures/ease.php (https://healthy-back.livejournal.com/470095.html)
Деталей по поводу направления (нужно ли, если да - то кто даёт, на каких условиях) - не знаю
Я не знаю как берут пациентов хирурги, устанавливающие MSE с правильным разрезом (Dr. Kevin Coppelson, Dr. Stephen Vaughan, Dr. Harry Schwartz) - с ортодонтическими расчётами и направлениями или без. Нужно ли исследование сна? В любом случае к ним нельзя записатья на операцию просто так, нужно сначала назначать консультацию, на которой можно задать все вопросы. Dr. Coppelson точно консультирует по Зуму. Все эти люди - американцы, все живут в районе Лос Анжелеса.
5) И ещё один метод расширения верхней челюсти. Операция DOME. DOME - distraction osteogenesis for maxillary-expansion. Описание техники: https://med.stanford.edu/ohns/OHNS-healthcare/sleepsurgery/treatments/DOME.html
Она требует разреза по Le Fort (см. ниже), и потому более травматична, чем EASE. Доступ к среднему шву (тоже с обеих сторон носовой перегородки) и разрез по нему осуществляются через рот, что тоже более травматично, чем доступ через нос. Это уже большая серьёзная операция со всеми возможными осложнениями, описанными ниже для выдвижения челюстей.
Dr Li считает, что даже эта тяжёлая операция НЕ раскрывает дыхательные пути. См. стр. 28 https://onedrive.live.com/?authkey=%21AKy7yVxiftqh7ZQ&cid=12C4A7F4CCD996D0&id=12C4A7F4CCD996D0%214384&parId=12C4A7F4CCD996D0%21607&action=locate&fbclid=IwAR3TNkafnLivFHDXtjTjzWQF3NzS0CIsMVrkGUYn4fVHmwGvUG75eUxjmhg
Стр. 98 EASE achieved a 12-fold reduction in nasal airway resistance compared to 3-fold reduction by DOME; a 12-fold reduction of retropalatal airway resistance as compared to 3-fold reduction by DOME; a 10-fold reduction of oropharyngeal airway resistance as compared to a 3-fold reduction by DOME, and an 8-fold reduction of hypopharygeal airway resistance as compared to a 3-fold reduction by DOME.
Место, где это делают: https://www.panorthodontics.com/distraction-osteogenesis-for-maxillary-expansion-dome/ Это где-то в США на Мидвесте.
Разница с классическим SARPE - разрезы делают как при обычной SARPE операции (см. выше), но девайс надевают не Hyrex, а как для MARPE - на зубы и прикручивают к нёбу. См. https://onedrive.live.com/?authkey=%21AKy7yVxiftqh7ZQ&cid=12C4A7F4CCD996D0&id=12C4A7F4CCD996D0%214384&parId=12C4A7F4CCD996D0%21607&action=locate&fbclid=IwAR3TNkafnLivFHDXtjTjzWQF3NzS0CIsMVrkGUYn4fVHmwGvUG75eUxjmhg, стр. 39.
При расширении верхней челюсти, естественно, нарушается прикус
Верхняя челюсть становится шире, чем нижняя, они перестают совпадать, если (и скорее всего) совпадали до этого. Тогда уже имеет смысл пойти к ортодонту. Коррекцию производят в помощью наклона моляров:
вот вы получили расширение 8мм. На 2мм с каждой стороны верхние моляры наклоняют внутрь, нижние - кнаружи. Вуаля!
Расширение нижней челюсти
Нижняя челюсть по-английски Mandible, по-латыни Mandibula. https://en.wikipedia.org/wiki/Mandible
В отличие от верхней челюсти, вся нижняя - одна сплошная кость. Там нет швов, которые можно было бы раздвигать.
Поэтому никакое консервативное увеличение размера нижней челюсти невозможно в принципе. Вам могут попытаться продать опять сдвигание зубов к краю челюсти или постановку их веером как "увеличение" и "рост", но это развод.
Увеличение размера нижней челюсти возможно только через Дистракционный остеогенез (Distraction Osteogenesis) - раздвижение на дистракторах c предварительным распилом кости.
Нижняя челюсть, вид сверху. Из-за разницы в форме верхней и нижней челюстей их пропорциональное расширение не так просто: чтобы между молярами нижней челюсти получить те же 8 мм, спереди нужно её раздвинуть миллиметров на 12-16.
Картинка: https://www.alamy.com/stock-photo-human-jaw-bone-real-mandible-superior-view-isolated-against-black-49438177.html
Эту щель потом не так просто закрыть, у вас никаких зубов не хватит - для этого нужно тянуть вперёд коренные зубы (моляры). Исторически чтобы передвинуть моляры и премоляры по челюсти вперёд или назад их тянут резинками, которые крепят наискосок на противоположную челюсть. Но, как нетрудно догадаться, они будут смещать эти зубы-опоры и противоположную челюсть в противоположном направлении.
Картинка: http://www.beehappyortho.com.au/what-is-orthodontics/types-of-orthodontic-treatment/elastics/
Без таких последствий вытянуть моляры нижней челюсти вперёд можно только на микроимплантах. Это тоже относительно новая технология. Нет, Инвизилайн не работает.
Именно поэтому Kasey Li не делает расширение нижней челюсти, а рекомендует добиваться совпадения челюстей для достижения "правильного прикуса" с помощью наклона моляров или комбинации расширения и наклона - на усмотрение ортодонта. Зависит от наличия скученности и нехватки места.
На английском всё это ищется на "Symphyseal distraction", Mandibular Symphyseal Distraction Osteogenesis (MSDO).
Проблемы с расширением нижней челюсти
- Одну я описал выше - тяжело передвигать крупные зубы с мощными корнями. Они сами действуют как якорь. Поэтому обычно стараются их не трогать, а все дыры закрывать имеющимися спереди зубами.
- Как обычно с ортодонтией - рецессия кости. Она может появиться, может нет.
- Ортодонты рассказывают о возможных проблемах с ВНЧС (TMJ) после расширения любой челюсти. Хотя лично я видел и слышал только о возникновении проблем с ВНЧС (TMJ) после обычных протокольных манипуляций с зубами. Я напишу про это ниже.
Выдвижение челюстей
Ортогнатическая операция, для верхней челюсти - разрез по Ле Фор, LeFort, Maxillomandibular advancement (MMA), also known as double-jaw surgery (DJS) or bimaxillary advancement surgery. Она бывает нескольких разновидностей, погуглите. Очень много разновидностей с сегментарной остеотомией (segmental Le Fort I osteotomy https://www.google.com/search?q=segmental+Le+Fort+I+osteotomy&client=firefox-b-1-e&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwiZ3ofj6Z_yAhWQXM0KHYjeDLgQ_AUoAXoECAEQAw&biw=1580&bih=801).
1) Я писал про это выше: любое увеличение ВЕРХНЕЙ челюсти (и за счёт расширения нёба, и за счёт наклона зубов веером) способствует самостоятельному выдвижению НИЖНЕЙ челюсти, без всяких других мероприятий.
См https://www.youtube.com/watch?v=xpfTR_OatL8
2) Такое самостоятельное выдвижение НИЖНЕЙ челюсти способствует решению проблем с ВНЧС (TMJ). Одной из опций "лечения" ВНЧС (TMJ) является выдвижение нижней челюсти капами, но ничего это, естетственно, не работает, т.к. не даёт структурных измененией и, соответственно, постоянного эффекта.
3) Грамотное расширение верхней челюсти способствует улучшению показателей сна и общего самочувствия.
Таким образом, РАСШИРЕНИЕ верхней челюсти даже с хирургической помощью - для некоторых способ избежать ВЫДВИЖЕНИЯ обеих челюстей хирургически, что является намного более инвазивыми и травматичными операциями.
4) Обе челюсти можно выдвигать на дистракторах или на шурупах. На сайте KLSMartin полно картинок. Шурупы/скобки после установки оставляют навсегда, а дистракторы удаляют после формирования новой кости - это означает две операции. Дистракторы сложнее устанавливать. По этим двум причинам хирурги не любят делать выдвижение на них.
Иногда эти оставленные шурупы и скобки вызывают воспаление, аллергии или рассос кости, и тогда их приходится удалять. См. Revision Jaw Surgery Support Group https://www.facebook.com/groups/358680088190989/?multi_permalinks=857417968317196¬if_id=1622839951778690¬if_t=group_activity&ref=notif
Главная принципиальная разница между выдвижением на шурупах и на дистракторах заключается в потенциале увеличения. Выдвижение на шурупах даёт 1-1,5 см. Считается, что для коррекции нарушений сна этого достаточно. Больше нужно вот при таких деформациях:
Мезиальный прикус, III класс. Кстати, распространённое "лечение" такого прикуса - уменьшение нижней челюсти. Но это "лечение" ятрогенно, и потому устарело. Правильное лечение - именно увеличение верхней челюсти на дистракторах, они дают практически неограниченную возможность увеличения.
UPD 04/10/2023: https://www.youtube.com/watch?v=tM8fZChE7ms Angle Killing by William Hang
5) Кроме того, я уже писал - русские хирурги очень легко удаляют 8-ки "для облегчения доступа", что сводит на нет результаты всего этого мероприятия в долгой перспективе.
6) Выдвижение нижней челюсти и верхней обычно делают одновременно - все эти хождения по врачам, госпитализация, общий наркоз, долгий и тяжёлый реабилитационный период - одновременно 2 операции - возможность как бы всё это совместить.
Теоретически, есть возможность делать эти операции по очереди - так меньше травма для организма. Кроме того, при выдвижении только верхней челюсти есть вероятность, что нижняя сама выйдет вперёд, если она всё ещё утянута или стоит неоптимально, и тогда хирургическое выдвижение нижней челюсти не понадобится.
7) Дистракторов и техник для хирургического увеличения челюстей много. Всё самое новое появлется у https://www.klsmartin.com/en-na/products/implants-cmf/distractors-and-fixators/ Проблема - найти хирургов, которые в этом разбиратся, устанавливают, и имеют прямо навык это делать.
Для нижней челюсти самое новое - это IMDO, or inter-molar mandibular distraction osteogenesis. Разрез кости (остеотомия) делается НЕ за последними зубами, а между 1 и 2 молярами (проще доступ) и НЕ под углом. Это сохраняет 8-ки, это даёт больший потенциал для увеличения челюсти.
Картинка: https://www.youtube.com/watch?v=0K-yVz16EMA
Сайт https://www.profilosurgical.com.au/ , Youtube канал https://www.youtube.com/channel/UCpjEitx8An2cm7cv5r3K22Q Зовут мужика Paul Coceancig. Он в Австралии.
Видео: https://www.youtube.com/watch?v=0K-yVz16EMA Поиск по каналу на "IMDO protocol explained for the short jaw and overbite".
Старый пост:
Ещё про дистракторы для увеличения челюстей https://healthy-back.livejournal.com/414692.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/405390.html)
Есть что-то и в других местах (Мексика https://www.profiloamerica.com/sleep-apnea-surgery/?lang=en, Испания https://avrmaxilofacial.com/en/contact/). По слухам, Dr. Koslovsky в NYC проводит выдвижение на дистракторах (https://www.mosaonline.com/procedures/jaw-surgery/), но на сайте нет на этом акцента.
8) Иногда выдвижение верхней челюсти делают с ротацией против часовой стрелки. Это даёт сильный косметический эффект, укорачивая среднюю часть лица. Не знаю делают ли с дистракторами. Скорее всего - нет. Это вот как раз то, что можно видеть в больших количествах на Ютюбе и в Инстаграмме.
Чтобы узнать, нужна ли Вам ротация, нужно видеть как стоит верхняя челюсть. Для этого нужен вот такой боковой рентген (ТРГ) без опоры под подбородком! Опора будет искажать всю картину.
9) Наиболее часто встречающееся нарушение прикуса, особенно у диспластиков, особенно при сколиозе, особенно при нарушениях сна. Маленькая и/или утянутая нижняя челюсть:
При этом может быть ещё и правильный прикус между моляраями.
Эта ситуация - проклятье. Я писал это уже выше - с точки зрения современных ортодонтических протоколов нужно УМЕНЬШИТЬ ВЕРХНЮЮ челюсть, а потом для увеличения дыхательных путей - "сохранить правильный прикус" и выдвигать обе. Максимально травматичный и минимально эффективный протокол. Это как раз то, что вы можете увидеть на Ютюбе и в Инстаграмме - красивый профиль, который делают без всякого или с минимальным учётом сужения верхних дыхательных путей.
Есть очень много случаев, когда люди пошли по этому официальному пути, даже с попытками учёта нарушений сна и сужения дыхательных, получили "красивую улыбку" и "правильный прикус", и нулевые подвижки в плане сна и самочувствия. Тогда они продают почку и едут на расширение на KLS.
Да, после выдвижения челюстей Kasey Li берётся расширять верхнюю, если выдвижение было простое, а остеотомия НЕ сегментарная.
Более того: этот протокол выдвижения узких челюстей - худшее, что может быть для ВНЧС (TMJ). Вы же сохранили "правильный прикус", вы помните, что он был с утянутой челюстью и, следовательно, деформированными суставами? Вы целенаправленно оставили это утянутое положение, деформирующее суставы. Вы получили длинную узкую утянутую челюсть. Через лет 20 вам будет нужна операция по замене суставов. Вы - прекрасная послушная дойная корова для хирургов.
И вот в этой ситуации найти ортодонта, способного дать направление на РАСШИРЕНИЕ (УВЕЛИЧЕНИЕ) ВЕРХНЕЙ челюсти - нереально.
10) Самое широко распространённое осложнение от любой из этих операций: повреждение нерва и, как следствие - потеря чувствительности либо даже потеря управления мышцами. А так как это лицо - то это может быть и видно глазом, и проявляться разным тонусом мышц с разных сторон, вплоть до слюнотечения.
UPD 05/11/2022: История: https://www.facebook.com/groups/1270654792948954/posts/5644416138906109/
I am a 44-year-old woman who has been suffering the manifold consequences of extraction retraction for the past 33 years.
I’d like to outline my tragically unique story in keywords thanking you in advance for any well-meant piece of advice.
- Extraction retraction at 11, two upper premolars were extracted (retraction over the course of two years)
- At primary school we had regular visits by orthodontists one of whom talked my parents into having me undergo orthodontic treatment, which as a matter of fact was the beginning of the end
- All four wisdom teeth were removed (between 16 and 20)
- Having a wisdom tooth pulled at 16, a dentist forced open my mouth causing an anterior disc displacement
- Permanent clicking and popping in left TMJ and chronic pain (several therapies a week for years and years on end)
- At 25 my left TMJ had to be removed, meaning the disc is gone and most of the condyle too
- I had developed massive bilateral masseter hypertrophy, so at 25 they removed most of my masseter muscle on both sides
- The reduction of the masseter resulted in massive scarring and limited range of motion, roughly 2cm -> or 0.78 inches
- This means I haven’t been able to properly eat or chew or yawn for the past 20 years and brushing my teeth or appointments at the dentist have become a permanent struggle
- The surgeon back then also shaved off my mandibular angles leaving me with a weird face shape lacking definition
- I had Le Fort 1 at 29 where both maxilla and mandible were moved forward
- As a result there is a constant pull on my lower lip i.e. I can’t close my lips anymore
- Extraction retraction stunted growth in my maxilla
- I used to have a heart-shaped face, but after ortho I was left with a flat and rectangular face and hollows under my eyes, the tip of my nose collapsed, so I went from straight nose to crooked nose
- I developed asthma, chronic sinusitis, back and neck pain, hoarseness with a permanent need to clear my throat, sleep apnea, tachycardia at night, heart arrhythmia, limited tongue space and forward head posture
- I used to have a bright smile, but after two years of ortho my upper teeth wouldn’t show anymore and the corners of my mouth tilted downwards
- Ever since then people have been asking me about my grumpy face, even strangers, which is why I’ve become very timid and insecure
I am currently undergoing DNA-treatment, but had to put it on hold due to pain in my TMJs. The pain is the result of my maxilla still being too far back which means whenever I chew I put a strain on my TMJs.
I am desperate to find a surgeon who would be willing to help. I need 3-dimensional growth in my maxilla and forward movement as well as implants to reconstruct my mandibles. DNA I feel helps to increase space between teeth but cannot make the maxilla grow. Unless I do find someone who can help, none of the symptoms mentioned above will ever disappear on their own.
Having seen before and after pictures of patients who had their spaces reopened and premolars replaced with implants, I noticed that in some cases their teeth would all weirdly stick out, making their smile almost look scary. Has anyone else noticed that?
Подавляющее большинство отзывов об этих операциях, особенно на русском языке, которые можно найти в свободном доступе, оставлено вскоре после операции и выглядят примерно так: "Всё прошло прекрасно, неделю спал под препаратами. Когда проснулся, узнал, что бонусом удалили 8-ки - я даже не заметил. Пол-лица не чувствую, но мне сказали, что это временно". А восстановится там чувствительность или нет - неизвестно. Не говоря про последствия удаления 8-к.
Мне встречались рассказы про суицид, когда молодые девушки пошли на ортогнатическую операцию ради красоты, а получили потерю чувствительности, которая не восстановилась через год, и непрекращающееся слюнотечение.
Список осложнений ортогнатических операций:
https://healthy-back.livejournal.com/456185.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/443145.html)
https://journal.tinkoff.ru/jaw-shape/ - На форуме под статьей посмотреть отзывы от Victoria Paradise 14.11.21 и Натальи 11.12.21
https://pikabu.ru/story/ortognaticheskaya_operatsiya_10501294
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5342970/?fbclid=IwAR2QpwpCaaTEjJY0NFtCKx9flAsnVLCdxbW7raBoLQChy_IXUn_IFFxZayk J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2017 Feb; 43(1): 3-15. Published online 2017 Feb 20. doi: 10.5125/jkaoms.2017.43.1.3 PMCID: PMC5342970 PMID: 28280704 Complications associated with orthognathic surgery Young-Kyun Kim, D.D.S., Ph.D., Editor-in-Chief of JKAOMS corresponding author
А если вы бездумно делаете "правильный прикус", вы получаете утянутую нижнюю челюсть. Утянутая нижняя челюсть с годами может привести к такому тяжёлому последствию, как резорбция (рассасывание) кости челюсти. Поиск на "condylar resorption", причём Гугл сам подсказывает искать на "condylar resorption after orthognathic surgery" https://www.google.com/search?client=firefox-b-1-e&q=condylar+resorption+after+orthognathic+surgery
См. Revision Jaw Surgery Support Group https://www.facebook.com/groups/358680088190989/?multi_permalinks=857417968317196¬if_id=1622839951778690¬if_t=group_activity&ref=notif
If you live in SoCal you should also see Dr Richard Ting in Orange County, but I don’t think he is currently seeing non-local patients. For MMA consider both Dr Vaughan and Dr Walline. Possibly also Dr. Coppelson (Dr Coppelson and Dr Vaughan also do MSE). There’s also Dr Gunson in Santa Barbara. Dr. Huong at Pair Ortho in Northridge also does MSE, he was apparently Won Moon’s best student.
Содержание: https://healthy-back.livejournal.com/436663.html#Cont (https://healthy-back.dreamwidth.org/424733.html#Cont)
Назад: https://healthy-back.livejournal.com/438678.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/426709.html)
Вперёд: https://healthy-back.livejournal.com/439142.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/427048.html)
Назад: https://healthy-back.livejournal.com/438678.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/426709.html)
Вперёд: https://healthy-back.livejournal.com/439142.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/427048.html)
Менее консервативные методы
Я должен покаяться: когда у писал пост Ситуация с хирургическим лечением UARS, храпа и апноэ в России + мышцы шеи https://healthy-back.livejournal.com/410603.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/401437.html) у меня была не совсем верная информация по поводу хирургических методов расширения нёба.
Я считал, что хирургическое расширение - это когда дистрактор устанавливается хирургически, вот такой:
Картинка: https://www.sleepapneasurgery.com/surgical-solutions-for-adults-ease/?fbclid=IwAR0XFL2Cvg0mcau1jv1-6KsShzY8MNyXcp2sq4ujmKembNIGoNF4oqOMYRE
Но я исправился, позже написав пост SARPE vs EASE https://healthy-back.livejournal.com/416542.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/407264.html) Оказалось, что дело не только в самом устройстве.
С возрастом, как я писал выше, швы черепа окостеневают, теряют подвижность. И прежде чем устаналивать любое традиционное консервативное устройство для расширения верхней челюсти, средний шов надрезают хирургически. Это всё и будет называться "быстрое расширение нёба с помощью операции" (surgically assisted rapid palatal expansion, SARPE). Сам разрез называется "Остеотомия".
Если этого не делать, то в неподходящем возрасте это устройство для консервативного расширения просто выламывает зубы.
1) Вот пример коррекции с помощью такой операции. После разреза (остеотомии) мужчине надели простой Hyrax, как делают детям. Это уже и есть SARPE.
Я не выкладываю картинки, потому что там нечего смотреть. Ну, Hyrax и Hyrax.
http://www.quintpub.com/userhome/aoos/aoos_16_3_tavares4.html?fbclid=IwAR0vheMLKCRix5a5l6LNVe0JxY_jRuFep58MqGhbaO5n0tTM0vXJGgn6EAo
Статья 2001 года (Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2001;16:200-;206). Сейчас так не делают.
2) Чтобы избежать этого выламывания зубов, стали использовать такой девайс. Он цепяется на зубы, но сам он при этом ещё и прикручивается к нёбу на шурупы (микроимпланты). Теоретически, это должно предотвратить выламывание зубов, что происходит при установке чисто зубных дистракторов взрослым.
Изобрели его не так давно, около 2010г, причём в разных местах пишут по-разному кто изобрёл
- Maxillary Skeletal Expansion (MSE) Dr. Won Moon and colleagues at University of California - Los Angeles (UCLA). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5398849/
- Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expansion (MARPE) was first introduced by Lee et al. [9] in 2010 https://www.scitcentral.com/documents/ad656751290538d879810048b9831a00.pdf
Картинки:
https://www.sbor-slon.ru/ortognaticheskaya-hirurgiya
https://www.embracedentalandortho.com/orthodontics/maxillary-skeletal-expanders/
Это устройство называют по-разному в разных местах. Это может быть связано с патентами. Обычно идёт связка Won Moon - MSE; MARPE, очевидно, Lee.
Главное достоинство этого устройства, как бы оно ни называлось - оно увеличивает возраст, в котором можно делать нехирургическое расширение нёба. Вообще, все шурупы (микроимпланты) должны вкручивать хирурги. Практически это часто делают сами ортодонты. Быстро и дёшево. "Эффективно". Вся хирургия - на Западе это дорого, в б. СССР это опасно попаданием к хирургу широкого профиля и повреждением нерва. У американцев у хирургов очень узкая специализация, они сидят на 1-3 операциях всю жизнь - это обеспечивает хороший механический навык.
Это устройство - сейчас наиболее широко используемое в мире из-за сочетания простоты и эффективности. И в этом заключается некая проблема: его пытаются использовать когда можно и когда нельзя. Его возможности тоже не безграничны:
- то, что видно сразу: разрыва шва не происходит. Это можно спрогнозировать по возрасту и полу. У мужчин после 25-30 лет. У женщин разрыв может происходить и после 40, но не всегда это хорошо, и я напишу ниже почему.
- сначала его пытаются поставить всем "насухую". Если разрыва шва не произошло, то хирург или ортодонт с сертификатом хирурга делает перфорацию и попытку повторяют, и тогда шов расходится. Дело в том, что по середине нёба идёт крупный нерв, выемку для него видно на картинках верхней челюсти выше, сразу за резцами. И все стараются его не повредить и не делать крупных разрезов и вообще не устраивать крупных операций, что неплохо. Но перфорация приводит снова к разрыву, причём, в случайном месте, см ниже.
- по сути своей, так как это устройство цепляется за зубы, оно оказывает на них давление и наклоняет. Да, наклоняет моляры, передвигает в каких-то неконтролируемых и нежелательных направлениях. Это его уже хорошо изученное свойство, можно почитать например здесь https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(16)30669-2/fulltext What are the limits of microimplant-assisted palatal expanders? Heinz Winsauer, Andre Walter, Maria Scherfler, Oliver Ploder DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.09.011.
- после определённого возраста, а это не так много, лет 20 (young adults), при его использовании вот этот шов посередине (нёбная щель) расходится буквой V (веером), расширяя нёбо главным образом спереди и увеличивая щель между зубов. Физически челюсть действительно становится больше, эстетически вы получаете "красивую улыбку" и возможность выровнять зубы. Дыхательные пути остаются либо нетронутыми, либо расширяются незначительно.
Самое главное - даже с таким веером может улучшиться самочувствие, и на всех форумах и в группах вы увидите восторженные отзывы. Но это - доли от потенциально возможного улучшения сна.
Глазом всего этого не видно, это видно на КТ. Ссылка на статью ниже.
- я уже писал ещё что получается при таком неконтролируемом разрыве: носовая перегородка уезжает с одной из половинок нёба, и её нужно потом корректировать.
UPD 12/09/2021 - попытка использования MSE без разрезов, а только с перфорацией ослабляет кость вокруг зуба. Затем при попытке даже более грамотной установки KLS с разрезами может происходить вот такое вот выламывание.
Картинка: https://www.facebook.com/groups/upperairwayresistancesyndrome/posts/868086493913152
Вот так: "насухую" либо только с перфорацией MSE устанавливают много где в мире. Начиная от Москвы, через Киев и Ташкент, чуть ли не до Бишкека. И в Индии, пишут мне в комментах. Но это не решает технических проблем с ним, описанных в этом посте.
Буквально на днях я узнал, что есть такой хирург Dr. Kevin Coppelson (maxillofacial surgeon), он работает с Dr Zaghi в ЛА. Он делает правильный грамотный разрез (остеотомию) по технике, описанной в статье по ссылке ниже, но девайс устанавливает не KLS, а вот такой MSE. Как бы операция, но лапороскопическая. Это устраняет все недостатки установки MSE после 20 лет "насухую" или с перфорацией.
Dr. Stephen Vaughan in LA делает ту же surgically-assisted MSE https://www.foothilloms.com, на 2021 она стоит у него $7600.
15/06/21 в группе в ФБ оставили коммент, что ещё Dr. Harry Schwartz в Санта Монике и Dr Sanovich в Техасе делают такую операцию, но мне ничего не известно по этому поводу.
Сам Dr Zaghi владеет The Breathe Institute of Los Angeles https://www.thebreatheinstitute.com/. Он может помочь с диагностикой, если вам нужно, он может порекомендовать коллег в других местах. Он консультирует по Зуму. Но сам он расширение челюстей НЕ делает, он оперирует только мягкие ткани: раковины/слизистую носа подрезать, перегородку исправить, уздечки подрезать. Не знаю делает или нет, но есть операция по коррекции клапана пищевода (он может плохо закрывать пищевод, и тогда воздух идёт не в лёгкие, а в желудок) - вот тоже это надо с Zaghi консультироваться куда обращаться.
- всё это хуже работает при высоком нёбе.
3) Скелетное расширение чисто на микроимплантах: вот они как раз пишут, что для этого девайса нужно использовать слово типа BAME (bone-anchored maxillary expanders), а слово MARPE (mini-implant “assisted” rapid maxillary expansion) некорректно и путает всех, несмотря на то, что технически оно грамотно.
Статья с картинкой: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(16)30669-2/fulltext
Картинка: https://www.dentistry.ucla.edu/learning/ucla-orthodontics
Я не знаю кто устанавливает такое устройство. Очевидно, функционально оно близко к MSE с теми же ограничениями по возрасту и недостатками, но не наклоняет зубы кнаружи за отсутствием физической возможности это сделать.
UPD 19/09/2023: Это устройство называется Facegenics Maxillary Expander (FME), производит фирма https://facegenics.com/
https://i.looksmax.org/attachments/2023/01/3241899_3117943_c0e69eff-b1dc-4473-ab80-764a5f2e1bc3.pdf
Д-р Dr. Ting использует это устройство https://www.tingortho.com/ Santa Margarita, CA 92688
4) На сегодняшний день это самое главное и эффективное средство лечения нарушений сна у взрослых. Дистрактор фирмы KLS https://www.klsmartin.com/en-na/ Это немецкая фирма, у них есть офис в Москве. Они где-то с год назад переделали сайт под телефоны, и там стало невозможно что-то толком найти. У меня в загашнике остался PDF http://biomaxmedical.com.br/catalogos-produtos/transversale_distraktoren.pdf.
Картинки:
https://www.sleepapneasurgery.com/surgical-solutions-for-adults-ease/?fbclid=IwAR0XFL2Cvg0mcau1jv1-6KsShzY8MNyXcp2sq4ujmKembNIGoNF4oqOMYRE
https://www.klsmartin.com/en-na/products/implants-cmf/distractors-and-fixators/
Я долгое время был уверен, что всё хирургическое расширение - это вот такой девайс. Он устанавливается чисто в кость под десну. Это в любом случае должен делать хирург. После лет 25-30 хирург также делает перфорацию для расхождения нёбного шва.
Но оказалось, это не оптимальный вариант.
КАК он устаналивается для достижения наилучшего результата: Я уже давал ссылку на эту статью
EASE (Endoscopically-assisted surgical expansion) https://weblync.blob.core.windows.net/orthoquo/2018%20Endoscopically-assisted%20surgical%20expansion%20(EASE)%20for%20the%20treatment%20of%20OSA.pdf
Я уже выкладывал её перевод https://healthy-back.livejournal.com/416542.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/407264.html)
Коротко:
1) При EASE хирург расщепляет швы, по которым верхняя челюсть прикрепляется ко всему черепу.
2) При EASE хирург надпиливает нёбный шов изнутри через нос с обеих сторон носовой перегородки (это то, для чего нужен эндоскоп и почему операция так называется). Процесс нужен для того, чтобы расширялись дыхательные пути, а не разъезжались зубы спереди + перегородка не уехала с одной из половинок нёба, что происходит при разрыве.
При хорошо сделанной операции зубы могут не разойтись вообще, а дыхательные - расшириться.
В статье по ссылке все КТ с неудачным расширением (веером с широкой стороной кпереди) сделаны устройством MSE. Этого не написано в статье, чтобы не устраивать конфликт с коллегами. В реале у Dr. Kasey Li очень много таких снимков, и он их может показать на консультации, и словами он говорит что это и откуда.
Установка KLS дистрактора, сделанная кривыми ручками, может привести к тому, что он встанет не ровно, а слегка по диагонали. В этом случае расхождение челюсти будет асимметричным, и это будет трудно исправить. MSE всегда проще, а описанные разрезы должны устранять недостатки его установки только с перфорацией.
Ещё почитать про эту операцию простыми словами можно на сайте самого Dr. Li: https://www.sleepapneasurgery.com/surgical-solutions-for-adults-ease/
Dr. Kasey Li - единственный известный мне в мире хирург, который делает установку дистрактора KLS с таким эндоскопическим разрезом и расщеплением швов между челюстью и черепом. Выше перечислены хирурги, судя по отзывам в ФБ, устанавливающие MSE по такой технологии. Я лично ни с кем из них не разговаривал. Если вы соберётесь к ним ехать, то уточняйте заранее, как и что они надрезают, надпиливают, устанавливают. Это всё можно спросить на консультации, она платная. Ещё раз: Dr. Coppelson точно консультирует по Зуму, остальные - не знаю. Консультацию брать придётся в любом случае: чтобы Вам сказали словами подходит ли Вам эта операция, назначили дату и сказали как платить. Просто так приехать и сказать "сделайте мне завтра это и это" Вы не можете.
Dr. Li берёт совершенно баснословные, конские, ломовые деньги и не работает со страховками, только за наличные, оплата вперёд.
На начало 2020г эта операция у него стоила ~$23 тыс, на начало 2021г ~$27 тыс + аренда операционной + анестезиолог, что должно выйти примерно в ~$50 тыс. Заранее стоимости не дают, но дают подписать бумагу, что вы всё обязуетесь оплатить.
Kasey Li может расщедриться и сделать операцию у себя в офисе в кресле - тогда не надо платить за операционную. Про анестезиолога не знаю. Из чего исходит, делая в кресле или в операционной - тоже не знаю. Цену можно узнать, написав его секретарше или в группе UARS в ФБ.
Как можно заметить, операция не суперсложная. Это не нейрохирургия и не операция на открытом сердце. Она стоит такие бешеные деньги по нескольким причинам:
- на данный момент у него фактически нет конкурентов. Зато есть Гугл, Эппл и Нетфликс через дорогу с платёжеспособным населением.
- во всём мире хирурги следуют протоколу: ортодонт делает расчёты для "красивой улыбки" и "правильного прикуса", даёт эти расчёты хирургу, и он делает что скажет ортодонт. Если ортодонт не понимает концепции расширения дыхательных путей для улучшения сна, то у вас нет шансов получить лечение. Хирурги не хотят ничего делать, чтобы не "нести ответственность" (как будто с кого-то что-то можно взять за неоказание помощи).
- а к Kasey Li можно прийти без расчётов ортодонта, без направления, просто с улицы, по "самонаправлению". Он смотрит ширину нёба, он спрашивает про симптомы, он спрашивает про Полисомнографию, но не требует её при наличии очевидных деформаций. Он может посоветовать операции на мягких тканях (подрезание слизистой носа, ещё есть ряд возможных операций).
- он переделывает работу за другими. За теми, кто вот так наделал "красивые улыбки" и "правильные прикусы". Посмотрите фотографию выше - с точки зрения обычного ортодонта у человека всё в порядке, только психологические проблемы и "ипохондрия".
Некая гарантия качества в хирургии - это именно частота выполнения одной и той же операции. У американцев часто человек всю жизнь сидит на 2-3 операциях, очень узкая специализация. Это даёт навык.
UPD 16/08/2023: EASE теперь делают и в Германии
https://www.medizinundaesthetik.de/en/procedures/ease.php (https://healthy-back.livejournal.com/470095.html)
Деталей по поводу направления (нужно ли, если да - то кто даёт, на каких условиях) - не знаю
Я не знаю как берут пациентов хирурги, устанавливающие MSE с правильным разрезом (Dr. Kevin Coppelson, Dr. Stephen Vaughan, Dr. Harry Schwartz) - с ортодонтическими расчётами и направлениями или без. Нужно ли исследование сна? В любом случае к ним нельзя записатья на операцию просто так, нужно сначала назначать консультацию, на которой можно задать все вопросы. Dr. Coppelson точно консультирует по Зуму. Все эти люди - американцы, все живут в районе Лос Анжелеса.
5) И ещё один метод расширения верхней челюсти. Операция DOME. DOME - distraction osteogenesis for maxillary-expansion. Описание техники: https://med.stanford.edu/ohns/OHNS-healthcare/sleepsurgery/treatments/DOME.html
Она требует разреза по Le Fort (см. ниже), и потому более травматична, чем EASE. Доступ к среднему шву (тоже с обеих сторон носовой перегородки) и разрез по нему осуществляются через рот, что тоже более травматично, чем доступ через нос. Это уже большая серьёзная операция со всеми возможными осложнениями, описанными ниже для выдвижения челюстей.
Dr Li считает, что даже эта тяжёлая операция НЕ раскрывает дыхательные пути. См. стр. 28 https://onedrive.live.com/?authkey=%21AKy7yVxiftqh7ZQ&cid=12C4A7F4CCD996D0&id=12C4A7F4CCD996D0%214384&parId=12C4A7F4CCD996D0%21607&action=locate&fbclid=IwAR3TNkafnLivFHDXtjTjzWQF3NzS0CIsMVrkGUYn4fVHmwGvUG75eUxjmhg
Стр. 98 EASE achieved a 12-fold reduction in nasal airway resistance compared to 3-fold reduction by DOME; a 12-fold reduction of retropalatal airway resistance as compared to 3-fold reduction by DOME; a 10-fold reduction of oropharyngeal airway resistance as compared to a 3-fold reduction by DOME, and an 8-fold reduction of hypopharygeal airway resistance as compared to a 3-fold reduction by DOME.
Место, где это делают: https://www.panorthodontics.com/distraction-osteogenesis-for-maxillary-expansion-dome/ Это где-то в США на Мидвесте.
Разница с классическим SARPE - разрезы делают как при обычной SARPE операции (см. выше), но девайс надевают не Hyrex, а как для MARPE - на зубы и прикручивают к нёбу. См. https://onedrive.live.com/?authkey=%21AKy7yVxiftqh7ZQ&cid=12C4A7F4CCD996D0&id=12C4A7F4CCD996D0%214384&parId=12C4A7F4CCD996D0%21607&action=locate&fbclid=IwAR3TNkafnLivFHDXtjTjzWQF3NzS0CIsMVrkGUYn4fVHmwGvUG75eUxjmhg, стр. 39.
При расширении верхней челюсти, естественно, нарушается прикус
Верхняя челюсть становится шире, чем нижняя, они перестают совпадать, если (и скорее всего) совпадали до этого. Тогда уже имеет смысл пойти к ортодонту. Коррекцию производят в помощью наклона моляров:
вот вы получили расширение 8мм. На 2мм с каждой стороны верхние моляры наклоняют внутрь, нижние - кнаружи. Вуаля!
Расширение нижней челюсти
Нижняя челюсть по-английски Mandible, по-латыни Mandibula. https://en.wikipedia.org/wiki/Mandible
В отличие от верхней челюсти, вся нижняя - одна сплошная кость. Там нет швов, которые можно было бы раздвигать.
Поэтому никакое консервативное увеличение размера нижней челюсти невозможно в принципе. Вам могут попытаться продать опять сдвигание зубов к краю челюсти или постановку их веером как "увеличение" и "рост", но это развод.
Увеличение размера нижней челюсти возможно только через Дистракционный остеогенез (Distraction Osteogenesis) - раздвижение на дистракторах c предварительным распилом кости.
Нижняя челюсть, вид сверху. Из-за разницы в форме верхней и нижней челюстей их пропорциональное расширение не так просто: чтобы между молярами нижней челюсти получить те же 8 мм, спереди нужно её раздвинуть миллиметров на 12-16.
Картинка: https://www.alamy.com/stock-photo-human-jaw-bone-real-mandible-superior-view-isolated-against-black-49438177.html
Эту щель потом не так просто закрыть, у вас никаких зубов не хватит - для этого нужно тянуть вперёд коренные зубы (моляры). Исторически чтобы передвинуть моляры и премоляры по челюсти вперёд или назад их тянут резинками, которые крепят наискосок на противоположную челюсть. Но, как нетрудно догадаться, они будут смещать эти зубы-опоры и противоположную челюсть в противоположном направлении.
Картинка: http://www.beehappyortho.com.au/what-is-orthodontics/types-of-orthodontic-treatment/elastics/
Без таких последствий вытянуть моляры нижней челюсти вперёд можно только на микроимплантах. Это тоже относительно новая технология. Нет, Инвизилайн не работает.
Именно поэтому Kasey Li не делает расширение нижней челюсти, а рекомендует добиваться совпадения челюстей для достижения "правильного прикуса" с помощью наклона моляров или комбинации расширения и наклона - на усмотрение ортодонта. Зависит от наличия скученности и нехватки места.
На английском всё это ищется на "Symphyseal distraction", Mandibular Symphyseal Distraction Osteogenesis (MSDO).
Проблемы с расширением нижней челюсти
- Одну я описал выше - тяжело передвигать крупные зубы с мощными корнями. Они сами действуют как якорь. Поэтому обычно стараются их не трогать, а все дыры закрывать имеющимися спереди зубами.
- Как обычно с ортодонтией - рецессия кости. Она может появиться, может нет.
- Ортодонты рассказывают о возможных проблемах с ВНЧС (TMJ) после расширения любой челюсти. Хотя лично я видел и слышал только о возникновении проблем с ВНЧС (TMJ) после обычных протокольных манипуляций с зубами. Я напишу про это ниже.
Выдвижение челюстей
Ортогнатическая операция, для верхней челюсти - разрез по Ле Фор, LeFort, Maxillomandibular advancement (MMA), also known as double-jaw surgery (DJS) or bimaxillary advancement surgery. Она бывает нескольких разновидностей, погуглите. Очень много разновидностей с сегментарной остеотомией (segmental Le Fort I osteotomy https://www.google.com/search?q=segmental+Le+Fort+I+osteotomy&client=firefox-b-1-e&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwiZ3ofj6Z_yAhWQXM0KHYjeDLgQ_AUoAXoECAEQAw&biw=1580&bih=801).
1) Я писал про это выше: любое увеличение ВЕРХНЕЙ челюсти (и за счёт расширения нёба, и за счёт наклона зубов веером) способствует самостоятельному выдвижению НИЖНЕЙ челюсти, без всяких других мероприятий.
См https://www.youtube.com/watch?v=xpfTR_OatL8
2) Такое самостоятельное выдвижение НИЖНЕЙ челюсти способствует решению проблем с ВНЧС (TMJ). Одной из опций "лечения" ВНЧС (TMJ) является выдвижение нижней челюсти капами, но ничего это, естетственно, не работает, т.к. не даёт структурных измененией и, соответственно, постоянного эффекта.
3) Грамотное расширение верхней челюсти способствует улучшению показателей сна и общего самочувствия.
Таким образом, РАСШИРЕНИЕ верхней челюсти даже с хирургической помощью - для некоторых способ избежать ВЫДВИЖЕНИЯ обеих челюстей хирургически, что является намного более инвазивыми и травматичными операциями.
4) Обе челюсти можно выдвигать на дистракторах или на шурупах. На сайте KLSMartin полно картинок. Шурупы/скобки после установки оставляют навсегда, а дистракторы удаляют после формирования новой кости - это означает две операции. Дистракторы сложнее устанавливать. По этим двум причинам хирурги не любят делать выдвижение на них.
Иногда эти оставленные шурупы и скобки вызывают воспаление, аллергии или рассос кости, и тогда их приходится удалять. См. Revision Jaw Surgery Support Group https://www.facebook.com/groups/358680088190989/?multi_permalinks=857417968317196¬if_id=1622839951778690¬if_t=group_activity&ref=notif
Главная принципиальная разница между выдвижением на шурупах и на дистракторах заключается в потенциале увеличения. Выдвижение на шурупах даёт 1-1,5 см. Считается, что для коррекции нарушений сна этого достаточно. Больше нужно вот при таких деформациях:
Мезиальный прикус, III класс. Кстати, распространённое "лечение" такого прикуса - уменьшение нижней челюсти. Но это "лечение" ятрогенно, и потому устарело. Правильное лечение - именно увеличение верхней челюсти на дистракторах, они дают практически неограниченную возможность увеличения.
UPD 04/10/2023: https://www.youtube.com/watch?v=tM8fZChE7ms Angle Killing by William Hang
5) Кроме того, я уже писал - русские хирурги очень легко удаляют 8-ки "для облегчения доступа", что сводит на нет результаты всего этого мероприятия в долгой перспективе.
6) Выдвижение нижней челюсти и верхней обычно делают одновременно - все эти хождения по врачам, госпитализация, общий наркоз, долгий и тяжёлый реабилитационный период - одновременно 2 операции - возможность как бы всё это совместить.
Теоретически, есть возможность делать эти операции по очереди - так меньше травма для организма. Кроме того, при выдвижении только верхней челюсти есть вероятность, что нижняя сама выйдет вперёд, если она всё ещё утянута или стоит неоптимально, и тогда хирургическое выдвижение нижней челюсти не понадобится.
7) Дистракторов и техник для хирургического увеличения челюстей много. Всё самое новое появлется у https://www.klsmartin.com/en-na/products/implants-cmf/distractors-and-fixators/ Проблема - найти хирургов, которые в этом разбиратся, устанавливают, и имеют прямо навык это делать.
Для нижней челюсти самое новое - это IMDO, or inter-molar mandibular distraction osteogenesis. Разрез кости (остеотомия) делается НЕ за последними зубами, а между 1 и 2 молярами (проще доступ) и НЕ под углом. Это сохраняет 8-ки, это даёт больший потенциал для увеличения челюсти.
Картинка: https://www.youtube.com/watch?v=0K-yVz16EMA
Сайт https://www.profilosurgical.com.au/ , Youtube канал https://www.youtube.com/channel/UCpjEitx8An2cm7cv5r3K22Q Зовут мужика Paul Coceancig. Он в Австралии.
Видео: https://www.youtube.com/watch?v=0K-yVz16EMA Поиск по каналу на "IMDO protocol explained for the short jaw and overbite".
Старый пост:
Ещё про дистракторы для увеличения челюстей https://healthy-back.livejournal.com/414692.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/405390.html)
Есть что-то и в других местах (Мексика https://www.profiloamerica.com/sleep-apnea-surgery/?lang=en, Испания https://avrmaxilofacial.com/en/contact/). По слухам, Dr. Koslovsky в NYC проводит выдвижение на дистракторах (https://www.mosaonline.com/procedures/jaw-surgery/), но на сайте нет на этом акцента.
8) Иногда выдвижение верхней челюсти делают с ротацией против часовой стрелки. Это даёт сильный косметический эффект, укорачивая среднюю часть лица. Не знаю делают ли с дистракторами. Скорее всего - нет. Это вот как раз то, что можно видеть в больших количествах на Ютюбе и в Инстаграмме.
Чтобы узнать, нужна ли Вам ротация, нужно видеть как стоит верхняя челюсть. Для этого нужен вот такой боковой рентген (ТРГ) без опоры под подбородком! Опора будет искажать всю картину.
9) Наиболее часто встречающееся нарушение прикуса, особенно у диспластиков, особенно при сколиозе, особенно при нарушениях сна. Маленькая и/или утянутая нижняя челюсть:
При этом может быть ещё и правильный прикус между моляраями.
Эта ситуация - проклятье. Я писал это уже выше - с точки зрения современных ортодонтических протоколов нужно УМЕНЬШИТЬ ВЕРХНЮЮ челюсть, а потом для увеличения дыхательных путей - "сохранить правильный прикус" и выдвигать обе. Максимально травматичный и минимально эффективный протокол. Это как раз то, что вы можете увидеть на Ютюбе и в Инстаграмме - красивый профиль, который делают без всякого или с минимальным учётом сужения верхних дыхательных путей.
Есть очень много случаев, когда люди пошли по этому официальному пути, даже с попытками учёта нарушений сна и сужения дыхательных, получили "красивую улыбку" и "правильный прикус", и нулевые подвижки в плане сна и самочувствия. Тогда они продают почку и едут на расширение на KLS.
Да, после выдвижения челюстей Kasey Li берётся расширять верхнюю, если выдвижение было простое, а остеотомия НЕ сегментарная.
Более того: этот протокол выдвижения узких челюстей - худшее, что может быть для ВНЧС (TMJ). Вы же сохранили "правильный прикус", вы помните, что он был с утянутой челюстью и, следовательно, деформированными суставами? Вы целенаправленно оставили это утянутое положение, деформирующее суставы. Вы получили длинную узкую утянутую челюсть. Через лет 20 вам будет нужна операция по замене суставов. Вы - прекрасная послушная дойная корова для хирургов.
И вот в этой ситуации найти ортодонта, способного дать направление на РАСШИРЕНИЕ (УВЕЛИЧЕНИЕ) ВЕРХНЕЙ челюсти - нереально.
10) Самое широко распространённое осложнение от любой из этих операций: повреждение нерва и, как следствие - потеря чувствительности либо даже потеря управления мышцами. А так как это лицо - то это может быть и видно глазом, и проявляться разным тонусом мышц с разных сторон, вплоть до слюнотечения.
UPD 05/11/2022: История: https://www.facebook.com/groups/1270654792948954/posts/5644416138906109/
I am a 44-year-old woman who has been suffering the manifold consequences of extraction retraction for the past 33 years.
I’d like to outline my tragically unique story in keywords thanking you in advance for any well-meant piece of advice.
- Extraction retraction at 11, two upper premolars were extracted (retraction over the course of two years)
- At primary school we had regular visits by orthodontists one of whom talked my parents into having me undergo orthodontic treatment, which as a matter of fact was the beginning of the end
- All four wisdom teeth were removed (between 16 and 20)
- Having a wisdom tooth pulled at 16, a dentist forced open my mouth causing an anterior disc displacement
- Permanent clicking and popping in left TMJ and chronic pain (several therapies a week for years and years on end)
- At 25 my left TMJ had to be removed, meaning the disc is gone and most of the condyle too
- I had developed massive bilateral masseter hypertrophy, so at 25 they removed most of my masseter muscle on both sides
- The reduction of the masseter resulted in massive scarring and limited range of motion, roughly 2cm -> or 0.78 inches
- This means I haven’t been able to properly eat or chew or yawn for the past 20 years and brushing my teeth or appointments at the dentist have become a permanent struggle
- The surgeon back then also shaved off my mandibular angles leaving me with a weird face shape lacking definition
- I had Le Fort 1 at 29 where both maxilla and mandible were moved forward
- As a result there is a constant pull on my lower lip i.e. I can’t close my lips anymore
- Extraction retraction stunted growth in my maxilla
- I used to have a heart-shaped face, but after ortho I was left with a flat and rectangular face and hollows under my eyes, the tip of my nose collapsed, so I went from straight nose to crooked nose
- I developed asthma, chronic sinusitis, back and neck pain, hoarseness with a permanent need to clear my throat, sleep apnea, tachycardia at night, heart arrhythmia, limited tongue space and forward head posture
- I used to have a bright smile, but after two years of ortho my upper teeth wouldn’t show anymore and the corners of my mouth tilted downwards
- Ever since then people have been asking me about my grumpy face, even strangers, which is why I’ve become very timid and insecure
I am currently undergoing DNA-treatment, but had to put it on hold due to pain in my TMJs. The pain is the result of my maxilla still being too far back which means whenever I chew I put a strain on my TMJs.
I am desperate to find a surgeon who would be willing to help. I need 3-dimensional growth in my maxilla and forward movement as well as implants to reconstruct my mandibles. DNA I feel helps to increase space between teeth but cannot make the maxilla grow. Unless I do find someone who can help, none of the symptoms mentioned above will ever disappear on their own.
Having seen before and after pictures of patients who had their spaces reopened and premolars replaced with implants, I noticed that in some cases their teeth would all weirdly stick out, making their smile almost look scary. Has anyone else noticed that?
Подавляющее большинство отзывов об этих операциях, особенно на русском языке, которые можно найти в свободном доступе, оставлено вскоре после операции и выглядят примерно так: "Всё прошло прекрасно, неделю спал под препаратами. Когда проснулся, узнал, что бонусом удалили 8-ки - я даже не заметил. Пол-лица не чувствую, но мне сказали, что это временно". А восстановится там чувствительность или нет - неизвестно. Не говоря про последствия удаления 8-к.
Мне встречались рассказы про суицид, когда молодые девушки пошли на ортогнатическую операцию ради красоты, а получили потерю чувствительности, которая не восстановилась через год, и непрекращающееся слюнотечение.
Список осложнений ортогнатических операций:
https://healthy-back.livejournal.com/456185.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/443145.html)
https://journal.tinkoff.ru/jaw-shape/ - На форуме под статьей посмотреть отзывы от Victoria Paradise 14.11.21 и Натальи 11.12.21
https://pikabu.ru/story/ortognaticheskaya_operatsiya_10501294
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5342970/?fbclid=IwAR2QpwpCaaTEjJY0NFtCKx9flAsnVLCdxbW7raBoLQChy_IXUn_IFFxZayk J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2017 Feb; 43(1): 3-15. Published online 2017 Feb 20. doi: 10.5125/jkaoms.2017.43.1.3 PMCID: PMC5342970 PMID: 28280704 Complications associated with orthognathic surgery Young-Kyun Kim, D.D.S., Ph.D., Editor-in-Chief of JKAOMS corresponding author
А если вы бездумно делаете "правильный прикус", вы получаете утянутую нижнюю челюсть. Утянутая нижняя челюсть с годами может привести к такому тяжёлому последствию, как резорбция (рассасывание) кости челюсти. Поиск на "condylar resorption", причём Гугл сам подсказывает искать на "condylar resorption after orthognathic surgery" https://www.google.com/search?client=firefox-b-1-e&q=condylar+resorption+after+orthognathic+surgery
См. Revision Jaw Surgery Support Group https://www.facebook.com/groups/358680088190989/?multi_permalinks=857417968317196¬if_id=1622839951778690¬if_t=group_activity&ref=notif
If you live in SoCal you should also see Dr Richard Ting in Orange County, but I don’t think he is currently seeing non-local patients. For MMA consider both Dr Vaughan and Dr Walline. Possibly also Dr. Coppelson (Dr Coppelson and Dr Vaughan also do MSE). There’s also Dr Gunson in Santa Barbara. Dr. Huong at Pair Ortho in Northridge also does MSE, he was apparently Won Moon’s best student.
Содержание: https://healthy-back.livejournal.com/436663.html#Cont (https://healthy-back.dreamwidth.org/424733.html#Cont)
Назад: https://healthy-back.livejournal.com/438678.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/426709.html)
Вперёд: https://healthy-back.livejournal.com/439142.html (https://healthy-back.dreamwidth.org/427048.html)